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臺灣新北地方法院行政訴訟判決　　　　　 104年度簡字第53號 　　　　　　　　　　　　　　　　　　104年8月13日辯論終結 原　　　告　李惠媛 被　　　告　勞動部勞工保險局 代　表　人　羅五湖 訴訟代理人　蔣啟明 訴訟代理人　莊鴻基 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部104年3月11 日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，經辯論 終結，本院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、程序事項： (一)按訴願法第4條第 6款規定：「不服中央各部、會、行、處、 局、署所屬機關之行政處分者，向各部、會、行、處、局、 署提起訴願。」、第 7條規定：「無隸屬關係之機關辦理受 託事件所為之行政處分，視為委託機關之行政處分，其訴願 之管轄，比照第 4條之規定，向原委託機關或其直接上級機 關提起訴願。」。另行政程序法第15條第 2項規定：「行政 機關因業務上之需要，得依法規將其權限之一部分，委託不 相隸屬之行政機關執行之。」。查依本件勞工保險條例施行 細則第59條所明定：「保險人辦理職業災害保險醫療給付， 得經中央主管機關核准，委託中央健康保險局辦理。....。 」，而勞工保險職業災害保險醫療業務由勞保局委託中央健 康保險局辦理，業經改制前行政院勞工委員會84年4月6日台 84勞保 1字第000000號函核定在案，從而揆諸上開法律規定 ，原告不服本案衛生福利部中央健康保險署臺北業務組於10 3年6月27日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費 用核退核定通知書之處分，該核定通知書依法視為被告之行 政處分，故原告起訴後依法變更以勞動部勞工保險局為本案 被告，提起本案行政訴訟，自無不合，核先敘明。 (二)次查本件係原告就其於102年8月28日因「第3/4、4/5腰椎椎 間盤突出合併第五腰椎神經根病變」入住三軍總醫院附設民 眾診療服務處就醫，嗣於103年4月14日申請核退上開職業傷 病自墊醫療費用，經被告所委託之衛生福利部中央健康保險 署所屬臺北業務組，於103年6月27日以受理號碼0000000000 全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書（下稱原處分） ，就上開原告申請【住院】醫療費用新台幣（下同）71,786 元，核定給付部分負擔費用18,658元，其餘申請金額53,128 元部分則核定不予給付。原告不服，為此起訴請求撤銷訴願 決定、爭議審定及原處分關於否准之請求，請求被告就其上 開申請事件，應作成再核退原告自墊醫療費53,128元之行政 處分，此有原告起訴狀在卷可稽(見本院卷第6頁至第9頁)， 從而原告本件起訴請求撤銷原處分，並請求被告應再作成准 予給付原告職業傷害給付53,128元行政處分之課予義務之訴 ，乃屬公法上財產關係之訴訟，且請求之金額在40萬元以下 ，依行政訴訟法第229條第2項第 3款之規定，自應依簡易訴 訟程序進行之，合先敘明。至於原告上開同一申請書申請核 退自102年 6月19日至103年2月6日因同一職業傷病至三軍總 醫院之【門診】自墊醫療費用，則前業經被告另案審核，已 於103年6月12日以保職核字第000000000000號函同意核退部 分負擔金額合計為 3,590元，並轉帳匯入原告指定之帳號在 案，非本案原處分、審議、訴願及原告起訴爭訟之標的，並 為兩造所不爭，爰並敘明。 二、事實概要：緣原告為合皇企業有限公司之負責人，以於 102 年8月28日因「第 3/4、4/5腰椎椎間盤突出合併第五腰椎神 經根病變」入住三軍總醫院附設民眾診療服務處就醫，嗣於 103年4月14日申請核退上開職業傷病自墊醫療費用，經被告 審核屬職業傷病，以103年5月28日保職核字第000000000000 號函將其核退申請書件送受該局委託辦理職業災害醫療給付 之衛生福利部中央健康保險署臺北業務組辦理核退事宜，經 衛生福利部中央健康保險署（下稱中央健保署）以103年6月 27日受理號碼0000000000號核退核定通知書（下稱原處分） ，就上開原告申請住院醫療費用新台幣（下同）71,786元， 核定給付部分負擔費用18,658元，其餘申請金額53,128元部 分核定不予給付。