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臺灣新北地方法院刑事判決　　　　　　　104年度醫訴字第5號 公　訴　人　臺灣新北地方法院檢察署檢察官 被　　　告　劉恩劭（原名劉亞瑩） 選任辯護人　尤伯祥律師 　　　　　　陳怡妃律師 　　　　　　張家琦律師 上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（102 年度醫偵字 第10號），本院判決如下： 主 文 劉恩劭犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金， 以新臺幣壹仟元折算壹日。 事 實 一、劉恩劭係址設新北市○○區○○路○○○ 號1 、2 樓及地下1 樓之双和明師中醫診所合法執業醫師，為從事醫療業務之人 。緣陳天獅自民國102 年6 月21日起在双和明師中醫診所接 受左手食指板機指活動不利腫痛治療時，知悉該診所具減重 之相關療程，乃於同年6 月26日、同年7 月3 日、同年7 月 10日及同年7 月19日接受該診所減重療程，由劉恩劭負責診 療、處方。劉恩劭先於同年6 月26日下午3 時57分許為陳天 獅看診後，開立減腫三麻黃囊（起訴書誤載為減腫三痲黃囊 ，以下同）70顆（每日早、晚各服用5 顆）、減重茶2 號7 包等藥物供陳天獅服用。陳天獅不自知其因冠狀動脈粥狀硬 化，造成管腔75～80％之狹窄，仍服用劉恩劭開立之減腫三 麻黃囊及減重茶2 號等藥物。嗣陳天獅於同年7 月3 日下午 3 時57分至双和明師中醫診所就診時，向劉恩劭表示其有便 秘、腹脹痛、打嗝、噁心等症狀，經劉恩劭在病歷記載為「 大便秘結，欲便不得，腹中脹滿而痛，噯氣頻作噁心，腹脹 納呆已3 ～4 天解不出便」，並診斷其「舌質紅、苔黃薄、 脈弦數」。劉恩劭本其專業醫師之知識、經驗，原應依其執 業醫師之注意義務，依據病患之病情予以診斷，為適當之治 療，注意及觀察病患身體狀況變化，施行必要之藥物調整及 後續症狀追蹤，並應注意反覆應用或大劑量使用麻黃，易於 產生心臟抑制，亦可能擾亂心律，長期、大量使用會有頭暈 、頭痛、煩躁不安、失眠、胸悶、發熱、上腹部不適、口乾 、噁心等症狀，甚至心肌梗死或死亡，且減腫三麻黃囊為麻 黃之濃縮藥粉，其效能在發汗解表、宣肺定喘及利水，一般 建議用量為生藥3 錢以內，通常1 日量為3 至6 粒，而劉恩 劭依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，未 謹慎評估陳天獅腹脹痛、打嗝、噁心及「脈弦數」等症狀之 病因，亦未就陳天獅是否適於使用減腫三麻黃囊減重進行評 估或停用即逕自增加藥量，開立減腫三麻黃囊98顆（每日早 、晚各服用7 顆）、減重茶2 號7 包等藥物供陳天獅服用。 嗣陳天獅再於同年月10日下午3 時12分許到双和明師中醫診 所就診，其向劉恩劭表示有皮膚搔癢、灼熱、乾燥等症狀， 經劉恩劭於病歷記載「皮膚搔癢、灼熱感、皮膚乾躁、影響 睡眠」，並診斷其「舌質紅、苔黃白、脈弦數」，詎劉恩劭 仍未評估陳天獅服用減腫三麻黃囊、減重茶2 號等藥物後出 現發熱、「脈弦數」等症狀，且陳天獅已長期大量服用麻黃 而出現不良反應，應否評估停用或減少減腫三麻黃囊劑量， 即逕增加藥量開立減腫三麻黃囊105 顆（每日早、午、晚各 服用5 顆）、減重茶2 號等藥物供陳天獅服用。陳天獅復於 同年7 月19日下午2 時39分許至双和明師中醫診所回診，向 劉恩劭表示有失眠、口渴、精神不佳、頭暈重痛、心煩悶、 目酸澀、偶胸悶、注意力難集中等狀況，劉恩劭在病歷記載 「失眠約半年、難入眠、睡時易醒、多夢、口渴精神不佳、 頭暈重痛、心煩悶、目酸澀、偶胸悶注意力難集中」，並診 斷其「舌質紅、苔黃、脈弦緊」，劉恩劭仍未適當評估陳天 獅大量長期服用減腫三麻黃囊後，已有口乾、頭暈重痛、煩 躁不安、胸悶及「脈弦緊」等症狀，仍未評估停止使用減腫 三麻黃囊，亦未追蹤陳天獅之後續症狀，仍開立減腫三麻黃 囊105 顆（每日早、午、晚各服用5 顆）及減重茶2 號7 包 等藥物供陳天獅服用。嗣陳天獅於同年7 月22日某時許服藥 後，因其所服之減腫三麻黃囊中之麻黃成分使血管發生痙攣 ，所配伍服用之減重茶2 號中之咖啡因成分加強麻黃功效， 加成其原已存在之冠狀動脈狹窄程度，造成心肌缺血而為急 性心肌梗塞，導致心臟性休克，而於翌日（23日）凌晨0 時 許死亡。 二、案經陳天獅之配偶柯淑錦訴請臺灣新北地方法院檢察署檢察 官偵查起訴。 理 由 一、證據能力部分： （一）證人即告訴人柯淑錦於警詢、檢察事務官詢問及偵訊時之 陳述： 1、證人柯淑錦於警詢及檢察事務官詢問時之陳述： 按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規 定者外，不得作為證據；被告以外之人於檢察事務官、司 法警察官或司法警察調查中所為之陳述，與審判中不符時 ，其先前之陳述具有較可信之特別情況，且為證明犯罪事 實存否所必要者，得為證據；被告以外之人於審判中死亡 者；身心障礙致記憶喪失或無法陳述者；滯留國外或所在 不明而無法傳喚或傳喚不到者；到庭後無正當理由拒絕陳 述者，其於檢察事務官、司法警察官或司法警察調查中所 為之陳述，經證明具有可信之特別情況，且為證明犯罪事 實之存否所必要者，得為證據，刑事訴訟法第159 條第1 項、第159 條之2 、第159 條之3 分別定有明文。查告訴 人柯淑錦係被告劉恩劭以外之人，其於警詢及檢察事務官 詢問時之陳述，均係被告以外之人於審判外之言詞陳述， 依刑事訴訟法第159 條第1 項規定，原則上並無證據能力 。且告訴人於警詢及檢察事務官詢問時之陳述，核與其於 本院審理時證述之情節大致相符，且亦查無刑事訴訟法第 159 條之3 所定各款情形，辯護人於本院準備程序時，復 否認上開證據方法之證據能力。依上開說明，應認告訴人 於警詢及檢察事務官詢問時之陳述，均無證據能力。 2、告訴人於偵訊時，就被害人陳天獅死因及被告有無醫療過 失之指訴： 按證人應就其親自見聞體驗之客觀事實提供證言，倘若證 人所述者係其個人意見或推測之詞，因非其親自見聞之事 實，原則上不得作為證據；惟若證人係以其體驗之事實為 基礎，所為之推測或意見，因伴隨該經驗事實或以此事實 所為之推測，本具有某程度之客觀性及不可代替性，且係 基於其體驗事實所形成，自與單純之意見或臆測有別。因 此，刑事訴訟法第160 條規定「證人之個人意見或推測之 詞，除以實際經驗為基礎者外，不得作為證據」，其所謂 不得作為證據者，僅限於單純之意見及推測之詞，至於證 人以實際經驗為基礎所為之判斷意見，依上述規定之反面 解釋，仍非不得作為證據（最高法院106 年度台上字第36 04號判決參照）。查告訴人於偵訊時，就被害人死因及被 告有無醫療過失之指訴，為其個人意見之表達及推測之言 詞，並非其親自見聞之事項，亦非以其體驗之事實為基礎 所為之推測或意見，辯護人於本院審理時亦否認該證據方 法之證據能力，揆諸前開說明，應認告訴人於偵訊時就被 害人死因及被告有無醫療過失之指訴等節，就本案事實之 認定均無證據能力。 3、告訴人於偵訊時就被害人就診及服藥情形之證言： 按證人固應就其親身見聞體驗之客觀事實提供證言，倘若 陳述其個人意見或推測之詞，因係主觀己見或臆測，非屬 客觀見聞之事實，原則上不得作為證據；然若證人係以自 己直接體驗之事實為基礎，所作之推測或意見，即伴隨該 經驗事實或以此原因事實而為之推測，本具有某種程度之 客觀性與不可代替性，既係基於合理體驗之事實所形成， 乃以實際經驗為基礎，自與單純私見或臆測有別。是刑事 訴訟法第160 條規定「證人之個人意見或推測之詞，除以 實際經驗為基礎者外，不得作為證據」，其所謂不得作為 證據者，應僅限於單純之意見及推測，倘證人之意見或推 測事項，係基於一定具體之實際經驗事實，而具備合理性 之事物者，即非所謂之意見，而仍應認其具有一般之證據 能力（最高法院101 年度台上字第3903號判決參照）。查 告訴人於偵訊時，就被害人就診及服藥過程之證述，因係 告訴人本其親身見聞被害人告知就診情形及親見被害人服 藥之直接觀察，及其與被害人相處之實際經驗等為基礎所 為之陳述，既係基於合理體驗之事實所形成，即非單純私 見或臆測，揆諸前開說明，應認具有證據能力。 （二）法務部法醫研究所鑑定報告書： 1、按刑事訴訟之鑑定，為證據調查方法之一種，係指由具有 特別知識經驗之人或機關、團體，就特別需要特殊知識經 驗之事項，予以鑑識、測驗、研判及斷定，供為法院或檢 察官認定事實之參考。關於囑託機關、團體鑑定部分，依 刑事訴訟法第208 條第1 項前段準用同法第206 條第1 項 規定，容許受囑託機關、團體以書面報告其經過及結果； 是經法官或檢察官依法囑託醫院鑑定，醫院所出具鑑定書 面報告，應屬同法第159 條第1 項所定「法律有規定」之 傳聞法則之例外，得作為證據。