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113年度保險上易字第4號

上  訴  人  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁

訴訟代理人  林韋甫律師

            葉張基律師

被上訴人    陳楚日

訴訟代理人  林清堯律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年4月24日臺灣高雄地方法院111年度保險字第11號第一審判決，提起上訴，本院於113年9月18日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

一、被上訴人主張：伊於民國96年8月31日以自己為要保人，向上訴人投保「遠雄人壽新終身壽險」（保單號碼000000000-0），並附加「遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約」（下稱系爭附約）。嗣伊因「雙相情緒障礙症」於109年2月21日至110年5月18日、110年8月25日至111年7月1日至財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）日間病房接受精神復健及住院，並向上訴人申請保險給付，但上訴人僅支付109年2月21日至5月20日其中實際住院58日之醫療保險金203,107元（含利息1,107元）、110年8月25日至11月3日其中實際住院50日之醫療保險金17萬元（另加利息1,118元），其餘日數則以無住院必要為由拒絕理賠。惟被上訴人上開期間之日間住院，均經高醫醫師認有住院必要，復經原審囑請高雄榮民總醫院（下稱高榮）鑑定結果（下稱系爭鑑定書）亦認有住院診療之必要。扣除已給付部分，上訴人尚應依系爭附約給付住院醫療保險金及出院療養保險金1,321,500元，爰依兩造間之保險契約法律關係，提起訴訟等情。並於原審聲明求為命上訴人應給付1,321,500元，及其中842,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息；暨願供擔保請准宣告假執行之判決。

二、上訴人則以：上訴人顧問醫師認定被上訴人上開期間無日間住院之必要，且被上訴人向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經評議中心諮詢專業醫療顧問認定結果，亦與上訴人顧問醫師之意見相同，駁回被上訴人之申請，可見被上訴人上開住院非屬系爭附約第2條第6項「必須住醫院診療」之住院。且依系爭鑑定書所載，被上訴人於96年8月31日系爭附約簽訂前即已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，非屬系爭附約第2條第2項之「被保險人自本附約生效日起所發生之疾病」等語，資為抗辯。

三、原審為上訴人全部勝訴之判決，上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則答辯聲明：駁回上訴。

四、兩造間之不爭執事項：

　㈠被上訴人於96年8月31日以自己為要保人暨被保險人，向上 訴人投保「遠雄人壽新終身壽險」（保單號碼000000000-0 ），並附加系爭附約（審保險卷頁19至23）。

　㈡被上訴人因「雙相情緒障礙症」於109年2月21日至110年5月18日、110年8月25日至111年7月1日至高醫附醫日間病房接受精神復健及住院，並向上訴人申請保險給付。但上訴人僅支付109年2月21日至5月20日其中實際住院58日之醫療保險金203,107元（含利息1,107元）、110年8月25日至11月3日其中實際住院50日之醫療保險金17萬元（另加利息1,118元 ），其餘日數則以非必要性住院為由拒絕理賠。

　㈢被上訴人於110年7月12日就「109年5月21日至110年5月18日 」期間之住院未獲上訴人理賠，向評議中心申請評議，經評議中心認定「……依現有卷證資料及本中心諮詢專業醫療顧問意見可知，申請人所接受之系爭治療，於109年2月21日至109年5月20日期間58天之日間病房部分，應有復健治療之必要，惟因申請人並無持續或殘存症狀與認知功能退化情形，其餘109年5月21日至110年5月18日期間之251日部分，則難認具有住院之必要性。據此，堪認相對人就系爭治療業賠付109年2月21日至5月20日（計58天）之相關保險金部分，應屬合理。從而，申請人請求相對人應再給付保險金1,161,500元，難謂有據」等語（審保險卷頁93至98）。

　㈣被上訴人曾於92年8月28日至95年2月8日至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情。

　㈤兩造均同意被上訴人自109年5月21日起至110年5月18日止、自110年8月25日起至111年7月1日止之日間住院，如屬系爭附約第2條第2、6項所稱「疾病」並「必須住醫院診療」，扣除上訴人已給付部分後，上訴人尚應依系爭附約給付被上訴人住院醫療保險金及出院療養保險金之本息為：1,321,500元，及其中842,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。但如「非」屬「疾病」或「必須住醫院診療」，上訴人無庸再給付被上訴人任何保險金。　

五、爭點：

  ㈠被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時，是否符合保險法第127條所定「被保險人已在疾病」（已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病之身心疾病）之情形？

  ㈡被上訴人分別於109年5月21日起至110年5月18日止、110年8月25日起至111年7月1日止之「日間住院」，是否屬於系爭附約第2條第6項約定「必須住醫院診療」？

六、本院判斷：

　㈠被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時，是否符合保險法第127條所定「被保險人已在疾病」（已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病之身心疾病）之情形？

　　⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。足徵系爭附約第2條第2項約定「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」（審保險卷頁19），亦應為相同之解釋。

　　⒉上訴人辯稱：上訴人於96年8月31日投保前已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，「非屬」系爭附約第2條第2項所定之自系爭附約生效日起所發生之疾病云云，為被上訴人所否認。經查：