原告不服原處分，經向勞動部申請審議， 經該部於103年 10月23日以勞動法爭字第0000000000號保險 爭議審定書審定申請審議駁回後，原告提起訴願遭決定駁回 ，為此乃提起本件行政訴訟。 三、本件原告主張： (一)原告為勞工保險投保單位合皇企業有限公司被保險人，以於 102年 8月28日因「第3/4、4/5腰椎椎間盤突出合併第5腰椎 神經根病變」入住三軍總醫院附設民眾診療服務處，申請核 退職業傷病自墊醫療費用。案經勞工保險局核定原告所患屬 職業傷病，乃於103年5月28日以保職核字第000000000000號 函將其核退申請書件送受該局委託辦理職業災害醫療給付之 衛生福利部中央健康保險署臺北業務組辦理核退事宜，經該 業務組於103年6月27日以全民健康保險自墊醫療費用核退核 定通知書（受理號碼：0000000000）核付部分負擔費用18,6 58元。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會 以103年10月23日勞動法爭字第0000000000號審定書審定駁 回，原告仍不服，續提訴願，遭決定駁回後，遂提起本件行 政訴訟。 (二)按「門診給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二 、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。前項費用，由 被保險人自行負擔百分之十。但以不超過中央主管機關規定 之最高負擔金額為限；住院診療給付範圍如左：一、診察（ 包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術 或治療。四、膳食費用三十日內之半數。五、勞保病房之供 應，以公保病房為準。前項第一款至第三款及第五款費用， 由被保險人自行負擔百分之五。但以不超過中央主管機關規 定之最高負擔金額為限。」勞工保險條例第41條、第43條第 1、2項分別定有明文。 (三)因勞保條例相較於健保法屬特別規定，依中央法規標準法第 16條規定，應優先適用，且因勞保條例第44條既已對醫療給 付不包括之項目明確列舉，依明確性原則，應適用該條之規 定，故除屬勞保條例第44條規定不給付之項目外，均應由被 告給付予原告。 (四)本件原告自付之費用，其中特殊材料費共計49,109元（人工 骨籠1顆46,500元、自控式止痛材料費 2,492元、租被子100 元及尿壺16.5元），經查，原告之病情業經醫師診斷有醫療 上之需要，況且原告當時已不良於行，非裝置有 1顆以上之 人工骨籠即無法正常自行照料，是以衛生福利部中央健康保 險署逕自認定給付上限而不予補助，非惟不敷原告醫療上之 需求，認事用法更有違誤。故原告請求給付人工骨籠1顆46, 500元應屬醫療之必要，而應納入給付之範圍。 (五)再者，關於其中自控式止痛材料費 2,492元，衡諸原告斯時 之病情，患有第 3/4、4/5腰椎椎間盤突出合併第5腰椎神經 根病變，長期忍受疼痛，並無法正常行走，觀諸此類自控式 止痛處置材料一般適用於癌症末期病患之給付，更可預見原 告當時疼痛症狀之嚴重性，職此，醫師業已察覺原告之身體 狀況，建議此類止痛處置材料，足認屬正常醫療需求之範圍 ，並非不具正當性抑或存有浪費之情形，故應納入給付之範 圍。 (六)至於其他特殊材料費、治療處置費、特定醫療費、電話費， 均屬醫療上之需求，或與醫療行為具有密切關聯性，亦應屬 給付之範圍。 (七)況，原告僅為裁縫工，長期受上開疾病所苦，甚至已達不良 於行之程度，又不諳醫療專業知識，手術前，聽從醫師指示 ，凡手術金屬墊片螺絲等，均屬必備材料，建議 1次手術完 成以免再開第2次，原告為保殘弱不堪之身體不受2次開刀之 之累，自然完全遵循醫師建議。又本件既經勞工保險局認定 屬職業災害，有關該次手術所支付之醫療費用，自應作有利 於勞工即原告之認定，豈料，相關手術費用仍需自行支付， 完全悖於勞工保險條例保障勞工權益之立法精神。綜上所述 ，本件被告核駁原告自墊醫療費用給付之申請，容有違誤， 爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合。 (八)被告不要把責任全部推給健保署跟醫院，當初就是因為原告 痛的不能走路才去開刀，醫生說原告要開2個墊片跟6個螺絲 ，說健保局只有給付 1個墊片跟6個螺絲，說要自付1個墊片 ，原告痛到不能走路，原告一定要自付，原告有簽自付。