又依刑事訴訟法第208 條 第1 項所定，法院或檢察官囑託其他機關、團體為鑑定， 於須以言詞報告或說明時，得命實施鑑定之人為之（最高 法院105 年度台上字第732 號判決意旨參照）。查法務部 法醫研究所鑑定報告書為檢察官囑託法務部法醫研究所進 行鑑定所出具之書面鑑定報告，依刑事訴訟法第159 條第 1 項及同法第208 條第1 項準用同法第206 條第1 項之規 定，為傳聞法則之例外，自得作為證據。且前揭實施鑑定 之饒宇東法醫師亦於本院審理時到庭具結後經檢察官、被 告及辯護人交互詰問（詳本院卷二第215 頁至第245 頁） ，已保障被告訴訟程序權，即屬完足調查之證據，而得作 為判斷之依據。 2、再按鑑定報告能否採取，係證據之證明力問題，賦予法院 以自由判斷之權（最高法院26年滬上字第1 號判例意旨參 照）。查鑑定人饒宇東係國立臺灣大學牙醫學系畢業，曾 在國立臺灣大學病理所深造，擁有病理學碩士學位，嗣持 續在臺大病理學科、研究所服務，期間曾在McGILL大學研 究病理學，又其擔任法醫師40年以上，自61、62年間在法 務部法醫研究所任職，約59、60年間開始進入法務部法醫 研究所，並有取得法醫師資格，迄102 年2 月1 日退休， 其有修習過與心血管疾病相關之病理學，其擔任法醫師期 間在解剖時，常常碰到心血管疾病相關問題等情，業經鑑 定人饒宇東於本院審理時陳述明確（詳本院卷二第218 頁 至第220 頁），是鑑定人饒宇東擁有病理學碩士學位，並 曾在McGILL大學研究病理學，具有病理學之特別知識，且 擔任法醫師超過40年，擁有豐富解剖及死因判斷經驗。而 辯護人以鑑定人饒宇東不知人死亡後Troponins 上升或下 降，也不清楚正常Troponins 數值云云，認鑑定人饒宇東 就鑑定事項不具有特別知識經驗，所為鑑定報告並無證據 能力云云。然鑑定人饒宇東係於肉眼觀察及顯微鏡觀察後 ，認被害人身體基本病變是冠狀動脈粥狀硬化，冠狀動脈 明顯阻塞造成心肌缺血而為急性心肌梗塞，此經鑑定人饒 宇東於本院審理時陳述明確（詳本院卷二第215 頁、第22 9 頁、第236 頁），核與辯護人所提臺安醫院心臟血管中 心「認識冠心病」衛教說明所指：冠心病的急性症狀：心 肌梗塞：冠狀動脈發生阻塞，阻斷心肌血液供應量超過15 -30 分鐘，心肌無法獲得足夠的氧氣及營養，致心肌壞死 ，胸痛程度比心絞痛更嚴重，持續時間長，伴隨著冒汗、 呼吸困難、無力等症狀，嚴重者會導致心律不整發生猝死 或休克、心臟衰竭而死亡等語（詳本院卷一第80頁），及 冠狀動脈心臟病的病因及檢查方法略謂：當供應心肌血液 的任何一條冠狀動脈發生狹窄或阻塞時，就會阻斷心臟的 氧氣及養分供給，導致心臟缺氧，抑制心肌收縮，使心臟 無法搏出正常量的血液，甚至損及控制心律的傳導系統， 引起心衰竭或心律不整而導致死亡，冠狀動脈心臟病即是 冠狀動脈狹窄或阻塞，通常是由於動脈粥狀硬化後形成一 種類似脂肪沉積的瘢塊所造成。當已形成的瘢塊撕裂或破 裂後會造成血液凝集，形成血塊阻塞冠狀動脈造成心臟缺 氧，為冠狀動脈栓塞，而心肌某一部位的血液減少供應造 成心肌的損傷或死亡為心肌梗塞等語（詳本院卷一第199 頁），就病程變化之判斷過程尚屬相合。且鑑定人饒宇東 並非以Troponins 之數值做為判斷之依據，況鑑定人饒宇 東於本院審理時亦稱：Troponins 在檢驗參考值，不代表 被害人非心肌梗塞，且從被害人開始缺氧起不到4 個鐘頭 ，Troponins 不會升高等語（詳本院卷二第229 頁），亦 核與辯護人所提「臨床檢驗」稱：TROPONINS-I 或者Trop onin T在心肌梗塞發生之後的4 小時就會開始上升，而且 不會受到發炎性肌肉病變的影響，在心肌梗塞發生之後血 清的上升可以維持130 小時以上等語相符（詳本院卷二第 222 頁）。況以被害人死亡後之血清進行生化分析，是否 妥適亦應有疑，是鑑定人饒宇東之研判意見應符合一般醫 學理論。另辯護人以鑑定人饒宇東不具中醫及中藥專業， 其鑑定意見認被害人服用減肥藥為其死亡加成因素部分， 並無證據能力云云。查鑑定人饒宇東並未研修中醫或中藥 相關學科一情，業經鑑定人饒宇東於本院審理時陳述明確 （詳本院卷二第220 頁）。然麻黃所含麻黃素、偽麻黃素 及甲基麻黃素等成分已為現代醫學所普遍認知，並非單純 中藥，其藥理作用亦非僅中醫所能涉獵，鑑定人饒宇東既 有豐富之病理學學識經驗，當亦知悉麻黃素、偽麻黃素及 甲基麻黃素等成分之藥理作用。況鑑定人饒宇東所引論麻 黃素之藥理作用，作為判斷被害人死因之依據，與檢察官 及辯護人提出之中醫醫典所論述大劑量或長期使用麻黃之 不良反應相符（詳下述），其研判意見亦符合中藥藥理之 文獻記載。況鑑定人饒宇東之鑑定意見可採與否、與本案 待證事實之關係，乃屬證明力的問題。辯護人爭執前揭鑑 定報告無證據能力，尚非的論。 （三）衛生福利部醫事審議委員會鑑定書： 衛生福利部醫事審議委員會鑑定書係檢察官依刑事訴訟法 第208 條第1 項之規定，囑託衛生福利部醫事審議委員會 進行鑑定，又醫事審議委員會受理醫療糾紛之委託鑑定案 ，係針對委託鑑定機關所函詢事項，依據其書面調查所得 之事證資料，基於醫療知識及醫療常規，提供書面專業意 見供偵查或審判之參考，前開鑑定之作業流程，係檢視委 鑑機關所送之卷證資料，將有關資料交由與被告之學、經 歷無關之醫學中心相關中醫及藥劑科別主治醫師以上之專 家提供初審意見後，再提至衛生福利部醫事審議委員會審 議，由委員參酌初審醫師之書面及口頭意見，共同審查該 案件，依據醫療糾紛鑑定作業要點規定，醫事審議委員會 對於鑑定案件之審議，以委員達成一致之意見為鑑定意見 ，即採合議制，並非個人之意見，此有衛生福利部104 年 10月28日衛部醫字第1040029010號函1 份在卷可查（詳本 院卷一第364 頁、第365 頁），尚合於刑事訴訟法第208 條、第206 條之規定，依刑事訴訟法第159 條第1 項規定 ，屬於傳聞證據之例外，具有證據能力。且查，本院函詢 衛生福利部結果，本案鑑定書之審議委員組成中，有具備 中醫、中藥背景者，此有衛生福利部105 年3 月8 日衛部 醫字第1050005805號書函1 紙在卷可查（詳本院卷二第14 1 頁），辯護人指醫事審議委員會實際從事本案鑑定之人 ，並不具有中醫及中藥方面之專業知識，已有誤會。況鑑 定報告能否採取，係證據之證明力問題，賦予法院以自由 判斷之權，已如前述。辯護人所指醫事審議委員會鑑定報 告未提及麻黃具有擴張冠狀動脈，增加血流量之作用；未 察覺被害人胃部內容物與減腫三麻黃囊成分不符；以被害 人未曾主訴之心跳加速作為鑑定基礎；先認被告開立之劑 量並未超過衛生福利部所訂之劑量上限，又遽謂與被害人 因冠狀動脈硬化心臟病死亡有關聯；未說明一般疾病之建 議用量為生藥3 錢之藥理依據及出處，且與其所載衛生福 利部所訂體重60kg之病人，其麻黃使用上限為36.5g 相異 等節，以質疑該審議委員組成成員之知識經驗。然辯護人 所指上開諸節，係屬該鑑定報告能否採取之事項，為證據 之證明力問題。況醫事審議委員會之鑑定意見亦與檢察官 、辯護人所提醫典有關麻黃之論述及本院函詢中國醫藥大 學、長庚大學之結論相合【詳二㈣所述】，即無從遽認醫 事審議委員會之組成成員並未具有中醫、中藥之特別知識 經驗，辯護人依此認該鑑定報告難認具有證據能力云云， 亦無理由。 （四）其餘供述證據之證據能力： 按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第15 9 條之1 至第159 條之4 之規定，而經當事人於審判程序 同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之 情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護 人於法院調查證據時，知有同法第159 條第1 項不得為證 據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前 項之同意，同法第159 條之5 亦有明文。查本案公訴人、 被告及辯護人於本院調查證據時，除如前所述外，對於下 列本院採為認定犯罪事實依據之各項供述證據之證據能力 ，均知有不得為證據之情形，俱未於本院言詞辯論終結前 聲明異議。本院審酌該等證據之取得過程並無瑕疵，與本 案待證事實間復具有相當之關聯性，以之為本案證據並無 不當，除如前所述外，應認均有證據能力，而得採為本案 認定事實之基礎。 二、認定犯罪事實所憑之證據及理由： 訊據被告於本院審理時，固坦承其為双和明師中醫診所中醫 師，且於102 年6 月21日、同年6 月26日、同年7 月3 日、 同年7 月10日及同年7 月19日為被害人診視等事實不諱，惟 矢口否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱：伊在診斷及 用藥方面都是合乎程序，伊在望聞問切過程中認為被害人的 狀況很好，體質很OK云云。