　　　⑴據衛生福利部中央健康保險署112年11月21日函送被上訴人於89年8月1日至99年8月31日之就醫紀錄資料（保險卷二頁413至435），經原審依上訴人聲請函調被上訴人在國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）所有病歷資料以觀，被上訴人於98年1月8日前係在成大醫院神經科、神經內科、內分泌及新陳代謝科、內科、泌尿科門診檢驗、治療，有成大醫院112年8月10日書函暨附件病歷、112年11月21日書函暨附件病歷等為證（保險卷二頁195至232、237至331、437至443），僅於110年7月30日因照顧住院之父親，藥帶不夠，想開2天藥，才在精神科初診，有門診紀錄、精神部初診病歷及110年6月8日、7月15日住院陪病者SARS-CoV-2 PCR檢驗單在卷可稽（保險卷二頁233至235、333），是依前開被上訴人就醫歷程，尚無從認定其於96年8月31日投保系爭附約前已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病至明。

　　　⑵被上訴人於87年8月24日入伍，旋於同年11月10日因病停役，其罹患免疫之病症，核與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無關，有高雄市兵役處112年12月7日函暨附件、嘉義後備指揮部112年12月15日函暨附件等在卷可稽（保險卷二頁463至471、483至487 ）；參以，被上訴人在高榮接受精神狀況鑑定時自述：當兩月兵就被送到三軍總醫院住院判定免疫等情（保險卷二頁114之系爭鑑定書），被上訴人於同年0月間曾在國防醫學院三軍總醫院入院就醫，之後均無再次就醫紀錄（保險卷二頁175），應屬同一病症。再觀諸被上訴人在惠德醫院之門診病歷資料，被上訴人於93年10月5日門診主訴胸部不適數月，胃酸逆流（acid regurgit-ation）、打嗝（hiccup）、咳嗽（cough）、失眠（  insomnia）等，經施以理學檢查、胸腔檢查、心電圖、放射線檢查、上腹壓痛（epigastric tenderness），投藥治療（Acemetacin、Chlorzoxazone之鎮痛消炎錠劑、Simagal之緩解胃不適錠劑）等情，有惠德醫院112年11月21日函暨附件病歷資料附卷足憑（保險卷二頁447至455），亦與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無涉。

　　　⑶被上訴人曾於92年8月28日至95年2月8日至高雄長庚新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情，為兩造所不爭執，已如前述。經函詢高雄長庚覆稱：並未醫囑使用鎮靜藥物，且就臨床而言，被上訴人「罹患前開疾病不致於引起雙相情緒障礙症」等情，有其113年1月25日函附卷足憑（保險卷二頁489）。此外，被上訴人於96年8月31日前在高雄長庚並無身心科或精神科之就診紀錄，有高雄長庚112年9月1日函送就醫病歷光碟為證（ 保險卷二頁339至341、證物存置袋）。

　　　⑷被上訴人雖曾赴國軍高雄總醫院精神科門診，惟僅100年8月25日乙次，有該院112年8月8日函送病歷紀錄單在卷可稽（保險卷二頁181至183），乃被上訴人於96年8月31日投保系爭附約後之事。

　　　⑸此外，據衛生福利部中央健康保險署112年11月21日函送被上訴人於89年8月1日至99年8月31日之就醫紀錄資料（保險卷二頁413至435），經原審依上訴人聲請函調被上訴人在高雄市立民生醫院、阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院、瑞祥醫院之病歷資料，均函覆稱：被上訴人之病歷資料逾醫療法第70條規定7年之保存期間，已銷毀等情（保險卷二頁405、407、411）；宏亞醫院則於99年間停業，病歷資料沒有留存等情，有電話紀錄為證（保險卷二頁491、493）。足徵無從推論被上訴人於96年8月31日前曾至身心科或精神科就診，洵難遽認被上訴人於96年8月31日投保系爭附約前有何已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病之情事。

　　⒊上訴人雖抗辯：依系爭鑑定報告所載，被上訴人自述10歲左右，曾至成大、長庚身心科就診，原因不詳，未持續就醫；20歲左右因兵役就醫三總、802醫院，直到婚後結束碼頭工作，因情緒起伏、失眠，甚至疑似妄想幻聽症狀、暴力攻擊行為，另依嘉義後備指揮部回函，被上訴人於87年間停役，可知被上訴人投保前9年受到精神疾病之困擾已久，其於投保前已知悉自身罹患精神疾病云云，為被上訴人所否認。且被上訴人於98年1月8日前係在成大醫院神經科、神經內科、內分泌及新陳代謝科、內科、泌尿科門診檢驗、治療，僅於110年7月30日因照顧住院之父親，藥帶不夠，想開2天藥，才在精神科初診等情，已如前述，其於接受鑑定時所陳，核與事實不符。另被上訴人曾於92年8月28日至95年2月8日至高雄長庚新陳代謝科、泌尿科就診，均診斷出「內分泌疾患及腦下垂體及其下視丘控制疾患」，固定就診並開立連續處方箋「持效睪丸素注射液及鎮靜安眠藥物」等情，據高雄長庚稱：並未醫囑使用鎮靜藥物，且就臨床而言，被上訴人「罹患前開疾病不致於引起雙相情緒障礙症」；又被上訴人於96年8月31日前並未在高雄長庚身心科或精神科就診等各情，詳如前述，益徵其於接受鑑定時所陳，顯與事實相違。又被上訴人罹患免疫病症，亦與「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病無關，悉如前述。是故上訴人此部分抗辯，臆測被上訴人於96年8月31日投保系爭附約時即已罹患「雙相情緒障礙症」或其他會導致該疾病的身心疾病，「非屬 」系爭附約第2條第2項所定之自系爭附約生效日起所發生之疾病云云，為不可信，殊無憑採。