原 告是職業災害，並不是一般疾病，如果是一般疾病原告沒有 話說，有關自付的部分原告先生有簽名，那時候職業災害還 沒有通過，原告痛的不能走路，醫生說必須要開刀。 (九)為此聲明：(1) 訴願決定、爭議審定及原處分關於否准後開 第二項部分均撤銷。(2) 被告對於原告102年8月28日之申請 事件應作成再核退原告自墊醫療費53,128元之行政處分。(3 )訴訟費用由被告負擔。 四、被告則以： (一)按行政程序法第15條第 2項規定：「行政機關因業務上之需 要，得依法規將其權限之一部分，委託不相隸屬之行政機關 執行之。」，又依訴願法第4條第6款規定：「不服中央各部 、會、行、處、局、署所屬機關之行政處分者，向各部、會 、行、處、局、署提起訴願。」，第 7條規定：「無隸屬關 係之機關辦理受託事件所為之行政處分，視為委託機關之行 政處分，其訴願之管轄比照第 4條之規定，向原委託機關或 其直接上級機關提起訴願。」，復依勞工保險條例第43條第 1 項規定：「住院診療給付範圍如左：一、診察（包括檢驗 及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。 四、膳食費用三十日內之半數。」，勞工保險條例施行細則 第59條規定：「保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中 央主管機關核准，委託中央健康保險局（現名稱為：衛生福 利部中央健康保險署）辦理。其委託契約書由保險人會同中 央健康保險局擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生主管機 關核定。保險人依前項規定委託中央健康保險局辦理職業災 害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應 向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。除本條例及本細 則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險 有關規定辦理。」。全民健康保險法第45條第 2項規定規定 ，「保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上 需要時，選用保險人定有給付上限之特殊材料，並自付其差 額。」、第51條規定：「下列項目之費用不在本保險給付範 圍：成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品、管灌飲食以外之膳食 、病房費差額、病人交通、掛號、證明文件、……其他由保 險人擬訂，經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務 及藥物。」。 (二)查勞工保險條例施行細則第59條明定，保險人辦理職業災害 保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託中央健康保險 局辦理。又勞工保險職業災害保險醫療業務由勞保局委託中 央健康保險局辦理，業經改制前行政院勞工委員會84年4月6 日台84勞保1字第000000號函核定。又訴願法第 4條第6款及 第 7條規定，原告不服衛生福利部中央健康保險署臺北業務 組上開核定通知書之核定，該核定通知書視為被告之行政處 分，故原告提起行政訴訟之被告單位應為勞動部勞工保險局 。勞動部已於104年6月12日以勞動法訴字第0000000000號函 更正。 (三)本案原告於102年8月28日因「第3/4、4/5腰椎椎間盤突出合 併第五腰椎神經根病變」入住三軍總醫院附設民眾診療服務 處，申請核退職業傷病自墊醫療費用，經被告審核屬職業傷 病，於103年5月28日以保職核字第000000000000號函將其核 退申請書件送受被告委託辦理職業災害醫療給付之衛生福利 部中央健康保險署所屬臺北業務組辦理核退事宜，經該業務 組於103年6月27日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊 醫療費用核退核定通知書核付部分負擔費用18,658元在案， 至其他自費金額53,128元則不予給付。 (四)原告不服，向勞動部申請審議，被告於原告申請審議後，函 請衛生福利部中央健康保險署臺北業務組依審議事由就費用 核退標準部分提供意見，據衛生福利部中央健康保險署103 年 9月22日健保北字第0000000000號函載：「有關李女士住 院期間需自付53,128元乙節，經洽三軍總醫院查告，其自付 之費用含特殊材料費49,109元（人工骨籠1顆46,500元、自 控式止痛材料費2,492元、租被子100元及尿壺16.5元）、治 療處置費4,008元（自控止痛技術費）、特定醫療費8元（血 液工本費）及電話費 3元，均非屬健保給付項目。查李女士 之人工骨籠特材（經事前審查，本署已核定給付 1顆）及病 患自控式止痛（目前僅對安寧居家療養納入健保試辦計畫的 癌症末期病患給付），醫師於術前已向李女士解說，李女士 決定另自費人工骨籠 1顆及自付自控式止痛處置材料費，並 簽具自願付費同意書。」， 原告申請審議案經勞動部於103 年10月23日以勞動法爭字第0000000000號審定書審定駁回。 (五)原告不服審定結果，向勞動部提起訴願意旨略謂：84年以前 勞工看病不用錢，現既然職災通過，所有醫療手術費用金額 ，應全額補助，不能依健保局的意見處理，請協助爭取手術 費用補助。經該部於104年3月11日以勞動法訴字第00000000 00號訴願決定書決定駁回，理由略以，中央健康保險署103 年 9月22日健保北字第0000000000號函載：「有關李女士住 院期間需自付53,128元乙節，經洽三軍總醫院查告，其自付 之費用含特殊材料費49,109元（人工骨籠1顆46,500元、自 控式止痛材料費2,492元、租被子100元及尿壺16.5元）、治 療處置費（自控止痛技術費）、特定醫療費 8元（血液工本 費）及電話費 3元，均非屬健保給付項目。查李女士之人工 骨籠特材（經事前審查，本署已核定給付 1顆）及病患自控 式止痛（目前僅對安寧居家療養納入健保試辦計畫的癌症末 期病患給付），醫師於術前已向李女士解說，李女士決定另 自費人工骨籠 1顆及自付自控式止痛處置材料費，並簽具自 願付費同意書。」，次查勞工保險職業災害醫療給付委託中 央健康保險署辦理，依前開規定，被告支付之醫療費用除勞 工保險條例及其施行細則另有規定外，準用「全民健康保險 醫療服務給付項目及支付標準」及「全民健康保險藥物給付 項目及支付標準」規定辦理，且中央健康保險署業就本案費 用核退標準提供意見。據上，原告申請102年8月28日住院醫 療費用（收據）金額計71,786元，扣除自願付費非屬全民健 康保險給付項目之費用部分，原處分核定不予給付金額計53 ,128元，核退18,658元，原審定遞予維持，依法均無不合。 (六)原告行政訴訟起訴狀理由略以，因勞保條例相較於健保法屬 特別規定，依中央法規標準法第16條規定，應優先適用，且 因勞保條例第44條既已對醫療給付不包括之項目明確列舉， 依明確性原則，應適用該條之規定，故除屬勞保條例第44條 規定不給付之項目外，均應由被告給付原告。惟查，自民國 84年3月1日起全民健康保險開辦，原勞保普通事故醫療給付 業務劃歸衛生福利部中央健康保險署辦理，職業災害保險醫 療給付則仍由被告續辦。為達便民與精簡之原則，勞保職災 醫療給付業務中，性質及程序與全民健保類似者，如醫療院 所之特約與管理及醫療費用之申報與審核等事項，由被告委 託中央健康保險署代辦，被告並與該署簽訂「勞工保險局委 託中央健康保險局辦理勞工保險職業災害保險醫療給付契約 書」，該契約書第 1條即明訂，該署辦理受託業務時，除依 照勞工保險條例及其施行細則等有關規定辦理外，醫療相關 作業應比照全民健康保險法相關規定辦理。即職業災害醫療 給付雖由被告支付，惟不給付事項如非勞工保險條例第44條 列舉項目，應依勞工保險條例施行細則第59條規定，準用全 民健康保險有關規定辦理，健保不予給付之醫療費用，勞保 職災醫療給付亦不予給付。綜上，原告於102年8月28日入住 三軍總醫院附設民眾診療服務處，申請核退職業傷病自墊醫 療費用，經被告核定按職業傷病給付，並將原告之核退申請 書件送受被告委託辦理職業災害醫療給付之衛生福利部中央 健康保險署臺北業務組辦理核退，經該業務組核退原告住院 之部分負擔費18,658元在案。原告於參加勞保生效期間因職 業傷病向全民健康保險特約醫院就醫，由被告支付醫院之醫 療費用，依照上開規定，準用全民健康保險有關規定辦理， 原告稱應將住院期間健保不予給付金額53,128元給付原告， 顯係誤解法令。本案經勞動部審議及訴願，咸認被告之原處 分並無不當，被告之原核定，依法並無不符。 (七)貴院以104年 7月14日新北院清行宜104年度簡字第53號函詢 「本件經健保署所核付原告期間需自付醫療費用53,128元， 就其中之特殊材料費49,109元有尿壺16.5元，為何加計小數 點以後會四捨五入？其依據為何？