選任辯護人則以：被告就其診療 以及用藥均已盡專業上之注意能事，被害人之死亡為其所不 能預見，並無過失。病人主訴噁心及胸悶並不能直接連結到 他有心肌梗塞，況噁心及胸悶也不是同一天之主訴的內容， 另外起訴書所載病人主訴有心跳加速，但所有的病歷上都無 這方面的記載，是被告對於被害人有冠狀動脈粥狀硬化之情 形實無預見可能性；被告就減腫三麻黃囊所開處方之劑量， 並無超逾中藥藥理上之一般用量，尚不曾達到一般人之正常 用量，難謂有何注意義務之違反。又減腫三麻黃囊所含成分 為麻黃鹼及偽麻黃鹼，然法務部法醫研究所鑑定報告書記載 ，被害人之血液、胃內容物係檢出甲基麻黃鹼及偽麻黃鹼， 其成分與減腫三麻黃囊根本不同，被告開立減腫三麻黃囊之 處方與被害人之死亡，並無條件關係；被害人於初診時告知 無任何特殊病史，血壓屬正常範圍，並非重度肥胖者；而被 害人死亡之際並無心肌梗塞之臨床症狀，其死亡後病理學解 剖亦未呈現有心肌梗塞之病理結果，其死亡應非心肌梗塞所 造成，且麻黃鹼之藥理作用，能使冠狀動脈擴張，與法醫研 究所鑑定報告書認定會造成血管痙攣加強之情形不同，且不 會產生過度興奮、心跳加快、發汗過多及失眠等副作用云云 為被告辯護。經查： （一）被告在双和明師中醫診所擔任中醫師，被害人自102 年6 月21日起因左手食指板機指活動不利腫痛至双和明師中醫 診所就診，由被告診治，被害人並於同年6 月26日、同年 7 月3 日、同年7 月10日及同年7 月19日在双和明師中醫 診所接受減重療程，由被告負責診療、處方等情，為被告 於警詢、偵訊及本院審理時所不爭執【詳臺灣新北地方法 院檢察署102 年度相字第966 號相驗卷宗（下稱偵一卷） 第216 頁背面至第217 頁背面、第226 頁至第230 頁、本 院卷一第128 頁至130 頁、第271 頁、第273 頁】，並經 證人柯淑錦於本院審理時證稱：被害人先到双和明師中醫 診所看手腫痛的問題，後來看双和明師中醫診所有在做減 肥，所以他才在被告那邊自費做減肥等語明確（詳本院卷 二第78頁至第80頁），且有双和明師中醫診所掛號單8 紙 、双和明師中醫診所處方及費用收據5 紙、病歷表1 紙、 病歷0 紙及身體組成分析報告4 份在卷可查【詳偵一卷第 46頁至第50頁、臺灣新北地方法院檢察署102 年度醫偵字 第10號偵查卷宗卷㈠（下稱偵二卷）第60頁至第67頁】。 再者，被害人自102 年6 月26日起參加双和明師中醫診所 之減重療程，被告於同日下午3 時57分許開立減腫三麻黃 囊70顆、減重茶2 號7 包、舒暢1 原味14包、纖體細粉7 包等藥物與被害人服用；被害人嗣於同年7 月3 日下午3 時57分許回診，主訴「大便秘結，欲便不得，腹中脹滿而 痛，噯氣頻作噁心，腹脹納呆已3-4 天解不出便」，經被 告診斷「舌質紅，苔黃薄，脈弦數」等語，並記載其病名 為便秘，開立緩解便秘藥物，並開立減腫三麻黃囊98顆、 減重茶2 號7 包、纖體代餐3 青梅14包、纖體細粉7 包等 藥物與被害人服用；又被害人於同年7 月10日下午3 時12 分許回診，主訴「皮膚搔癢、灼熱感、皮膚乾躁、影響睡 眠」，被告診斷為「舌質紅、苔黃白、脈弦數」，並記載 其病名為皮膚發癢病態，開立皮膚搔癢相關藥物，另開立 減腫三麻黃囊105 顆、減重茶2 號7 包、纖體代餐3 青梅 14包、纖體細粉7 包等藥物與被害人服用；後被害人於同 年7 月19日下午2 時39分許回診，主訴「失眠約半年、難 入眠、睡時易醒、多夢、口渴精神不佳、頭暈重痛、心煩 悶、目酸澀偶胸悶、注意力難集中」，被告診斷為「舌質 紅、苔黃、脈弦緊」，當日記載其病名為失眠，開立安神 定志及緩解便秘藥物，並開立減腫三麻黃囊105 顆、減重 茶2 號7 包、纖體代餐3 青梅14包、纖體細粉7 包等藥物 與被害人服用等情，亦為被告於本院審理時所不爭執（詳 本院卷一第130 頁、第271 頁、第273 頁、第274 頁）， 證人柯淑錦於偵訊及本院審理時亦證稱：被害人看減肥門 診，都是領一些自費的藥物，伊交給員警查扣的藥物都是 被害人從双和明師中醫診所帶回來的，被害人有吃這些藥 ，他還跟伊講，他吃這個藥，明顯精神變好，而且有比較 瘦等語甚詳（詳偵一卷第31頁、本院卷二第79頁），且有 被害人之双和明師中醫診所病歷0 紙、新北市政府警察局 新莊分局扣押筆錄暨扣押物品目錄表1 份、被告開立與被 害人之藥物照片8 張、双和明師中醫診所病歷表1 紙、身 體組成分析報告4 份在卷可查附卷可參（詳偵一卷第59頁 至第61頁、第76頁至第79頁、偵二卷第60頁至第67頁）。 又被害人於同年7 月23日凌晨0 時許死亡一情，亦為被告 於本院審理時所不爭執（詳本院卷一第274 頁），復經證 人柯淑錦於本院審理時證稱：當天晚間10時30分許伊剛下 班回來，被害人於同日晚間11時許運動回來，吃完消夜洗 好澡出來，剛開始他一直在打嗝，伊問他有沒有什麼不舒 服嗎，他說沒有，伊就到小孩房間幫小孩換床單，之後伊 聽到客廳有很大的聲音，伊就趕快跑出來，就看到被害人 整個身體朝下倒在客廳，伊鄰居幫忙打119 ，救護車到的 時候，被害人在家已經死亡了等語（詳本院卷二第80頁、 第81頁），證人即被害人之女陳○妤於本院審理時證稱： 伊聽到碰一聲，然後玻璃破掉的聲音，就到客廳去，看見 被害人趴在電視櫃前地上，沒有講話等語明確（詳本院卷 二第399 頁、第400 頁），且有行政院衛生署臺北醫院診 斷證明書1 紙、現場照片4 張、被害人照片12張附卷可參 （詳偵一卷第9 頁、第11頁至第20頁）。嗣臺灣新北地方 法院檢察署檢察官命檢察事務官督同法醫師、員警會同被 害人家屬進行相驗，再由檢察官督同法醫師進行複驗，復 由法務部法醫研究所法醫師解剖鑑定死因，認被害人係因 冠狀動脈粥狀硬化，造成管腔75-80 ％之狹窄，心肌脂肪 浸潤稍明顯，送驗血液經檢驗結果含酒精17mg/dl （即 0.017 ％）、Pseu doephedrine、Methylephedrine ；送 驗胃內容物經檢驗結果含Pseudoephedrine 、Methylephe drine ，麻黃素為交感神經興奮劑，在感冒方面常用於緩 解鼻塞，它會刺激腎上腺素分泌，促使血壓上升，有可能 促進腦血管破裂而中風，它會使血管發生痙攣，對存在心 血管病變的人更加不利，它有助於脂肪燃燒，所以有時被 濫用於減肥；臨床上被害人未曾抱怨過有心血管疾病或相 關症狀，而解剖發現有潛在的冠狀動脈粥狀硬化（事實上 不少人有此情況，因情緒、壓力、過勞或無其他原因猝死 ），一般正常人服用之麻黃鹼處方劑量尚不至於死亡，但 對有冠狀動脈硬化性心臟病的患者，則可能因血管痙攣加 強原已存在的冠狀動脈狹窄程度，造成心肌缺血，以比例 而言，死者心臟本身對死亡的責任較高，研判死亡原因為 因冠狀動脈粥狀硬化造成急性心肌梗塞，導致心臟性休克 而死亡，服用減肥藥有可能為加成因素，死亡方式為自然 死等情，復有臺灣新北地方法院檢察署勘（相）驗筆錄、 檢驗報告書各1 份、陳天獅死亡案相驗照片27張、陳天獅 死亡案複驗照片16張、陳天獅死亡案解剖照片28張、法務 部法醫研究所解剖報告書、鑑定報告書各1 份、臺灣新北 地方法院檢察署相驗屍體證明書1 紙附卷可參（詳偵一卷 第19頁、第22頁至第28頁、第81頁至第104 頁、第106 頁 至第120 頁、第124 頁至第132 頁、第149 頁），此部分 事實，合先認定。 （二）次按刑法上之過失，指應注意並能注意而不注意，對於犯 罪事實之發生並無預見之懈怠過失，及對於犯罪事實之發 生本有預見，由於自信不致發生，疏於防虞，終於發生之 疏虞過失，二者若有其一，即可成立。刑法上所稱之過失 行為，包括作為與不作為，均足構成；就業務過失致人於 死罪以言，因其從事特定事務為業，故在業務上所應負之 注意義務，應較常人為高，用以維護安全。是以行為人在 有預見可能之情況下，對危險之可能發生負有排除或注意 之義務，若竟疏未履行此等義務，致此項危險發生實害者 ，該行為人之不作為，亦該當本罪之過失行為。就醫師之 注意義務而言，係從醫學知識與經驗累積而成的醫療準則 ，簡言之，指醫學上一般承認或認可得以進行的醫療技術 。醫療準則存在的目的，不僅係醫師治療疾病的醫術指導 ，更是為保護病人避免受到不正確或不正當的醫療行為之 損害，醫師違反醫療準則而進行醫療行為，即意味著醫師 超越了容許範圍之風險而進行醫療行為。換言之，醫師在 違背醫療準則時，應對於非容許範圍之額外風險具有預見 可能性，此等對於額外風險的預見可能性，乃論證醫療過 失成立之最重要關鍵。雖然醫療行為本質上具有不確定性 ，以及會受到經驗條件的限制，以致於無法訂出絕對清楚 的醫療準則，然在醫學領域中確實存在著相對明確的醫療 知識與技術規範，此即醫師乃至於專科醫師在養成訓練與 資格取得過程中，所必備的最基本要求。