臺灣士林地方法院小額民事判決
114年度湖保險小字第6號
原 告 高睿謙
被 告 全球人壽保險股份有限公司
上列
當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院移送前來(114年度北保險小字第28號)，本院於中華民國115年2月2日
言詞辯論終結，判決如下：
一、
被告應給付原告新臺幣70,000元，及自民國114年4月25日起至清償日止，
按週年利率10%計算之利息。
二、
訴訟費用新臺幣1,500元，由被告負擔新臺幣1,329元，並加計自本判決確定之
翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；餘由原告負擔。
理由要領
一、程序部分：
原告起訴時請求之金額為新臺幣(下同)79,000元，及自民國114年4月15日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，嗣於訴訟中減縮請求金額為70,000元(本院卷第117、219頁），為民事訴訟法第255條第1項第3款所許，合先敘明。 二、
本件依民事訴訟法第436條之18第1項規定，除主文外，加計下列第2項之理由要領。
三、本院之判斷：
㈠原告於114年3月25日因腰椎間盤突出，在耕莘醫院接受
高頻熱凝療法手術，有耕莘醫院乙種診斷證明書、手術同意書在卷可證(北保險小卷第17、19頁)。 ㈡又被告雖主張要釐清原告究竟是施作「高頻熱凝療法」或「高頻熱凝水冷式治療」，主張「高頻熱凝水冷式治療」
非屬手術等詞
抗辯。然原告已自陳其係施作「高頻熱凝水冷式治療」(本院卷第212頁)，且
參諸被告所提之被證3已提及「高頻熱凝水冷式治療」屬手術治療。又
兩造間係商業型保險契約，性質本有別於「強制性之社會保險」，而全民健康保險（下稱健保）則屬「強制性之社會保險」(全民健康保險法第1條立法目的參看)，故此兩者之「
法律性質、契約目的、保費計算基礎、
對價關係」迥然不同，而被告並未提出「全民健康保險醫療費用支付標準」係其支付本件保險給付要件之證明，尚無從以其非屬全民健康保險醫療費用支付標準上所認定之手術，
遽認「高頻熱凝水冷式治療」非屬手術。
㈢再所謂
「醫療必要性」的判斷權在於主治醫師，而非保險公司的理賠專員或其法務人員。原告須否接受「高頻熱凝療法」乃至其施術頻率，本即應由主治醫師在臨床上根據疼痛指數(VAS)、功能障礙程度(如：無法正常轉頭、行走困難）、藥物反應等客觀指標，本於專業判斷「原告生活品質是否已因疼痛而受干擾」；被告之理賠專員、法務人員乃至諮詢醫師，均「非」臨床親自診療原告之主治醫師，故被告僅憑書面查核，旋恣意推翻「第一線主治醫師」的專業判斷，不僅欠缺尊重，尤屬草率、莽撞而不可取。因原告已提出耕莘醫院乙種診斷證明書、手術同意書，已如前述，可證明主治醫師認「高頻熱凝療法」具有醫療必要性。又被告並未舉證證明兩造間之保險契約就重複治療應間隔多久之特別約定，被告雖以他案評議決定為證，然上開評議中心之評議決定生「拘束力」的前提，首需「消費者接受評議委員會的決定」(金融消費者保護法第13條第2項、第29條第1、2項規定)，且經法院核可而「具有與民事確定判決同一效力」之評議決定(參看金融消費者保護法第30條)亦祇能拘束「該個案之當事人(亦即該案申請人與金融機構)」，是被告「恣意擴張」他案評議決定之「個案效力」，要求「未曾同意他案決定之原告」受其限制，已然欠缺法理依據，並且悖離保險法第65條、民法第148條之誠信原則而非可取。 ㈣被告受理原告申請理賠之日期為民國114年3月28日，此為被告自陳在卷(本院卷第120頁)，依照兩造間之保險契約第23條第2項規定，被告應於收齊文件後15日內即114年4月12日前給付，是原告請求自114年4月15日起至清償日止，按保險契約約定之週年利率10%計算之利息，亦屬有據。
㈤綜上，原告依兩造間之保險契約請求被告手術保險金共70,000元(上開金額為被告不爭執，本院卷第117、118頁)，及自114年4月15日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。
㈥
本件原告勝訴部分係適用小額程序而為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。 ㈦
依職權確定訴訟費用額1,500元(第一審裁判費），其中1,329元由被告負擔，及依民事訴訟法第91條第3項之規定加給按法定利率計算之利息；其餘由原告負擔。
中 華 民 國 115 年 3 月 30 日
內湖簡易庭 法 官 林正忠
如不服本判決，須以違背
法令為理由，於判決送達後
20日內向本庭（臺灣士林地方法院內湖簡易庭）提出
上訴狀。（須按
他造當事人之人數附
繕本）。
中 華 民 國 115 年 3 月 30 日
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或
抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。