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113年度投保險簡字第2號

原      告  黃瓊慧 

訴訟代理人  蘇文俊律師

複代理人    吳奕賢律師

            雷鈞凱律師

被      告  元大人壽保險股份有限公司

法定代理人  江朝國 

訴訟代理人  林歷彥 

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國113年8月19日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：原告於民國110年3月12日以自身為要保人及被保險人，向被告投保元大人壽永傳經典終身壽險，並附加元大人壽享有心住院醫療健康保險附約（保單號碼：LVAI010687，下稱系爭合約）。原告因頑固性頭痛經常發作，於112年後更是每日頭痛欲裂，原告服用止痛藥後仍無法緩解症狀，且有產生藥物成癮之情況，時常需急診治療始能緩和上開症狀。原告於112年7月25日晚間頭痛再次發作，並前往大甲光田醫院神經內科門診治療，經醫師診斷為頑固性頭痛合併自律神經失調，並於醫生建議情況下住院進行低能量生化雷射血管內照射治療、肉毒桿菌素等治療。原告於000年0月00日出院，嗣原告依系爭合約向被告申請醫療險保險給付時，竟遭被告保險公司以原告無住院必要之理由拒絕理賠，爰依系爭合約及保險法第34條第2項規定提起本件訴訟等語，並聲明：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）15萬6,452元，及自112年8月27日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：依實務判決及系爭合約第2條第8款之文義，關於經醫師診斷有住院之必要性，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定有住院必要性即可，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。本件原告因偏頭痛舊疾於112年7月25日至同年月28日至大甲光田醫院神經內科住院接受「肉毒桿菌素自費治療」、「低能量生化雷射血管內照射治療法」、「AJOVY艾久維注射液」等治療。被告認原告接受上開治療皆為注射療法，無涉外科手術醫療措施且無須耗費鉅時，顯於門診療程即可完成此3項注射治療，並無住院必要性。且原告經接受相關療法目的係為大腦注入適量水分，非為治療急性症狀，尚未達必要住院之程度。是原告請求給付保險金，並無理由等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

　　原告主張被告應給付保險金理賠15萬6,452元等節，為被告所否認，並以前詞置辯。故本件爭點應為：原告於住院期間，是否有住院必要性？茲分述如下：

　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，

    民事訴訟法第277條定有明文，故民事訴訟如係由原告主張

    權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證

    實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉

    證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。最高法

    院17年上字第917號判例意旨參照。

　㈡按解釋契約，如契約文字已表示當事人之真意，無須別事探求者，即無須反捨契約文字而更為曲解。是以，倘契約約定明確，其內容又無違反公序良俗、強制規定，或顯然違反誠信原則之情形，當事人即應受契約約定之拘束（最高法院97年台上字第1676號判決意旨參照）。經查，系爭合約第2條第8款約定：本契約所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須全日入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療(見本院卷第26頁)。是系爭合約約定「經醫師或醫院診斷必須全日入住醫院者」之要件，遍觀系爭主約，並未約定究竟是以經何位醫師或醫院診斷之結果為準才屬於必要，是關於經醫師診斷之要件部分，顯有疑義。

　㈢關於有無住院必要性之判斷，有認為應以親自診治之醫師，依其專業知識就當時之病情判斷為已足（下稱主觀說）；亦有認為除了親自診治原告之醫師認為有住院之必要以外，更應以具有相同專業之醫師，於相同情形下，通常認為具有住院之必要性始屬之（下稱客觀說）；亦有認為應以診治原告之醫師的判斷為準，但其判斷顯然不符一般醫理或醫療常規時，被告仍得以其他相同專業醫師之判斷將實際診治醫師之判斷推翻（下稱修正主觀說）。

　㈣就上開之爭議，本判決認為：保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應客觀認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。

　㈤經查，本院依職權函詢原告實際診治之楊鈞百醫師，詢問事項為：「原告因本件頑固性偏頭痛合併自律神經失調，於一般醫學性治療是否有住院必要性」，經回覆為：一般頭痛病人會在門診治療，原告過去兩年因頭痛加劇，仍未找出病因，才輾轉來本院治療。住院目的有三：一、徹底檢查，找出頭痛病因而給予正確治療；二、戒除過度使用止痛藥；三、住院使用預防治療藥物包含「肉毒桿菌素自費治療」、「低能量生化雷射血管內照射治療法」、「AJOVY艾久維注射液」皆屬根本治療，且較門診追蹤治療快速有效等語（本院卷第263頁）；另本院又職權函詢國立臺灣大學醫學院附設醫院，經回覆為：因靜脈雷射非本院常規治療項目，故排除鑑定此部分。AJOVY為皮下注射，施作時間小於3分鐘，針對偏頭痛；Botulinum toxin為肌肉注射，標準施作為20-30分鐘；AJOVY為每月注射一次225mg，或每3個月注射一次675mg；Botulinum toxin原則上每3個月施打一次。針對偏頭痛，AJOVY、Botulinum toxin的健保適應症是慢性偏頭痛之預防性治療，而AJOVY一般在門診施打、Botulinum toxin一般在特別門診施打，兩者作為慢性偏頭痛之預防性治療，並不需住院施打。再者施打AJOVY、Botulinum toxin目的是減少之後偏頭痛發作頻率及頭痛天數，非急性治療藥物，無立即緩解頭痛之效果。依病歷紀錄，原告之病歷並無特別記錄頭痛之表現與特性、持續時間、頻率及每月天數，無法鑑定原告是否符合慢性偏頭痛之診斷，亦因此無法鑑定AJOVY、Botulinum toxin之使用是否符合健保適應症；依據112年7月25日護理紀錄，病人入院是為了進行靜脈雷射治療；又AJOVY、Botulinum toxin治療可於門診施作，但若符合適應症，於住院中施作不違背醫療常規處置等語（本院卷第259、267-268頁）。由上開醫院函覆可知，大甲光田醫院表示「一般頭痛病人會在門診治療」，而函覆亦未就客觀情狀，原告採取上開治療何以具有住院必要性而排除以門診進行治療為具體說明，僅表示住院治療較門診追蹤治療快速有效等語，是難認以大甲光田醫院之函覆為原告有利之認定。再者，依臺大醫院函覆可知，AJOVY、Botulinum toxin皆非屬偏頭痛之急性治療藥物，無立即減緩頭痛之效果。且上開治療方法主要係預防性治療，兩者在門診及特別門診即可施打，並不需住院施打。雖臺大醫院之鑑定意見提及：若原告症狀符合適應症，住院施作並不違反醫療常規等語。惟查，依原告所提出之診斷證明及護理紀錄無法判斷原告是否符合健保適應症，此部分應由原告為舉證，原告並未舉證以實其說，難認為原告有利之認定。再者，靜脈雷射治療並非醫院之常規治療項目，是以原告之頑固性偏頭痛情形，應難認客觀上具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性。

　㈥是以，原告主張其住院醫療行為，具有住院必要性，依系爭合約得向被告請求保險金之主張，自不可採，應屬無據。

四、綜上所述，原告依契約法律關係，請求被告應給付原告15萬6,452元，及自112年8月27日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，於判決結果無影響，毋庸一一論列，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　9 　　日

        　　　　　南投簡易庭  法  官　蔡孟芳

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）；並向本院繳足上訴裁判費

。 

中　　華　　民　　國　113　　年　　9　　月　　 9 　　日

                              書記官  蘇鈺雯