經查： 1、被告開立與被害人服用之減腫三麻黃囊含麻黃鹼及偽麻黃 鹼成分，此經被告於警詢、偵訊時供稱：減腫三麻黃囊主 要的成分是植物草本麻黃，其內含麻黃鹼僅3 ％等語不諱 （詳偵一卷第217 頁正面、第227 頁），並經證人即双和 明師中醫診所藥師張泳新、證人即双和明師中醫診所負責 人李一宏於警詢及偵訊時陳述、證人即晉安製藥股份有限 公司總經理吳榮泰於偵訊及本院審理時證述明確（詳偵一 卷第207 頁、第214 頁、第223 頁、第224 頁、第231 頁 、偵二卷第95頁背面、本院卷二第111 頁），且扣案之減 腫三麻黃囊及減重茶2 號經送請衛生福利部食品藥物管理 署檢驗結果，其中減腫三麻黃囊檢出Ephedrine 及Pseudo ephedrine 成分，另減重茶2 號檢出Caffeine成分，有衛 生福利部食品藥物管理署102 年11月21日FDA 研字第1021 950744號函暨檢驗報告書1 份附卷可參（詳偵一卷第135 頁至第138 頁）；又扣案之藥物復經本院送請衛生福利部 草屯療養院鑑定結果，並未檢出甲基麻黃成分，檢品編號 B0000000發現疑似（偽）麻黃成分，惟處理後仍無法確認 ，故以未檢出毒品成分判定；檢品編號B0000000、B00000 00檢出微量麻黃鹼、微量假麻黃鹼及咖啡因，又該檢品為 茶包等情，有該院104 年12月24日草療檢字第1040012287 號函暨衛生福利部草屯療養院草療鑑自第0000000000號鑑 驗書（更正）1 份在卷為憑（詳本院卷二第19頁至第26頁 ），是被告開立與被害人服用之減腫三麻黃囊含麻黃鹼及 偽麻黃鹼成分，又所開立之減重茶2 號含咖啡因成分等情 ，應堪認定。 2、再者，麻黃治療時，藥量宜控制在安全範圍內，疾病改善 後即停藥，有中國醫藥大學105 年5 月18日文校字第1050 006650號函暨說明1 紙附卷可參（詳本院卷二第289 頁、 第290 頁）；而麻黃反覆應用，或1 次應用很大劑量，易 於產生抑制，亦可能擾亂心律，有新編中藥大辭典影本1 紙在卷可參（詳本院卷一第63頁），且該書所引「本草通 玄」亦謂「麻黃……雖可汗之證，亦當察病之重輕，人之 虛實，不得多服。蓋汗乃心之液，若不可汗而誤汗，雖可 汗而過汗，則心血為之動搖，或亡陽，或血溢而成壞證， 可不兢兢致謹哉」（詳本院卷一第65頁）；另科學中藥藥 性大辭典亦稱：麻黃大劑量為心臟抑制，使心衰竭，麻黃 素及其不旋性物質，如應用過於頻繁，則有害心臟等語（ 詳本院卷一第103 頁、第104 頁）；又中藥藥理及運用稱 ：麻黃大劑量可抑制心臟，引起心搏徐緩，有該文影本1 紙附卷可參（詳本院卷一第212 頁），足見無論係現代科 學研究或中醫藥典記載，均謂麻黃使用及劑量調配不可不 慎，且於疾病改善即應停用。且查，減腫三麻黃囊係晉安 製藥股份有限公司出產之晉安龍沙濃縮膠囊（麻黃）一情 ，此經證人李一宏、證人即晉安製藥股份有限公司業務莊 添勇、證人吳榮泰於偵訊時陳述明確（詳偵二卷第59頁、 第95頁背面）。而減腫三麻黃囊主要用途在於發汗、止渴 、紓緩感冒所引起的各種症狀、氣喘等情，亦經證人吳榮 泰於偵訊及本院審理時證述明確（詳偵二卷第95頁背面、 本院卷二第107 頁），且減腫三麻黃囊之效能為發汗解表 、宣肺定喘、利水，可應用於感冒風寒表實症、惡寒、頭 痛、身疼、無汗、脈浮緊、氣喘咳嗽、水腫、關節疼痛等 症，亦有晉安龍沙濃縮膠囊之行政院衛生署藥品許可證、 說明書各1 紙在卷可查（詳偵二卷第99頁、第130 頁）。 另麻黃功用在發汗散寒、宣肺定喘、利水消腫、感冒風寒 表實症、惡寒、頭痛、身疼、無汗、脈浮緊；與桂枝同用 以發汗解表，與杏仁平喘止咳，與白朮、生薑利水消腫、 解熱、解除支氣管痙攣、利尿、生壓、抗病毒等，有衛生 福利部中醫藥司中草藥用藥安全網頁資料1 紙在卷可查（ 詳偵二卷第81頁）；又麻黃功效：發汗解表、宣肺平喘、 利水消腫，亦有中國醫藥大學105 年5 月18日文校字第10 50006650號函暨說明1 紙附卷可參（詳本院卷二第289 頁 、第290 頁）。另麻黃功用主治為發汗、平喘、利水、治 傷寒表實、發熱惡寒無汗、頭痛鼻塞、骨節疼痛、咳嗽氣 喘、風水浮腫、小便不利、風邪頑痺、皮膚不仁、風疹搔 癢等，復有新編中藥大辭典影本1 紙在卷可查（詳本院卷 一第64頁）；麻黃能發汗、散寒、平喘、利水，主治風寒 感冒、喘咳、支氣管哮喘、支氣管炎、水腫等，有中藥藥 理及運用影本1 紙附卷可參（詳本院卷一第68頁）；另麻 黃臨床應用在治療外感咳喘、外感發熱、急、慢性支氣管 炎、支氣管哮喘、肺炎、急性腎炎、肝腎綜合徵、百日咳 、慢性肺源性心臟病、皮膚病，此有本草綱目白話精譯本 影本1 紙為憑（詳本院卷一第72頁）；科學中藥藥性大辭 典亦稱：麻黃主治發汗平喘祛痰利尿藥、治傷寒發熱無汗 、支氣管炎、氣管炎、百日咳、喘息、肺炎、枯草熱、風 疹，並腎臟炎、水腫、浮腫、小便不利。麻黃根止汗，用 為自汗、盜汗之止汗藥等語（詳本院卷一第104 頁），是 減腫三麻黃囊並未核准做為減肥用藥。被告於偵訊時雖供 稱：依據藥典記載，麻黃有消水腫的功效，而肥胖者通常 有水腫情況，這時伊就會用減腫三麻黃囊等語（詳偵一卷 第227 頁）。然被告在双和明師中醫診所病歷表記載被害 人腳水腫，是被害人屬下肢水腫，臨床上適否使用麻黃消 除下肢水腫，已有可疑，況消除水腫之處方甚多，被告盡 可配合其他處方消除被害人水腫症狀，亦無大量長期使用 減腫三麻黃囊之理。是被告長期大量使用含麻黃成分之減 腫三麻黃囊為被害人進行減重療程，已屬不當。 3、且查，麻黃之常用劑量為3 錢一情，此經證人吳榮泰於偵 訊及本院審理時證稱：常用劑量是3 錢，1 錢是3.75公克 ，3 錢是11公克多，仿單上記載每顆膠囊500mg 中還有麻 黃2 公克，指原始的麻黃2 公克，以晉安龍沙濃縮膠囊而 言大概等於6 顆左右膠囊等語明確（詳偵二卷第95頁背面 、本院卷二第114 頁至第116 頁），且晉安龍沙濃縮膠囊 之仿單記載其用法用量為通常1 日量3-6 粒，又其處方： 每膠囊（500mg ）中含有：麻黃2.0g等語，有該仿單影本 1 紙在卷可查（詳偵二卷第129 頁）。另麻黃針對一般疾 病建議用量為生藥3 錢以內，亦有衛生福利部醫事審議委 員會鑑定書1 紙在卷可查【詳臺灣新北地方法院檢察署10 2 年度醫偵字第10號偵查卷宗卷㈡（下稱偵三卷）第4 頁 背面】。另麻黃生藥材治療劑量：3 ～10公克/ 天；生藥 材中毒劑量：30～45公克/ 天，有中國醫藥大學105 年5 月18日文校字第1050006650號函暨說明1 紙附卷可參（詳 本院卷二第289 頁、第290 頁）。麻黃之用量，內服：煎 湯（宜先煎，去水面浮沫），0.5 錢～2 錢；或入丸、散 ，有中藥大辭典、新編中藥大辭典影本各1 紙在卷可參（ 詳偵三卷第18頁背面、本院卷一第64頁）；中華藥海稱： 內服用量1.5-9 克等語（詳偵三卷第22頁正面）；科學中 藥藥性大辭典稱：用量為麻黃8 分至2 錢，麻黃根1 錢至 2 錢等語（詳本院卷一第104 頁）；另中藥學稱：麻黃用 量用法內服1.5 ～10g 等語（詳本院卷一第228 頁）；而 中華臨床中藥學稱：麻黃用法用量為3 ～10g 入丸、散劑 ，1 ～3g等語（詳本院卷三第117 頁）。且口服麻黃鹼治 療量的5 ～10倍時即可能中毒，中毒症狀為頭痛、頭暈、 耳鳴、顏面潮紅、出汗、噁心、嘔吐、煩躁不安、震顫、 心悸、心跳過速、血壓升高、心前區痛、瞳孔散大而視物 不清、排尿困難及尿滯留等情，有中國醫藥大學105 年5 月18日文校字第1050006650號函暨說明1 紙附卷可參（詳 本院卷二第289 頁、第290 頁）；又本草臨證體悟稱：麻 黃用量不可過大，成年人水煎劑每日3 ～9g，一般中毒劑 量為30～50g ，若過量可能導致心悸氣促、震顫及心絞痛 發作，嚴重中毒時可導致視物不清、瞳孔散大、呼吸困難 、驚厥、昏迷等症狀，甚至出現呼吸衰竭和心室纖顫，又 現代藥理研究表明，麻黃具有興奮中樞神經、升高血壓等 功用，凡心煩急躁、易怒、心悸、不寐及血壓升高者，應 慎用等語（詳本院卷一第243 頁）；又經本院函詢長庚大 學結果，亦稱：依中華臨床中藥學記載，麻黃用量過大或 誤用，易引起心悸、氣促、失眠、煩躁、汗出、震顫及心 絞痛發作等；嚴重中毒時可引起視物不清、瞳孔散大、昏 迷、呼吸及排尿困難、驚厥等，可死於呼吸衰竭和心室纖 顫，麻黃的中毒劑量為30～45g ，有長庚大學106 年3 月 31日長庚大字第1060030526號函暨答覆說明2 紙在卷可查 （詳本院卷三第86頁、第90頁）。本案被告開立與被害人 服用之減腫三麻黃囊，自102 年6 月26日起為每日10顆， 同年7 月3 日起為每日14顆，同年7 月10日起為每日15顆 ，業如前述，換算麻黃成分為每日20公克、28公克及30公 克，業已達於上開文獻資料所示之中毒劑量。且被害人於 上開服藥期間，曾先後主訴有腹脹痛、噁心、發熱、失眠 、口乾、頭暈重痛、煩躁不安、胸悶等症狀。