並提出上開原告應自付之 醫療費用53,128元之各項金額明細表及証明到院。就上開原 告應自付之醫療費用53,128元，所列各項明細，係各依何規 定或審查辦法核認屬不予支付之依據？提出証明及相關規定 到院。」等情，經被告函詢衛生福利部中央健康保險署，該 署於104年7月24日以健保北字第0000000000號函復，有關原 告以職業災害於三軍總醫院住院期間需自付 53,128元乙節， 本署業於103年9月22日以健保北字第0000000000號函復在案 ，本案經被告釐清及彙整計費標準及不給付明細表，補充答 辯如下： 1.尿壺16.5元以17元計收乙節，經被告電洽三軍總醫院據告， 該院收費係以新臺幣元為單位，元以下四捨五入。且該尿壺 係原告於住院期間自費向該院購買，與勞、健保支付標準均 無涉。惟被告為慎重計，就本院函詢事項復於104年7月27日 以保職醫字第00000000000號函詢該院，惟迄未獲復。 2.據衛生福利部中央健康保險署103年9月22日健保北字第0000 000000號函之說明四載，查原告自付之人工骨籠特材（經事 前審查，衛生福利部中央健康保險署已核定給付 1顆）及病 患自控式止痛（目前僅對安寧居家療護納入健保試辦計劃的 癌症末期病患給付），三軍總醫院醫師於術前已向原告解說 ，原告決定另自費人工骨籠 1顆及自付自控式止痛處置材料 費並簽具自願付費同意書，由原告之配偶劉東明先生簽署。 (八)有關原告主張勞工保險條例第44條明確規定不給付之項目外 ，均應由被告給付乙節，被告前已就被告與受委託辦理職災 醫療給付機關衛生福利部中央健康保險署之權責劃分及支付 標準等答辯在案。類此案情前有高雄高等行政法院 103年12 月10日103年度訴字第193號判決理由略以，現行勞工保險職 業災害給付，雖仍有勞保條例第39條至第52條關於醫療給付 規定之適用，惟因其中第41條門診給付範圍規定「一、診察 （包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手 術或治療。」第43條住院診療給付範圍規定「一、診察（包 括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或 治療。四、膳食費用30日內之半數。五、勞保病房之供應， 以公保病房為準。」、第44條醫療給付之除外不保項目規定 「法定傳染病、麻醉藥品嗜好症、接生、流產、美容外科、 義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護 士看護、輸血、掛號費、證件費、醫療院、所無設備之診療 及第41條、第43條未包括之項目。」，因實際支付之執行尚 須訂定明確細目始能核定，故勞保條例第43條第 4項乃規定 ，關於第41條門診及第43條住院之實際給付及不給付之醫療 項目須由中央主管機關另定實施辦法。惟因該辦法訂定前， 全民健康保險即已開辦，而被告既將職業災害保險醫療給付 業務委託健保署辦理，並於勞保條例施行細則第59條第2項 規定，除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費 用，準用全民健康保險有關規定辦理。即職業災害保險醫療 給付之支付標準即不再另行訂定，而比照全民健康保險之相 關規定，是以健保不予給付之醫療費用，勞工保險職業災害 醫療給付亦不予給付，依法尚無不合。」(見該判決書第12- 13頁) (九)末查，原告以同一申請書申請核退自102年6月19日至103年2 月 6日因同一職業傷病至三軍總醫院之「門診」自墊醫療費 用，經被告另案審核，已於103年6月12日以保職核字第0000 00000000號函同意核退部分負擔金額合計為 3,590元，並轉 帳匯入原告指定之帳號在案，非本案原處分及審議爭訟之標 的 (十)為此聲明：(1)原告之訴駁回。(2)訴訟費用由原告負擔。 五、本件如事實概要欄所述之事實，除後列之兩造爭點外，有被 告提出之原告103年4月14日全民健康保險緊急傷病自墊醫療 費用核退申請書、勞工保險職業傷病住院申請書、三軍總醫 院住院醫療費用收據、勞工保險傷病給付申請書及給付收據 、勞工保險傷病診斷書、職業病評估報告書、三軍總醫院住 院醫療費用收據、國防醫學院三軍總醫院自願付費同意書、 中央健康保險局103年6月27日全民健康保險自墊醫療費用核 退核定通知書、勞動部103年10月23日以勞動法爭字第00000 00000號保險爭議審定書審及勞動部104年 3月11日勞動法訴 字第0000000000號訴願決定書為證，核堪認定為真正。