臺灣高等法院高雄分院民事判決
114年度保險上字第6號
上 訴 人 徐貴蘭
温豐吉
温豐隆
共 同
洪佩雲
蔡耀瑩
上列
當事人間請求給付保險金事件，
上訴人對於中華民國114年4月16日臺灣屏東地方法院112年度保險字第3號第一審判決提起上訴，本院於114年9月24日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
一、上訴人主張：緣訴外人即伊等之被
繼承人温永富前於民國106年3月21日以其為被保險人，向被上訴人投保「台灣人壽好心200殘廢照護終身健康保險」（保單號碼：0000000000號，下稱
系爭保險契約）。
嗣於109年4月間温永富經高雄榮民總醫院（下稱榮總醫院）診斷罹患攝護腺癌，並於111年3月7日經診斷無法工作及生活自理，需旁人照顧，已符合系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表（下稱系爭附表）6-1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」之情形，屬殘廢等級第2級，給付比例90%。依系爭保險契約第5條、第11條至第14條之約定，被上訴人即應給付温永富殘廢保險金新台幣（下同）90萬元、殘廢生活扶助金300萬8102元、殘廢復健補償保險金10萬元，合計400萬8102元（下合稱系爭保險金）。温永富曾於111年3月10日向被上訴人申請理賠，被上訴人未為理賠准否之告知，温永富已於111年7月30日死亡，伊等均為其
繼承人，因繼承取得
上開保險金
債權，除得請求被上訴人給付系爭保險金外，併得請求
按週年利率百分之10計算之利息。為此
爰依系爭保險契約及繼承
法律關係提起本訴，並於原審聲明：㈠被上訴人應給付上訴人400萬8102元，及自
起訴狀繕本二、被上訴人則以：系爭保險契約之目的在保障被保險人失能後未來生活因失能而增加額外之支出，故須被保險人因疾病或傷害而致失能時，伊始有給付系爭保險金之義務，且以被保險人之疾病經過相當
期間之治療，待治療期間終止，症狀固定，得以評估永久對於未來生活活動狀態之影響時，始能進行是否失能之判定，自不能擷取被保險人於疾病治療過程中之片段體況，認已符合特定失能程度，而據以請求給付保險金。温永富並未因攝護腺癌致成系爭附表項次6-1-2所示之第2級失能程度，其死亡前所出現之胸腹部臟器機能障礙，僅係其漸進死亡前之必經現象，與一般嚴重之末期攝護腺癌病人病程表現相當一致，不得認定為失能，故不符合系爭保險金之給付要件，伊無給付義務等語資為
抗辯，並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供
擔保聲請宣告免為假執行。
㈠温永富前於106年3月21日以其為被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約。
㈡温永富經榮總醫院於111年3月7日開立記載「病狀：無」、「診斷：攝護腺癌」、「處置意見：於本院接受化學藥物治療，目前療程中，因化療副作用無法工作及生活自理，需旁人照顧。」之診斷證明書（下稱系爭A診斷書）；
復於111年7月11日開立記載「病狀：行動困難」、「診斷：攝護腺癌合併骨轉移」、處置意見：「病人因上述原因於門診追蹤治療，不
適合從事正常工作，日常生活需人扶助。」之診斷證明書（下稱系爭B診斷書)。
㈢温永富於111年7月30日因攝護腺癌死亡，上訴人均為温永富之繼承人。
㈣温永富曾於111年3月10日向被上訴人申請理賠，經被上訴人審核後，認温永富生前之體況不符系爭保險契約條款之約定，拒絕給付保險金。
㈤上訴人曾以温永富符合系爭附表6-1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」之情形，向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經評議中心認定上訴人之請求無理由。
四、茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下:
㈠按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於