  ㈡被上訴人分別於109年5月21日起至110年5月18日止、110年8月25日起至111年7月1日止之「日間住院」，是否屬於系爭附約第2條第6項約定「必須住醫院診療」？

　　⒈關於此爭點，兩造雖仍互有攻防，然經核各該攻防與其等各於原審所為大致相同，而原判決已詳為論述：原審囑託高榮鑑定，經醫師在診間與被上訴人及其配偶會談，瞭解被上訴人個人生活史與過去病史，檢視被上訴人在高醫病歷資料，檢查精神狀態，進行心理衡鑑，認為在「精神醫療必要性」方面，若降低環境刺激並給予專業結構式引導時可有效提升其穩定性，評估依其病況應有持續精神復健之必要性；在「社會安全必要性」方面，被上訴人腦功能受限，思考相當固著封閉，自我調節、學習能力受限，社會化能力差，且因低自尊而多疑防衛，常過度病態連結反芻主觀受傷害經驗，多不顧後果之衝動暴怒或輕率行為，且其配偶長期相處壓力大，較無法扮演有效監督者，需於其熟悉且願意接受之醫療環境專業介入維持其穩定性，同時相對降低對他人身心安全性之負面影響與社會資源之耗損，提升社會安定性，再參考社工評估被上訴人之基本資料、家系圖、家庭關係、家人看法、學校及職業史、人際娛樂功能、社會資源與經濟狀況、重要疾病史，認為被上訴人日間住院可獲得較充分疾病治療於情緒行為支持並客觀有經濟來源（保險日額給付），壓力均可因此緩解，避免環境嚴重刺激產生暴力危險，提升家屬照顧意願與支持性，並連結精神醫療社區復健機構與資源，可降低再發病之嚴重與危險性等情，因認被上訴人需要醫療以及一定的結構性環境穩定症狀（被上訴人有多重診斷，例如輕度智能障礙合併雙極性情感性疾患、酒精濫用，未明性型情緒疾患，本身衝動控制差合併多次暴力行為，症狀不穩常伴隨精神病症狀，例如被害及關係妄想，甚至妄想會波及到同住家人），此類個案特質易造成社會安全網的破洞，且被上訴人病識感不足（拒絕長效針劑使用，固著性思考常外歸因化己身不穩定症狀等），除在精神科急性病房及日間病房外，配偶並無法在家中提供足夠的支持，因此被上訴人於109年5月21日起至110年5月18日止有住院診療之必要性（保險卷二頁111至122之系爭鑑定書），及自110年8月25日起至111年7月1日止有住院診療之必要性（保險卷二頁135之高榮112年6月29日函），合於系爭附約第2條第6項約定住院之要件（審保險卷頁19），故被上訴人自109年5月21日起至110年5月18日止、自110年8月25日起至111年7月1日止之日間住院，應屬系爭附約第2條第6項所定之「必須住醫院診療」。而上訴人援用其顧問醫師意見、評議中心醫療顧問意見所為之抗辯，僅檢視被上訴人日間住院之病歷及護理紀錄，非全面完整之判斷，其顧問醫師非中立第三人，完全未考慮被上訴人之家庭因素及社會安全必要性，為不可採。是以，本院就兩造關於此爭點所為攻擊或防禦方法之意見及法律上意見，與原判決相同，依民事訴訟法第454條第2項前段規定，茲引用之，不再贅述。

  ㈢綜上，被上訴人非帶病投保，且於109年5月21日起至110年5月18日及110年8月25日起至111年7月1日止，確實有「疾病 」並「必須住醫院診療」之情，故依前揭兩造不爭執事項㈤所示，足見被上訴人請求上訴人給付本件保險金為有理由。

七、綜上所述，被上訴人依兩造間保險契約法律關係，請求上訴人給付1,321,500元，及其中842,500元自110年4月3日起，並其餘479,000元自111年8月6日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，自屬正當，應予准許。從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。本件事證已臻明確，兩造其餘主張、抗辯等攻防方法及卷附其他證據，經本院斟酌後，咸認與判決結果不生影響，均毋庸再予一一論述，附此敘明。

據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日

                          民事第一庭   

                              審判長法  官  蘇姿月

                                    法  官  劉傑民

                                    法  官  劉定安

以上正本證明與原本無異。

本判決不得上訴。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　9 　　日

                                    書記官  王佳穎