而查 本件兩造之爭點，經核厥為：原告就其於102年8月28日因「 第3/4、4/5腰椎椎間盤突出合併第五腰椎神經根病變」入住 三軍總醫院附設民眾診療服務處就醫，經103年4月14日申請 核退上開職業傷病自墊醫療費用，由被告所委託之衛生福利 部中央健保署所屬臺北業務組，於103年6月27日以本案原處 分，就原告申請住院醫療費用新台幣（下同）71,786元，核 定給付部分負擔費用18,658元，其餘申請金額53,128元部分 則核定不予給付，是否適法？原告請求被告對於其上開申請 事件，應作成再核退原告自墊醫療費53,128元之行政處分， 是否應予准許？茲就本院之判斷論述於下。 六、本院之判斷： (一)按勞工保險條例第43條第 1項規定：「住院診療給付範圍如 左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。 三、處置、手術或治療。四、膳食費用三十日內之半數。五 勞保病房之供應，以公保病房為準、」。又勞工保險條例施 行細則第59條規定：「保險人辦理職業災害保險醫療給付， 得經中央主管機關核准，委託中央健康保險局辦理。其委託 契約書由保險人會同中央健康保險局擬訂，報請中央主管機 關會同中央衛生主管機關核定。保險人依前項規定委託中央 健康保險局辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職 業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請 診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費 用，準用全民健康保險有關規定辦理。」 (二)次按全民健康保險法第45條第 2項規定：「保險對象得於經 保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時，選用保險人 定有給付上限之特殊材料，並自付其差額。」、而：下列項 目之費用不在本保險給付範圍：「....成藥、醫師藥師藥劑 生指示藥品、管灌飲食以外之膳食、病房費差額、病人交通 、掛號、證明文件、....其他由保險人擬訂，經健保會審議 ，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。」，此觀諸同法 第51條之規定亦有明文。 (三)經查，原告為合皇企業有限公司之負責人，以於102年8月28 日因「第3/4、4/5腰椎椎間盤突出合併第五腰椎神經根病變 」入住三軍總醫院附設民眾診療服務處就醫，嗣原告於103 年 4月14日申請核退上開職業傷病自墊醫療費用，經被告審 核屬職業傷病，有被告提出之原告全民健康保險緊急傷病自 墊醫療費用核退申請書、勞工保險職業傷病住院申請書、勞 工保險傷病診斷書、職業病評估報告書及被告103年5月28日 保職核字第000000000000號函在卷為證（分見本院卷第63頁 、第64頁、68頁至第74頁），並為兩造所不爭，首堪採認。 (四)而查，被告就原告上開之申請，經審認核屬職業傷病，並以 103年5月28日保職核字第000000000000號函將原告核退申請 書件送受該局委託辦理職業災害醫療給付之衛生福利部中央 健康保險署臺北業務組辦理核退事宜，經衛生福利部中央健 保署以103年6月27日受理號碼0000000000號核退核定通知書 （即原處分），就上開原告申請住院醫療費用71,786元，核 定給付部分負擔費用18,658元，其餘申請金額53,128元部分 核定不予給付，除有前述原告全民健康保險緊急傷病自墊醫 療費用核退申請書、勞工保險職業傷病住院申請書、三軍總 醫院住院醫療費用收據、原告102年8月28日三軍總醫院住院 醫療費用明細、健保特殊材料品項查詢之明細資料、三軍總 醫院住院醫令清單及原處分為憑外（見本院卷第63頁至第65 頁、第112頁、第133頁至第135頁、第136頁至第147頁、第 77頁）為憑外，經查： (1)就上開核定不予給付原告 53128元部分，乃屬原告住院期間 需自付之費用，依原告住院醫療之三軍總醫院查告，原告上 開自付之費用係含特殊材料費49,109元（人工骨籠1顆46,50 0元、自控式止痛材料費 2,492元、租被子100元及尿壺16.5 元，由醫院以四捨五入計為17元，此為原告所不爭）、治療 處置費4,008元（自控止痛技術費）、特定醫療費8元（血液 工本費）及電話費 3元，乃非屬健保給付項目，此有中央健 康保險署103年9月22日健保北字第0000000000號函文（見本 院卷第79頁）為憑。