另查，被告 於102 年7 月3 日、同年月10日為被害人切診結果，認其 「脈弦數」，又於同年月19日為被害人切診結果，認其「 脈弦緊」，此有被害人之病歷0 紙附卷可參（詳偵二卷第 62頁、第63頁）。而經本院函詢長庚大學結果，亦答覆稱 ：弦數脈，弦為肝脈，數脈主熱，常見於肝鬱化火或肝膽 濕熱等病症，緊脈則是脈道緊張而拘急，弦緊脈是說明在 弦脈的基礎上更緊張有力，所以病歷記載脈弦數、脈弦緊 顯示患者身體表現傾向「實證」，基於脈象「脈弦數」、 「脈弦緊」，在使用麻黃藥物時，劑量與頻率都應謹慎等 語，有長庚大學106 年3 月31日長庚大字第1060030526號 函暨答覆說明2 紙在卷可查（詳本院卷三第86頁、第91頁 ）。詎被告於望聞問切之過程中，知悉被害人上開症狀及 脈象，即應注意及觀察被害人之身體狀況變化，施行必要 之藥物調整及後續症狀追蹤。詎被告竟捨此不為，繼續大 劑量使用麻黃，以供被害人進行非麻黃主治項目且非急迫 必要之減重療程，其當有應注意而未注意之疏失甚明。且 本案經送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果，亦認本 案被害人之用量已達一般用量之3 倍，期間被害人曾出現 胸悶、噁心及心跳加速等症狀，惟被告仍持續加重劑量， 未因此減量或停藥，並進一步處置之醫療行為，不符合醫 療常規；麻黃為天然植物，係中醫常用之藥物，適應症為 發汗解表及宣肺定喘、利水，雖為具有極少毒性成分之生 物鹼（麻黃鹼、偽麻黃鹼），惟被告應知其為中樞神經興 奮藥物，應謹慎詢問病人病情、開立藥物及後續症狀追蹤 ，被告未盡到此項注意義務，不符合醫療常規，難謂無疏 失之處，此有衛生福利部醫事審議委員會鑑定書1 紙在卷 可查（詳偵三卷第4 頁背面、第5 頁正面）。復經本院函 詢長庚大學結果，亦認被害人使用劑量由濃縮製劑換算成 麻黃生藥為30g ，已超出晉安龍沙濃縮膠囊仿單之建議用 量，出現不良反應之機率很高，有長庚大學106 年3 月31 日長庚大字第1060030526號函暨答覆說明2 紙在卷可查（ 詳本院卷三第86頁、第90頁）。是被告大量、長期使用減 腫三麻黃囊為被害人進行減重療程，本應注意藥量宜控制 在安全範圍內，疾病改善後即停藥，且被害人主訴之症狀 ，亦可疑為麻黃大量使用後之不良反應，被告竟未注意及 觀察被害人身體狀況變化，施行必要之藥物調整及後續症 狀追蹤，將麻黃減量或停用，逕行增加劑量，即有疏失之 處甚明。 4、又查，麻黃鹼不可與咖啡因配伍應用一情，業經鑑定人暨 證人即長庚大學中醫學系副主任呂彥禮於本院審理時陳稱 ：咖啡因會加強麻黃鹼的功效，所以不能配伍使用等語（ 詳本院卷三第184 頁），且經本院函詢中國醫藥大學結果 ，該校亦回覆稱：體虛易汗、虛喘、甲狀腺亢進、高血壓 、動脈硬化、心絞痛、精神病和孕婦等病患忌用；麻黃鹼 不能與咖啡因配伍應用等語，有中國醫藥大學105 年5 月 18日文校字第1050006650號函暨說明1 紙附卷可參（詳本 院卷二第289 頁、第290 頁），並有中藥藥理學影本1 紙 在卷可查（詳偵三卷第26頁背面）。而被告開立與被害人 之減重茶2 號，經送請衛生福利部食品藥物管理署及草屯 療養院鑑定結果，均檢出咖啡因成分，已如前述。被告為 經中醫師檢定考合格之中醫師，就麻黃鹼不可與咖啡因配 伍應用一情，理應知之甚詳，詎其開立減腫三麻黃囊供被 害人服用，併同時開立減重茶以加強麻黃鹼之功效，使原 已達中毒劑量之麻黃功效影響加劇，其就該等處方亦有過 失甚明。 （三）另按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相 當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法 則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查 ，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件， 均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條 件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情 形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆 發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事 實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76 年台上字第192 號判例意旨參照）。又按相當因果關係即 以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素 觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（最高法院94年 度台上字第5315號判決意旨參照）。經查，麻黃具有使血 壓上升、血管收縮、痙攣之作用一節，業經鑑定人暨證人 饒宇東於本院審理時證稱：甲基麻黃鹼、偽麻黃鹼的作用 ，就是在於使血壓上升，或者說血管會痙攣，亦即收縮等 語明確（詳本院卷二第218 頁、第232 頁、第234 頁）。 又經本院函詢長庚大學結果亦稱：麻黃成分對於心血管疾 病患者具有一定風險，麻黃製劑除對血壓及心肌有作用外 ，也會引起血管收縮及血管痙攣，包括冠狀動脈血管痙攣 ，此有長庚大學106 年3 月31日長庚大字第1060030526號 函暨答覆說明2 紙在卷可查（詳本院卷三第86頁、第87頁 ）。且查，麻黃鹼的血管收縮作用比較溫和而持久，血管 舒張作用很微弱，能使冠狀血管擴張，增加冠脈流量，麻 黃鹼的生壓作用緩慢持久，可維持數小時，對於心臟也有 強大的興奮作用，但反覆應用，或1 次應用很大劑量，易 於產生抑制，亦可能擾亂心律，此有中藥大辭典、新編中 藥大辭典影本各1 紙在卷可參（詳偵三卷第18頁正面、本 院卷一第63頁）；麻黃能收縮血管，使血壓升高，其升壓 作用特點為作用緩慢、溫和、持久，反覆應用易產生快速 耐受性，有中藥藥理學影本1 紙在卷可查（詳偵三卷第26 頁正面）；麻黃鹼能收縮血管而升高血壓，作用緩慢而持 久，有辯護人提出之中藥學影本1 紙附卷可參（詳本院卷 一第76頁）；又麻黃素有鬆弛支氣管、平滑肌、收縮血管 、興奮中樞等作用，可解除支氣管痙攣、興奮心臟、增強 心肌收縮力，加快心率，禁用於高血壓、冠心病及甲狀腺 功能亢進者，又偽麻黃鹼常見之藥物不良反應有中樞神經 系統的刺激、失眠、精神緊張、興奮、頭暈、焦慮，不常 見的不良反應有心跳過速、心悸，一些罕見的病例有瞳孔 散大、幻覺、心律失常、高血壓、癲癇發作、缺血性結腸 炎，也有嚴重的皮膚反應，也有報導稱有可能導致中風的 發生，偽麻黃素最好不要給糖尿病、心血管疾病、嚴重或 無法控制的高血壓、嚴重的冠心病、前列腺肥大、甲狀腺 功能亢進、閉角型青光眼等患者使用；甲基麻黃素用於擴 張支氣管平滑肌，用於支氣管哮喘、過敏癥、急性鼻咽炎 等，有嚴重高血壓、心血管疾病患者禁用，高血壓及冠狀 動脈病患慎用，或遵醫囑，高血壓、心血管疾病的老年患 者可在醫生指導下使用等情，有麻黃素、偽麻黃鹼及甲基 麻黃鹼之醫學百度資料各1 紙附卷可參（詳本院卷一第25 8 頁至第263 頁）。而被害人係因長期大劑量服用減腫三 麻黃囊，其中麻黃成分使其血管發生痙攣，所配伍服用之 減重茶2 號中之咖啡因成分加強麻黃功效，加強其原已存 在之冠狀動脈狹窄程度，造成心肌缺血而為急性心肌梗塞 ，導致心臟性休克而死亡一情，亦經鑑定人暨證人饒宇東 於本院審理時證稱：伊從肉眼觀察及顯微鏡觀察，很清楚 可以看到被害人的冠狀動脈管腔有75％至80％之狹窄，他 是嚴重的冠狀動脈粥狀硬化，又其血液中及胃內容物中檢 出偽麻黃素及甲基麻黃素，該類藥物會加強冠狀動脈本來 已經狹窄的程度，會讓它更狹窄，都有作用在，所以伊認 為被害人係因冠狀動脈粥狀硬化造成急性心肌梗塞，導致 心臟性休克而死亡，服用含偽麻黃鹼、甲基麻黃鹼之藥物 ，等於再加強作用，因為偽麻黃鹼、甲基麻黃鹼的作用就 是在增加血壓上升或者說血管會痙攣，它就是會加強等語 明確（詳本院卷二第215 頁、第217 頁、第218 頁、第23 5 頁），且本案經送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定結 果，亦稱：依病歷記載，被告並未注意及觀察被害人身體 狀況變化，並施行必要之藥物調整（如將麻黃減量或停用 ），僅有配合健保給付藥物，以減緩副作用，再依病歷記 載，被害人每日服用15顆，而每顆含500mg ，相當於每日 30 g麻黃，此接近衛生福利部所訂定體重60kg之病人，其 麻黃使用上限為36.5g ，且被害人曾主訴胸悶及心跳加速 ，輔以其體重達103.9kg ，均為冠狀動脈硬化心臟病之危 險因子，故此醫療處置與被害人死亡，難謂無關聯等情， 有衛生福利部醫事審議委員會鑑定書1 紙在卷可查（詳偵 三卷第4 頁背面、第5 頁正面）。