經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多
要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在
對價衡平原則下，經保險
主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度
台上字第2211號民事判決意旨
參照）。
㈡按被保險人於本契約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列殘廢程度之一者，本公司依本契約第11條至第14條約定給付各項保險金或豁免保險費；機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限，系爭保險契約第5條、系爭附表註15-1分別定有明文（原審卷一第38、47頁）。準此，被保險人依系爭保險契約第11、12、13條約定請求被上訴人給付殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金、殘廢復健補償保險金，須其因罹患疾病致成系爭附表所列之殘廢程度（即遺存障害程度），而該遺存障害程度之判定，係指經6個月治療後症狀固定，無法期待有何治療效果，或立即可判定已無法期待治療效果而相當於固定之情形。如被保險人之體況屬「身故前過渡狀態」之動態變化過程，縱於此過程中有機能永久喪失及遺存障害，因其症狀並未固定，體況持續惡化終至死亡，仍不符合系爭附表註15-1
所稱「機能永久喪失及遺存各級障害」之判定要件。
㈢
本件經原法院囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定，該院鑑定意見為「㈠温先生因攝護腺癌持續惡化，共進行10次化療，....。至其死亡前，病情仍在惡化中。111年3月7日『無法工作及生活自理，需旁人照顧』之狀態，確實與『化療副作用』相關，但亦與『攝護腺癌』本身有關，因化療係為了治療轉移性攝護腺癌，故產生之副作用與二者均有關。...㈢就目前殘障申請之條件，泌尿科醫師僅能就泌尿系統相關之殘障進行判定温先生雖有末期攝護腺癌，但尚未具泌尿系統相關之殘障事項。至於『胸腹部臟器機能障礙』，依法院所提供之抽血檢驗資料（最後時間111年3月7日），未見肝、腎功能異常，其他臟器是否有障礙，病歷中亦未提及。㈣⒈温先生之體況應
非暫時性生理狀態，就其疾病之進展狀況而言，其體況為持續性惡化。無直接資料
佐證「胸腹部臟器機能障害」，因最後一次肝腎抽血時間為111年3月7日，且無異常，亦無描述其他臟器障害。
惟若以邏輯推斷，温先生最終係因末期攝護腺癌而亡，其生命最終之某段時間之後，確實可能併發胸腹部臟器障害。⒉温先生仍處於動態變化中，但應為持續惡化。在無進一步新治療介入下，此病況確為病程演進之必然。其表現與一般嚴重之末期攝護腺癌病人病程表現相當一致。⒊在111年7月11日當時，攝護腺癌的進展大致上是屬於惡化當中，已治療超過6個月，症狀固定且惡化中。依據病歷記載，在111年7月11日診斷書出具當時，需要長期使用氧氣治療，肺部肋膜積水，穩定惡化的情況且難以回復，以致於在111年7月26日自行出院，並於7月30日死亡。其病程與癌症相關，其失能若出現有恢復之可能性低。至於111年7月11日所判之『胸腹部臟器機能…』，應為醫師就此不可逆至死病程之判定。在111年7月26日出院前，當時肺部已發生問題，依據急診111年4月18日的紀錄，出現呼吸急促，肺部肋膜積水，在111年5月1日進行肺部部分切除手術，當時化驗出轉移性神經內分泌腫瘤，此後肺部一直有殘存的積液，住院期間亦需要使用氧氣，雖無抽血與相關檢查佐證，但對於此類末期病人額外進行多餘檢驗以驗證是否有某些機能障礙，並不符合倫理，綜此，依臨床經驗判斷，温先生於000年0月00日應有胸腹部臟器機能障礙，但疾病進程無法介定」等語，有該院113年5月3日校附醫秘字第1130901948號函及後附回復意見表
可憑（原審卷二第243至246頁），審諸上述鑑定意見
乃臺大醫院以機關鑑定方式，由相關專家審酌温永富於榮總醫院之系爭A、B診斷書、病歷、衛生福利部屏東醫院病歷及系爭保險契約之條款、系爭附表，合議出具鑑定意見，鑑定過程並無重大瑕疵，鑑定意見亦無背離經驗法則或