而其中，就原告上開之人工骨籠特材（ 經事前審查，健保署僅核定給付原告 1顆（此為原告所不爭 ），至於病患自控式止痛，因目前僅對安寧居家療養納入健 保試辦計畫的癌症末期病患給付，故而醫師於術前已向原告 解說，原告乃同意另自費人工骨籠 l顆及自付自控式止痛處 置材料費，並簽具自願付費同意書，此除為原告起訴所不爭 外，並有醫院診療紀錄表醫師之記載（見本院卷第80頁）及 經原告配偶簽署之自願付費同意書（見本院卷第80頁背面） 與全民健康保險高科技診療項目特殊診療項目--藥品及特材 事前審查核定函（見本院卷第81頁）為憑，自堪採認上情為 真實。 (2)則承諸勞工保險條例施行細則第59條規定：「保險人辦理職 業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託中央健 康保險局辦理。其委託契約書由保險人會同中央健康保險局 擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生主管機關核定。保險 人依前項規定委託中央健康保險局辦理職業災害保險醫療給 付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保 險特約醫院或診所申請診療。除本條例及本細則另有規定外 ，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理 。」，被告按全民健康保險法第45條第 2項規定：「保險對 象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時，選 用保險人定有給付上限之特殊材料，並自付其差額。」及依 該：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：成藥、醫師藥 師藥劑生指示藥品、管灌飲食以外之膳食、病房費差額、病 人交通、掛號、證明文件、....其他由保險人擬訂，經健保 會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。」（同法 第51條所明訂），並準用該全民健康保險法第41條所授權訂 定，而其相關內容規定亦明確，並無牴觸母法或違反法律保 留之相關「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」及 「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」，由受託機關中 央健康保險署本案費用核退標準提供意見（參見前揭本院卷 第79頁中央健康保險署103年9月22日健保北字第0000000000 號函文及本院卷第81頁全民健康保險高科技診療項目--特殊 診療項目及藥品及特材事前審查核定函），就原告申請 102 年8月28日住院醫療費用金額計 71,786元，扣除自願付費非 屬全民健康保險給付項目之費用部分，以原處分核定不予給 付金額計53,128元，核退18,658元，依法即屬有據。原告所 稱其他特殊材料費、治療處置費、特定醫療費、電話費，均 屬醫療上之需求，或與醫療行為具有密切關聯性，應屬給付 之範圍云云，即乏採憑，難為有利之斟酌。 (五)至於原告雖主張勞保條例相較於健保法屬特別規定，依中央 法規標準法第16條規定，應優先適用，且因勞保條例第44條 既已對醫療給付不包括之項目明確列舉，應適用該條之規定 ，故除屬勞保條例第44條規定不給付之項目外，均應由被告 給付予原告云云乙節。然查，自民國84年3月1日起全民健康 保險開辦，原勞保普通事故醫療給付業務劃歸衛生福利部中 央健康保險署辦理，職業災害保險醫療給付則仍由被告續辦 。為達便民與精簡之原則，勞保職災醫療給付業務中，性質 及程序與全民健保類似者，如醫療院所之特約與管理及醫療 費用之申報與審核等事項，由被告委託中央健康保險署代辦 ，被告並與該署簽訂「勞工保險局委託中央健康保險局辦理 勞工保險職業災害保險醫療給付契約書」，該契約書（見本 院卷第93頁）第 1條即明訂，該署辦理受託業務時，除依照 勞工保險條例及其施行細則等有關規定辦理外，醫療相關作 業應比照全民健康保險法相關規定辦理。即職業災害醫療給 付雖由被告支付，惟不給付事項如非勞工保險條例第44條列 舉項目，應依勞工保險條例施行細則第59條規定，準用全民 健康保險有關規定辦理，健保不予給付之醫療費用，勞保職 災醫療給付亦不予給付。