則被害人係因被告開立 供其服用之減腫三麻黃囊中之麻黃成分使血管發生痙攣， 所配伍服用之減重茶2 號中之咖啡因成分加強麻黃功效， 加強其原已存在之冠狀動脈狹窄程度，造成心肌缺血而為 急性心肌梗塞，導致心臟性休克而死亡之事實，堪以認定 。是然被告之過失行為與被害人死亡之結果間，有相當因 果關係，洵無疑義。 （四）被告及辯護人雖以前揭情詞置辯。然查： 1、辯護人以：減腫三麻黃囊所含成分為麻黃鹼及偽麻黃鹼， 然法務部法醫研究所鑑定報告書記載，被害人之血液、胃 內容物係檢出甲基麻黃鹼及偽麻黃鹼，其成分與減腫三麻 黃囊根本不同，被告開立減腫三麻黃囊之處方與被害人之 死亡，並無條件關係云云為被告辯護。然查： （1）辯護人稱減腫三麻黃囊不可能含有甲基麻黃鹼云云，雖經 證人吳榮泰於偵訊時證稱：減腫三麻黃囊不可能含甲基麻 黃鹼，天然的甲基麻黃素幾乎不可能，因為甲基麻黃素都 是人工合成的，伊等的藥也不會產生甲基麻黃素，因為不 可能在體內進行乙醯化云云明確（詳偵二卷第96頁背面） ，且經本院將扣案之減腫三麻黃囊送請鑑驗結果，確未驗 出甲基麻黃鹼成分一情，有衛生福利部草屯療養院104 年 12月24日草療檢字第1040012287號函暨衛生福利部草屯療 養院草療鑑字第0000000000號鑑驗書（更正）1 份在卷為 憑（詳本院卷二第19頁至第26頁）。然減腫三麻黃囊經晉 安公司自行檢驗結果，含有微量甲基麻黃鹼一情，此經證 人吳榮泰於本院審理時證稱：減腫三麻黃囊主要就是麻黃 鹼跟偽麻黃鹼，麻黃鹼跟偽麻黃鹼的比例會差很多，可能 有時候會大到5 至10倍，本案案發後，双和明師中醫診所 的李一宏要伊幫忙就減腫三麻黃囊進行檢驗，伊等本身的 化驗設備相當不錯，他們要求伊檢驗減腫三麻黃囊會不會 有哪些成分，伊等有檢驗到有微量的甲基麻黃鹼等語明確 （詳本院卷二第100 頁、第109 頁至第111 頁）。且本案 減腫三麻黃囊係以草麻黃及木賊麻黃提煉，此經證人吳榮 泰於本院審理時證述甚詳（詳本院卷二第99頁、第113 頁 ），又草麻黃莖含生物鹼1 ～2 ％，其中40～90％為麻黃 鹼，其次為偽麻黃鹼及微量之甲基麻黃鹼、甲基偽麻黃鹼 等；木賊麻黃含生物鹼1.15～1.75％，其中主要是麻黃鹼 和偽麻黃鹼一情，並有衛生福利部中醫藥司中草藥用藥安 全網頁資料、中藥大辭典影本、中華藥海影本、中藥藥理 學影本、中藥材鑑定學影本、新編中藥大辭典影本、中藥 藥理及運用影本、本草綱目白話精譯本影本、中藥學影本 、科學中藥藥性大辭典影本、中草藥用藥常識各1 紙、長 庚大學106 年3 月31日長庚大字第1060030526號函暨答覆 說明2 紙在卷可參（詳偵二卷第80頁、偵三卷第18頁、第 21頁背面、第25頁正面、第29頁正面、本院卷一第63頁、 第68頁、第72頁、第76頁、第102 頁、第231 頁、卷三第 86頁、第87頁），是減腫三麻黃囊之原始成分草麻黃及木 賊麻黃確實含有微量之甲基麻黃鹼甚明。再者，扣案之減 腫三麻黃囊經檢驗結果，雖未檢出甲基麻黃鹼成分，然證 人吳榮泰於本院審理時亦證稱：就像農產品，它裡面的成 分不是很固定，會有很大的範圍差比，原植物每一批的成 分都會不一樣，因為是農產品的關係，就像茶葉也是，一 樣是高山茶，裡面咖啡因的含量也不一定一樣，且減腫三 麻黃囊所含甲基麻黃鹼相當微量，如果不是專門針對他的 題目下去做，根本都不會去注意到，必須針對標準品，用 高效率的HPLC下去做色層分析，且必須特別去注意，因為 微量都在誤差範圍內，如果要抓出來做的話，就必須用很 高級的標準品才做得出來，上面有1 個對照組，用對照的 才會發現它，扣案減腫三麻黃囊經衛生福利部及草屯療養 院檢驗，均未檢出甲基麻黃鹼成分，由伊公司實驗室檢驗 ，即檢出微量甲基麻黃鹼成分，這有可能是不同批貨造成 檢驗尚可容許之誤差等語甚詳（詳本院卷二第100 頁、第 101 頁、第111 頁、第112 頁、第118 頁），鑑定人暨證 人饒宇東於本院審理時亦稱：中藥所提煉的東西，有時候 不同批或是不同廠牌，藥物有可能是不一樣的成分等語甚 明（詳本院卷二第228 頁），鑑定人暨證人呂彥禮於本院 審理時亦陳稱：中藥所用的品種、產地、部位、炮製方法 不一樣，所含比例也不一樣，但麻黃鹼會比偽麻黃鹼、甲 基麻黃鹼高等語綦翔（詳本院卷三第174 頁）。又經本院 函詢長庚大學結果亦稱：因麻黃之品種、產地等差異，無 法一概而論是否一定含甲基麻黃鹼，若有，相對於麻黃鹼 與偽麻黃鹼之含量則屬微量等語，有長庚大學106 年3 月 31日長庚大字第1060030526號函暨答覆說明2 紙在卷可查 （詳本院卷三第86頁、第88頁）。從而被告歷次開立與被 害人服用之減腫三麻黃囊即無從排除含有甲基麻黃鹼之可 能。 （2）次查，被害人之血液及胃內容物僅檢出偽麻黃鹼及甲基麻 黃鹼一節，有法務部法醫研究所法醫毒字第1026102129號 毒物化學鑑定書1 紙在卷可查（詳本院卷二第285 頁）， 是被害人之血液及胃內容物並未檢出麻黃鹼。又胃之主要 功能為消化，即將大分子降解成水溶性小分子以便小腸吸 收，也可吸收水分、少許水溶性維他命等，並無代謝功能 ，麻黃鹼或偽麻黃鹼不會經由胃代謝成甲基麻黃鹼等情， 亦經鑑定人暨證人呂彥禮於本院審理時證述明確（詳本院 卷三第180 頁），並有臺灣藥理學會106 年5 月26日（10 6 ）藥理字第008 號函、臺灣消化系醫學會106 年6 月19 日台消醫會總字第106050號函各1 紙附卷可參（詳本院卷 三第153 頁、第154 頁、第158 頁）。然麻黃含有微量甲 基麻黃鹼，業如前述。又經本院函詢長庚大學結果，亦答 覆稱：麻黃中含微量甲基麻黃素，服用麻黃相關製品後， 體內各器官得以檢測到甲基麻黃素等語，有長庚大學106 年3 月31日長庚大字第1060030526號函暨答覆說明2 紙在 卷可查（詳本院卷三第86頁、第87頁），而本案亦無證據 證明被害人另行服用甲基麻黃鹼（詳下述），是被害人血 液及胃內容物中檢出之甲基麻黃鹼，當係來自本案減腫三 麻黃囊。況被害人之血液及胃內容物雖未檢出麻黃鹼，然 法醫研究所毒物化學組並未就被害人血液及胃內容物中檢 出之偽麻黃鹼及甲基麻黃鹼濃度進行定量，亦未建立檢出 麻黃鹼、偽麻黃鹼及甲基麻黃鹼的最低濃度值等資料一情 ，業經鑑定人暨證人饒宇東、鑑定人暨證人即法務部法醫 研究所毒物化學組副研究員劉秀娟於本院審理時證述明確 （詳本院卷二第216 頁、卷三第281 頁、第283 頁），並 有法務部法醫研究所106 年6 月1 日法醫理字第106000 23140 號函1 紙在卷可查（詳本院卷三第155 頁）。是被 害人血液及胃內容物經檢出之偽麻黃鹼及甲基麻黃鹼之濃 度為何，即屬未知。且法務部法醫研究所既無從提供檢出 麻黃鹼之最低濃度值相關資料，鑑定人暨證人饒宇東於本 院審理時亦稱：機器不同，可能有的驗得出來，有的就沒 有驗出來，有的可能量少，它就沒有驗出來，有的是因為 靈敏度會比較好一點，就會驗出來等語（詳本院卷二第22 7 頁、第228 頁）；鑑定人暨證人呂彥禮於本院審理時證 稱：減腫三麻黃囊的麻黃鹼成分比偽麻黃鹼、甲基麻黃鹼 的含量高，服用減腫三麻黃囊之後，當麻黃鹼在胃內被完 全吸收之後，偽麻黃鹼、甲基麻黃鹼理論上也會被完全吸 收，但實際上要測量才能確認，要考慮個體胃的吸收能力 不同，且化合物不同，胃對於每個成分的吸收程度不同等 語（詳本院卷三第174 頁、第175 頁）；鑑定人暨證人劉 秀娟於本院審理時亦稱：若檢驗結果沒有驗到麻黃鹼，可 能性有2 種，1 個是確實沒有麻黃鹼，另1 個可能性是麻 黃鹼濃度太低，儀器無法檢測出來，儀器無法偵測到它的 訊號，但伊沒有確切的資料可以說明儀器最低檢驗濃度標 準，法醫研究所並無麻黃鹼、偽麻黃鹼及甲基麻黃鹼的最 低濃度值相關資料等語明確（詳本院卷三第281 頁、第28 3 頁）。是法醫研究所毒物化學組既未建立麻黃鹼、偽麻 黃鹼及甲基麻黃鹼之最低檢出濃度標準值，則縱法醫研究 所毒物化學組就被害人血液及胃內容物僅檢出偽麻黃鹼、 甲基麻黃鹼成分，亦可能係因被害人所服用麻黃鹼經吸收 及代謝後，已低於法醫研究所毒物化學組之儀器對於麻黃 鹼檢出之最低濃度，非可直接推論被害人並未服用減腫三 麻黃囊。