論理法則，且兩造俱未指出有何疏漏，應為可採。依此足認温永富於111年7月11經判定之胸腹臟器機能障礙，乃其因攝護腺癌病程持續惡化演進終至死亡過程之現象，與系爭附表註15-1所稱經6個月治療後症狀固定，或立即可判斷已無法期待治療效果而相當於固定之情形，並不相同，自與前述被上訴人給付保險要件不合。至上開鑑定報告提及温永富之攝護腺癌的進展大致上是屬於惡化當中，已治療超過6個月，症狀固定且惡化中等語，僅指其攝護腺癌之症狀固定，惟此與胸腹部臟器機能障礙，而終身不能從事任何工作且日常生活需人扶助之情形，並不相同，上訴人謂温永富有攝護腺癌症狀固定即屬胸腹部機能遺存高度障害
云云，並非可採。
㈣上訴人雖另主張温永富於111年3月7日已符合「胸腹部臟器機能遺存高度障害」云云，並以系爭A診斷書為據。然臺大醫院鑑定意見謂：温永富111年3月7日無法工作及生活自理，需旁人照顧之狀態，確實與化療副作用相關，但亦與攝護腺癌本身有關，因化療係為了治療轉移性攝護腺癌，故產生之副作用與二者均有關。...至於「胸腹部臟器機能障礙」，依抽血檢驗資料（最後時間111年3月7日），未見肝、腎功能異常，其他臟器是否有障礙，病歷中亦未提及等語。是
難認温永富於111年3月7日已因疾病（即攝護腺癌）致成殘廢即胸腹部臟器機能障礙而終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助。
㈤上訴人固稱系爭保險契約並未將身故前的過渡狀態明文排除於保險事故之外，應為有利於被保險人之解釋云云，然系爭附表註15-1就機能永久喪失及遺存各級障害之判定，約明症狀固定或立即可判斷，寓有區別因疾病、傷害，致成殘廢，或致成死亡之意，否則被保險人於因疾病或傷害之體況惡化演變至死亡前之過程，某一時刻均可評價為失能，與致成殘廢之相關保險金給付契約目的不合。由臺大醫院鑑定意見亦提及對於此類末期病人額外進行多餘檢驗以驗證是否有某些機能障礙，並不符合倫理等語，亦可見不得將因疾病持續惡化演進終至死亡之過程中之生理現象，認屬系爭附表註15-1所稱經6個月治療後症狀固定或立即可判定之情形，始符合誠信及公平原則。
㈥至上訴人援引臺灣高等法院臺中分院113年度保險字上字第4號判決所提及：...行政院金融監督於95年8月10日修正公布之『殘廢程度與保險金給付表』，將本件此類保單附表註12移列至註15，並修正為「15-1機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」其修正理由為：「二、另增列『但立即可判定者不在此限』之規範，以避免保險公司對於明顯無法復原之機能喪失個案，過於拘泥於該6個月期限而影響保戶權益」（本院卷第25、27頁），僅係說明系爭附表註15-1所謂「立即者判定者不在此限」，乃對於症狀固定之原觀察期限6個月
予以放寬，並非
無庸有症狀固定之情況亦得符合失能要件，
附此敘明。
㈦從而，温永富於111年3月7日、7月11日之體況，均不符合系爭附表6-1-2之情形，上訴人以温永富符合之，並以其為温永富繼承人為由，請求被上訴人給付系爭保險金為上訴人
公同共有，自非有理，不應准許。
五、
綜上所述，上訴人依系爭保險契約第5條、第11條至第14條約定及繼承
法律關係，請求被上訴人400萬8102元本息予上訴人公同共有，並無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
六、本件事證
已臻明確，兩造其餘之攻擊或
防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。
中 華 民 國 114 年 10 月 15 日
民事第二庭
審判長法 官 楊國祥
法 官 楊淑儀
法 官 陳宛榆
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按
他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之
委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審
裁判費。
中 華 民 國 114 年 10 月 15 日
附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。