此並有高雄高等行政法院 103年度 訴字第193號判決理由所揭示「...。惟查現行勞工保險職業 災害給付，雖仍有勞保條例第39條至第52條關於醫療給付規 定之適用，惟因其中第41條門診給付範圍規定「一、診察（ 包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術 或治療。」第43條住院診療給付範圍規定「一、診察（包括 檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治 療。四、膳食費用30日內之半數。五、勞保病房之供應，以 公保病房為準。」、第44條醫療給付之除外不保項目規定「 法定傳染病、麻醉藥品嗜好症、接生、流產、美容外科、義 齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護士 看護、輸血、掛號費、證件費、醫療院、所無設備之診療及 第41條、第43條未包括之項目。」，因實際支付之執行尚須 訂定明確細目始能核定，故勞保條例第43條第 4項乃規定， 關於第41條門診及第43條住院之實際給付及不給付之醫療項 目須由中央主管機關另定實施辦法。惟因該辦法訂定前，全 民健康保險即已開辦，而被告既將職業災害保險醫療給付業 務委託健保署辦理，並於勞保條例施行細則第59條第 2項規 定，除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用 ，準用全民健康保險有關規定辦理。即職業災害保險醫療給 付之支付標準即不再另行訂定，而比照全民健康保險之相關 規定，是以健保不予給付之醫療費用，勞工保險職業災害醫 療給付亦不予給付，依法尚無不合。」（見該判決書第12至 第13頁，即事實及理由四、（一）3、 (2）之論述），從而 本件原告請求上開職業傷病住院醫療健保不給付而由原告應 自行負擔之住院醫療費費，既屬依全民健保規定不予給付之 醫療費用53,128元，被告核定不予給付，依法即無違背，原 告上開主張，自不可採。 (六)本院綜上所述，原告主張容難採憑，於法有違。原告以其於 102年8月28日因「第3/4、4/5腰椎椎間盤突出合併第五腰椎 神經根病變」入住三軍總醫院附設民眾診療服務處就醫，嗣 於103年4月14日申請核退上開職業傷病自墊醫療費用，經被 告審核屬職業傷病後，以103年5月28日保職核字第00000000 0000號函將其核退申請書件送受該局委託辦理職業災害醫療 給付之衛生福利部中央健保署臺北業務組辦理核退事宜，經 該中央健保署以原處分，就上開原告申請住院醫療費用71,7 86元，核定給付部分負擔費用18,658元，其餘申請金額53,1 28元部分核定不予給付，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞 予以維持，亦無不合。原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及 原處分關於否准之請求，並請求被告就其上開申請事件，應 作成再核退原告自墊醫療費53,128元之行政處分，為無理由 ，難為准許，自應予駁回。 (七)本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料 ，經本院審核後，或與本案爭點無涉，或對於本件判決結果 不生影響，爰無庸一一再加論述，爰併敘明。 七、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條 第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 104 年 9 月 2 日 行政訴訟庭 法 官 楊志勇 上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，上 訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體 內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，並依法 繳納上訴費用新台幣3000元。其未表明上訴理由者，應於提出上 訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造 人數附繕本），如逾期未提出上訴理由書者，本院毋庸再命補正 ，由本院逕以裁定駁回上訴。 書記官 吳河東 中 華 民 國 104 年 9 月 2 日