且經本院函詢長庚大學結果，偽麻黃鹼經肝代謝 僅10％-30 ％，大部分為原型經尿液排除，半衰期4.3-8 小時，麻黃鹼僅非常少量經肝代謝，大部分79％亦為原型 經尿液排除，半衰期3-6 小時，甲基麻黃鹼半衰期為3-6 小時，吸收後僅有少量經脫胺氧化，大部分以原型自尿排 出，此3 種化合物之代謝及排除速率相當接近，至於有無 可能由於時間經過，而僅在人體檢體檢出3 者之1 或之2 ，牽涉到服用的麻黃內偽麻黃鹼、麻黃鹼及甲基麻黃鹼之 含量各為多少，也牽涉到分析方法的偵測極限，有可能在 人體檢體檢出3 者之1 或之2 的情況有3 ：①在此人體內 某1 或2 種化合物較其他化合物較快被胃腸道吸收，所以 在取樣時間點於血液內僅能測到某1 或2 種化合物，②若 口服麻黃已完全被吸收，在血液內某1 或2 種化合物較其 他化合物較慢被代謝，所以在取樣時間點於血液內僅能測 到某1 或2 種化合物，③3 種化合物若其中1 或2 種於麻 黃內含量極低且分析方法的偵測敏感度有限，則有可能在 血液濃度數據中呈現不出有此1 或2 種化合物等情，有長 庚大學106 年3 月31日長庚大字第1060030526號函暨答覆 說明2 紙在卷可查（詳本院卷三第86頁、第89頁）。是麻 黃鹼、偽麻黃鹼及甲基麻黃鹼之代謝及排除率雖相當接近 ，然其檢出與否仍受限於被害人個人人體對於麻黃鹼、偽 麻黃鹼及甲基麻黃鹼之吸收、代謝效率、分析方法之偵測 敏感度，不可一概而論，縱其胃內容物及血液並未檢出麻 黃鹼，亦不足以遽認被害人並未服用減腫三麻黃囊。 （3）又辯護人辯稱：天然麻黃僅含1 ～2 ％之生物鹼，其中40 ～90％為麻黃鹼，偽麻黃鹼則僅為麻黃鹼含量之1/10，認 麻黃鹼在天然麻黃所占比例遠較偽麻黃鹼高，殊無可能僅 檢出偽麻黃鹼，卻無法檢出麻黃鹼，認被害人之死亡與減 腫三麻黃囊無關云云，固經證人吳榮泰於本院審理時證稱 ：減腫三麻黃囊主要就是麻黃鹼跟偽麻黃鹼，麻黃鹼跟偽 麻黃鹼的比例會差很多，可能有時候會大到5 至10倍等語 明確（詳本院卷二第100 頁），並提出新編中藥大辭典、 中藥藥理及運用、本草綱目白話精譯本、中藥學等典籍為 憑（詳本院卷一第61頁至第77頁）。然查，偽麻黃鹼經肝 代謝僅10％-30 ％，大部分為原型經尿液排除，半衰期4. 3-8 小時，麻黃鹼僅非常少量經肝代謝，大部分79％亦為 原型經尿液排除，半衰期3-6 小時，甲基麻黃鹼半衰期為 3-6 小時，吸收後僅有少量經脫胺氧化，大部分以原型自 尿排出，已如前述。另服用麻黃鹼後約70～80％於48小時 內以原型於尿中排除，服用偽麻黃鹼後，約88％於36小時 內排除，服用甲基麻黃鹼後，約71％於72小時內排除等情 ，有鑑定人暨證人劉秀娟提供之資料3 紙在卷可查（詳本 院卷三第292 頁、第294 頁、第347 頁）。另鑑定人暨證 人呂彥禮於本院審理時亦證稱：被告處方是1 次服用減腫 三麻黃囊5 顆，1 天3 次，單次服用的劑量是10公克，但 必須考量到身體的累積劑量，若單次被害人還沒有代謝完 ，又繼續服用，身體會累積劑量等語甚詳（詳本院卷三第 177 頁），足徵服用含麻黃鹼之藥物後，歷時3 至6 小時 藥物在被害人體內之濃度下降到一半，且歷時48小時約70 ～80％以原型於尿中排除，是麻黃作用於人體之時間非短 。且麻黃鹼的血管收縮作用比較溫和而持久，血管舒張作 用很微弱，能使冠狀血管擴張，增加冠脈流量，麻黃鹼的 生壓作用緩慢持久，可維持數小時，對於心臟也有強大的 興奮作用，但反覆應用，或1 次應用很大劑量，易於產生 抑制，亦可能擾亂心律，有中藥大辭典、新編中藥大辭典 影本各1 紙在卷可參（詳偵三卷第18頁正面、本院卷一第 63頁）；麻黃能收縮血管，使血壓升高，其升壓作用特點 為作用緩慢、溫和、持久，反覆應用易產生快速耐受性， 有中藥藥理學影本1 紙在卷可查（詳偵三卷第26頁正面） ；麻黃鹼能收縮血管而升高血壓，作用緩慢而持久，亦有 中藥學影本1 紙附卷可參（詳本院卷一第76頁）。被害人 自102 年6 月26日起，每日服用減腫三麻黃囊10顆、自同 年7 月3 日起每日服用減腫三麻黃囊14顆、自同年7 月10 日及同年7 月19日起每日服用減腫三麻黃囊15顆，是被害 人長期大劑量服用含麻黃鹼之減腫三麻黃囊，易於產生抑 制心臟，擾亂心律之作用，且其累積之藥性對被害人之心 血管仍有相當作用，縱使其血液及胃內容物並未驗得麻黃 鹼，仍非得逕謂其死亡之結果與減腫三麻黃囊並無關聯。 （4）況被害人自102 年6 月26日起至同年7 月23日止間，除在 双和明師中醫診所就醫外，並無有其他就診紀錄，此經證 人柯淑錦於本院審理時證述明確（詳本院卷二第80頁）， 且有衛生福利部中央健康保險署102 年12月31日健保醫字 第1020074014號函暨被害人之門診就醫紀錄明細表、住診 就醫紀錄明細表1 份在卷可查（詳偵二卷第108 頁至第11 0 頁）。又證人柯淑錦於本院審理時亦證稱：一般家裡會 有被害人的藥，如果被害人有去別的地方看診的話，家裡 會有藥，可是伊當天收集所有的藥，就只有双和明師中醫 診所的藥，被害人那一陣子只有吃双和明師中醫診所的藥 等語甚詳（詳本院卷二第85頁、第90頁）。且被害人於上 開期間亦無感冒等症狀，此經證人柯淑錦於本院審理時證 述明確（詳本院卷二第88頁），證人即被害人之子陳○融 於本院審理時證稱：被害人過世前那時家裡沒有人感冒等 語（詳本院卷二第392 頁），證人陳○妤於本院審理時證 稱：被害人昏倒前，沒有聽到他在咳嗽或有發燒等感冒症 狀等語甚明（詳本院卷二第402 頁），是辯護人空言推測 被害人係因另行服用感冒藥物，致其血液及胃內容物中檢 出偽麻黃檢及甲基麻黃鹼成分，已屬率斷。況縱認被害人 血液及胃內容物中之甲基麻黃鹼並非來自於減腫三麻黃囊 ，然被害人服用減腫三麻黃囊中之麻黃成分對被害人心血 管作用，已如前述，則被害人血液及胃內容物中檢出之甲 基麻黃鹼對於被害人死亡之結果有何影響，即屬可疑。再 者，嚴重心血管疾病患者禁用甲基麻黃鹼，高血壓及冠狀 動脈病患慎用，或遵醫囑，有醫學百科之甲基麻黃素的禁 忌證及注意事項1 紙在卷可查（詳本院卷一第262 頁）。 然甲基麻黃鹼之不良反應為偶有輕度頭痛或頭暈、輕度心 悸、血壓略升現象，停藥後自行消失，亦有該醫學百科之 甲基麻黃素的禁忌證及注意事項1 紙在卷可查（詳本院卷 一第262 頁）。而法務部法醫研究所既未就被害人血液及 胃內容物中偽麻黃鹼及甲基麻黃鹼之濃度做定量檢驗，業 如前述，另法務部法醫研究所亦函覆稱：甲基麻黃鹼的血 液濃度目前未訂標準，但研究結果認為低於0.3 μg/ml的 血液濃度不會有重大的毒性等語，有法務部法醫研究所10 6 年7 月19日法醫理字第10600034010 號函1 紙在卷可查 （詳本院卷三第267 頁），是亦無從認定甲基麻黃鹼對於 被害人死亡之結果有何影響。辯護人又以馬漢明骨科診所 曾開立IBUPROFEN 供被害人服用，該藥物有引發心肌梗塞 之風險，固有馬漢明骨科診所門診病歷0 份、維基百科有 關IBUPROFEN 會引發心肌梗塞之說明、IBUPROFEN 仿單、 「eHealthMe 」網站統計美國食品藥品管理局IBUPROFEN 藥物不良反應之資料各1 份、臺北榮民總醫院106 年9 月 21日北總內字第106004980 號函1 紙為憑（詳本院卷二的 139 頁、第140 頁、第187 頁至第192 頁、卷三第331 頁 、第332 頁）。然被害人係於102 年5 月10日、同年5 月 21日前往馬漢明骨科診所就診，並領用IBUPROFEN 7 天份 ，此有上開馬漢明骨科診所門診病歷可參，是被害人領取 該等藥物之時間距離其死亡之時間已久。且證人柯淑錦於 本院審理時亦證稱：被害人在双和明師中醫診所就診期間 ，就是吃双和明師中醫診所的藥，這是被害人跟伊說的， 伊後來也沒有聽被害人提到手腫痛的問題，他在服用減肥 藥的期間，沒有在服用手腫痛的藥等語明確（詳本院卷二 第92頁、第93頁），亦難認被害人前於102 年5 月間服用 IBUPROFEN ，與其於102 年7 月23日死亡之結果有何因果 關係。 2、再者，被告及辯護人另以麻黃具使冠狀血管擴張之功能， 增加冠脈流量，認被害人之死亡與服用減腫三麻黃囊無關 云云，固提出新編中藥大辭典、中藥藥理及運用、本草綱 目白話精譯本、中藥學等典籍、科學中藥藥性大辭典為憑 （詳本院卷一第61頁至第77頁、第102 頁）。然查： （1）麻黃具有使血壓上升、血管收縮及痙攣之作用，業如前述 。又固有典籍提及麻黃具使冠狀血管擴張之功能，然鑑定 人暨證人呂彥禮於本院審理時亦證稱：伊等有參考本草綱 目白話精譯本，然本草綱目是古書，被現代學者譯成白話 文，書中記載麻黃具使冠狀血管擴張之功能是針對某個劑 量，但現代藥理研究發現同一成分在不同劑量其作用是相 反的等語明確（詳本院卷三第173 頁）。且觀諸中藥大辭 典、新編中藥大辭典謂：麻黃鹼的生壓作用緩慢持久，可 維持數小時，對於心臟也有強大的興奮作用，但反覆應用 ，或1 次應用很大劑量，易於產生抑制，亦可能擾亂心律 等語（詳偵三卷第18頁正面、本院卷一第63頁）；中華藥 海所引「本草通玄」亦稱：「雖可汗之症，亦當察病之輕 重，人之虛實，不得多服，蓋汗乃心之液，若不可汗而誤 汗，雖可汗而過汗，則心血為之動搖，或亡陽，或血溢而 成壞症，可不兢兢致謹哉」等語（詳偵三卷第23頁正面） ；中藥藥理學稱：人口服過量麻黃鹼可引起中毒，出現頭 暈、耳鳴、煩躁不安、心悸、血壓升高、瞳孔散大、排尿 困難等，甚至心肌梗死或死亡，心臟病應避免使用麻黃鹼 等語（詳偵三卷第26頁）；中藥藥理及運用、科學中藥藥 性大辭典謂：大劑量麻黃鹼有抑制心臟作用等語（詳本院 卷一第68頁、第103 頁）；科學中藥藥性大辭典亦稱：麻 黃素及其不旋性物質，如應用過於頻繁，則有害心臟等語 （詳本院卷一第104 頁）；中藥學謂：大劑量可抑制心臟 ，引起心動過緩等語（詳本院卷一第76頁）；臨床中藥學 稱：大劑量麻黃鹼可致呼吸和心臟抑制，甚至死亡等語（ 詳本院卷一第249 頁）；辯護人提出之「是藥還是毒？