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114年度湖保險簡字第5號

原      告  顏士閔  

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博  

訴訟代理人  彭國瑋  

            洪佩雲  

            黃庭堅  

上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國114年9月16日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣2,540元由原告負擔。

一、本判決依民事訴訟法第434條第1項規定，合併記載事實及理由要領，其中兩造主張之事實，並依同項規定，引用當事人於本件審理中提出的書狀及本院言詞辯論筆錄。

二、本院之判斷：

　㈠原告主張於民國112年2月4日於臺北小巨蛋滑冰場溜冰時不慎摔倒，造成左膝半月板損傷及韌帶受傷，並接受手術治療，原告曾於108年6月26日與被告簽立保險契約，依保單內容享有手術理賠保障，並根據113年12月10日更新之特約條款，原告此次手術符合條件，應獲得理賠，惟被告以「認定為同一手術」為由拒絕給付保險金，爰聲明：被告應給付原告保險金新臺幣（下同）18萬元，並願供擔保，請准宣告假執行。被告則抗辯原告係因同一保險事故，在同一次手術中接受「前十字韌帶修補手術」、「半月板修補手術」，原告同時接受上開二項手術之部位，即左膝前十字韌帶及左膝半月板，均位於原告之左膝關節，於同一個手術野之範圍內，被告得選擇其中一項給付保險金等語，並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

　㈡兩造簽訂之台灣人壽一年期手術醫療健康保險附約（下稱系爭附約）第9條第2項、第4項約定：被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定接受附表三所列第二級手術項目之一且非附表二所列特別處置項目之一治療時，本公司依『保險金額』的三十倍給付『外科手術保險金』。」、「被保險人因同一保險事故，接受二項以上手術時，本公司給付各該項外科手術保險金。若同一次手術中於同一手術位置接受二項以上手術時，本公司按各所屬手術表等級，選擇其中最高一項給付。由此可知，當原告因同一保險事故，在同一次手術中於同一手術位置接受二項以上等級不同之手術時，被告既僅須選擇其中最高一項手術給付外科手術保險金，原告因同一保險事故，在同一次手術中於同一手術位置接受二項以上等級相同之手術時，被告自亦僅需選擇其中一項手術給付外科手術保險金。

　㈢按全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節通則之第6條第4項規定：「所謂同一手術野或同一病巢，係指在同一手術區內，有不同器官，因同一病灶影響，須同時手術者。」。有關骨科之手術部位或手術野（病巢）之認定，係以各關節或各肢節為手術野單位，故整個膝關節（包含肌腱、韌帶）皆為一個手術野之範圍，此有財團法人金融消費評議中心111年評字第1119號評議書見解可憑（見臺灣臺北地方法院民事卷第117、119頁），原告係因同一保險事故，在同一次手術中接受「前十字韌帶修補手術」及「半月板修補手術」，而原告同時接受上開二項手術之部位、即左膝前十字韌帶及左膝半月板，既均位在原告之左膝關節、即同一個手術野之範圍內，揆諸上開說明，堪認原告係於同一手術位置（即左膝關節）接受二項手術。是原告主張上開二項手術並非同一手術，而請求被告依系爭附約之約定給付保險金等情，自無可採。

三、從而，原告依系爭附約請求被告給付18萬元及利息，為無理由，應予駁回。

四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　30　　日

　　　　　　　　　內湖簡易庭　法　官　徐文瑞

以上正本係照原本作成。　　　　　　　　 

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　30　　日

　　　　　　　　　　　　　　  書記官　陳立偉