臺灣宜蘭地方法院小額民事判決
115年度羅小字第52號
原 告 臺北榮民總醫院蘇澳分院
李苑芩
被 告 張芷涵
上列
當事人間請求給付醫療費用事件，本院於民國115年4月23日
言詞辯論終結，判決如下：
訴訟費用新臺幣1,500元由被告負擔，並應自本判決確定之
翌日 中 華 民 國 115 年 5 月 7 日
羅東簡易庭 法 官 謝佩玲
如不服本判決，應於送達後20日內，以
判決違背法令為理由，向本院提出
上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明：㈠原判決所違背之法令及其具體內容；㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附
繕本）。
中 華 民 國 115 年 5 月 7 日
附錄：
一、民事訴訟法第436條之18第1項：
（
小額訴訟程序）判決書得僅記載主文，就當事人有爭執事項，於必要時得加記理由要領。
二、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或
抗告，
非以其違背法令為
理由，不得為之。
三、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。