你 我都應該認識的麻黃鹼」一文亦稱：若長期或大量食用含 麻黃鹼之藥物，可能引發失眠、發汗虛耗、產生幻覺、腦 血管中風或心血管疾病等語（詳本院卷三第234 頁）。從 而，亦有大量典籍提及大劑量、頻繁使用麻黃，有抑制心 臟作用，甚至導致心肌梗塞及死亡之結果，辯護人此節所 辯，即無從為有利被告之認定。 （2）又中醫並無體重越重者，服用麻黃用量即應相應減少之藥 理，任何藥物都有使用之安全劑量範圍，但體重越重，心 血管風險越大，故麻黃之用量不可過大等情，有長庚大學 106 年3 月31日長庚大字第1060030526號函暨答覆說明2 紙在卷可查（詳本院卷三第86頁、第88頁）。另鑑定人暨 證人呂彥禮於本院審理時雖稱：所謂中毒劑量是指單次服 用的劑量等語（詳本院卷三第177 頁），雖與本院函詢中 國醫藥大學結果，認麻黃生藥材生藥材中毒劑量：30～45 公克/ 天等語不同（詳本院卷二第289 頁、第290 頁）， 然鑑定人暨證人呂彥禮於本院審理時亦證稱：被告處方是 1 次服用減腫三麻黃囊5 顆，1 天3 次，單次服用的劑量 是10公克，但必須考量到身體的累積劑量，若單次被害人 還沒有代謝完，又繼續服用，身體會累積劑量等語明確（ 詳本院卷三第177 頁）。又減腫三麻黃囊為中藥麻黃之濃 縮藥粉，臨床使用下會產生過度興奮、心跳加快、發汗過 多及失眠等副作用，此有衛生福利部醫事審議委員會鑑定 書1 紙在卷可查（詳偵三卷第4 頁背面）。另查，人口服 過量麻黃鹼（治療量的5-10倍），可引起中毒，出現頭暈 、耳鳴、煩躁不安、心悸、血壓升高、瞳孔散大、排尿困 難等，甚至心肌梗死或死亡，心臟病應避免使用麻黃鹼等 情，有中藥藥理學影本1 紙在卷可查（詳偵三卷第26頁） ；麻黃急性中毒反應有頭痛、不安、失眠、胸悶、心悸、 流淚、流涕、周身不適、發熱、大汗不止、上腹部不適、 口乾、噁心、嘔吐、耳鳴、血壓升高、心動過速、期外收 縮，大劑量可抑制心臟，引起心動過緩等情，亦有中藥學 影本1 紙在卷可查（詳本院卷一第76頁）；麻黃之急性中 毒反應有頭痛、不安、失眠、胸悶、心悸、流淚、流涕、 周身不適、發熱、大汗不止、上腹部不適、口乾、噁心、 嘔吐、耳鳴、體溫及血壓升高，並可引起心動過速、期外 收縮，大劑量可抑制心臟，引起心搏徐緩等情，有中藥藥 理及運用影本1 紙附卷可參（詳本院卷一第212 頁）；麻 黃用量不可過大，成年人水煎劑每日3 ～9g，一般中毒劑 量為30～50g ，若過量可能導致心悸氣促、震顫及心絞痛 發作，嚴重中毒時可導致視物不清、瞳孔散大、呼吸困難 、驚厥、昏迷等症狀，甚至出現呼吸衰竭和心室纖顫，又 現代藥理研究表明，麻黃具有興奮中樞神經、升高血壓等 功用，凡心煩急躁、易怒、心悸、不寐及血壓升高者，應 慎用等情，有本草臨證體悟影本1 紙在卷可查（詳本院卷 一第243 頁）；麻黃不良反應/ 事件，臨床報導有肝損傷 、過敏反應、心悸等。麻黃鹼可引起交感神經興奮、血壓 升高、心動過速、室性早搏等心血管和神經系統反應，以 及面部麻木、噁心、嘔吐、急性尿滯留、頭痛等不良反應 ；大劑量麻黃鹼可致呼吸和心臟抑制，甚至死亡等情，有 臨床中藥學影本1 紙附卷可參（詳本院卷一第249 頁）； 辯護人提出之「是藥還是毒？你我都應該認識的麻黃鹼」 一文亦稱：若長期或大量食用含麻黃鹼之藥物，可能引發 失眠、發汗虛耗、產生幻覺、腦血管中風或心血管疾病等 （詳本院卷三第234 頁）。而口服麻黃鹼治療量的5 ～10 倍時即可能中毒，中毒症狀為頭痛、頭暈、耳鳴、顏面潮 紅、出汗、噁心、嘔吐、煩躁不安、震顫、心悸、心跳過 速、血壓升高、心前區痛、瞳孔散大而視物不清、排尿困 難及尿滯留等情，有中國醫藥大學105 年5 月18日文校字 第1050006650號函暨說明1 紙附卷可參（詳本院卷二第28 9 頁、第290 頁）。且經本院函詢長庚大學結果，亦認依 中華臨床中藥學記載，麻黃用量過大或誤用，易引起心悸 、氣促、失眠、煩躁、汗出、震顫及心絞痛發作等；嚴重 中毒時可引起視物不清、瞳孔散大、昏迷、呼吸及排尿困 難、驚厥等，可死於呼吸衰竭或心室纖顫，麻黃的中毒劑 量為30～45g ，又雖缺乏致死劑量相關數據的報告，但依 美國藥物食品管理局的麻黃不良反應通報研究發現，在建 議用量下即可能產生不良反應等情，此有長庚大學106 年 3 月31日長庚大字第1060030526號函暨答覆說明2 紙在卷 可查（詳本院卷三第86頁、第90頁）。另麻黃中毒的潛伏 期一般約為0.5 小時～2 小時，亦有麻黃之網頁資料1 紙 在卷可查（詳偵一卷第44頁）。查被告開立與被害人服用 之減腫三麻黃囊劑量，業已逾減腫三麻黃囊建議用量（詳 下述），且其配伍使用之減重茶亦有加強麻黃功效之作用 ，已如前述，又其長期開立減腫三麻黃囊供被害人服用， 而有反覆應用及大量使用之情形，依其所提出之中藥藥典 說明，易於產生抑制心臟並擾亂心律。又被害人已向被告 表示有腹部脹痛、噁心、灼熱感、口乾、頭暈重痛、心煩 悶、胸悶等症狀，有被害人之双和明師中醫診所病歷0 紙 附卷可參（詳偵二卷第62頁、第63頁），屬上揭中醫藥典 所指麻黃不良反應，被害人既向被告反應失眠約半年，有 被害人之双和明師中醫診所病歷0 紙附卷可參（詳偵二卷 第63頁），被告亦應忌用麻黃，詎料被告竟仍長期開立大 劑量麻黃供被害人服用，其就被害人之診治及處方，應有 過失甚明。 （3）至證人吳榮泰於本院審理時雖證稱：伊在晉安公司服務超 過40年，沒有接過有人申訴服用晉安龍沙濃縮膠囊後死亡 或者心臟病發作之情形等語（詳本院卷二第103 頁）。然 查，被告開立與被害人服用之減腫三麻黃囊劑量已逾越晉 安龍沙濃縮膠囊之仿單劑量，已如前述，則證人吳榮泰縱 未接獲有關服用晉安龍沙濃縮膠囊後產生不良反應之案例 申訴，然其前提既與被告本案情形不同，即無從比附援引 ，即無從為有利被告之認定。 （4）辯護人固以長庚大學回函稱麻黃用量過大或誤用，易引起 心悸、氣促等症狀，認心悸時大腦感測到心臟缺氧之訊號 ，即會設法增加血液之供應量，進而使冠狀動脈擴張，以 增加流經心臟之血液量云云。然辯護人所指上開情節並未 提出相關醫學文獻供本院參酌，自難逕信為真，並無從遽 為有利被告之認定。 3、辯護人另以：被害人於初診時告知無任何特殊病史，血壓 屬正常範圍，並非重度肥胖者，又被害人主訴「噁心」、 「胸悶」並非同一日發生，更不曾主訴心跳加速，是被告 對於被害人有冠狀動脈粥狀硬化之情形實無預見可能性云 云為被告辯護。經查： （1）被害人於102 年6 月26日就診，主訴「左手食指板機指活 動不利腫痛」，經被告診斷為「胃炎及胃十二指腸炎」， 嗣被害人於同年7 月3 日就診，向被告主訴「大便秘結， 欲便不得，腹中脹滿而痛，噯氣頻作噁心，腹脹納呆已3- 4 天解不出便」，經被告診斷「舌質紅，苔黃薄，脈弦數 」，病名為便秘，又被害人於同年7 月10日就診，主訴「 皮膚搔癢、灼熱感、皮膚乾躁、影響睡眠」，被告診斷為 「舌質紅、苔黃白、脈弦數」，病名為皮膚發癢病態，後 被害人於同年7 月19日就診，主訴「失眠約半年、難入眠 、睡時易醒、多夢、口渴精神不佳、頭暈重痛、心煩悶、 目酸澀、偶胸悶、注意力難集中」，被告診斷為「舌質紅 、苔黃、脈弦緊」，病名為失眠等情，有被害人之双和明 師中醫診所病歷0 紙附卷可參（詳偵二卷第62頁、第63頁 ）。是被害人主訴「噁心」、「胸悶」等，雖係不同時間 所陳，然被告開立減腫三麻黃囊配伍減重茶供被害人服用 ，本應隨時注意該藥物之作用是否為被害人所能適應，而 被害人歷次反應「上腹部不適」、「噁心」、「灼熱感」 、「口乾」、「失眠」、「頭暈重痛」、「煩躁不安」及 「胸悶」等，均屬服用麻黃之不良反應，此均為辯護人所 提出之中藥典籍中所詳載之事項，被告豈可諉為不知，被 告既使用該等藥物作為非麻黃主治項目之應用，且為非必 要、急迫之醫療行為，即應隨時注意該藥物之不良反應， 適時觀察病患身體狀況變化，施行必要之藥物調整。況被 告於初次開用減腫三麻黃囊供被害人服用後，被害人隨即 於下次回診時表示有「上腹部不適」、「噁心」等情形， 即應注意被害人是否為服用該減腫三麻黃囊之不良反應， 詎被告僅就被害人主訴之情形為症狀治療，並未深究被害 人症狀之原因，而逐次加重減腫三麻黃囊之劑量。尤以被 害人其後歷次主訴內容，均與服用麻黃之不良反應相關， 被告即應注意是否需停用減腫三麻黃囊或調整劑量、配方 ，以觀察被害人身體狀況，卻捨此不為，逕行以大劑量麻 黃為被害人施行減重療程，並僅就被害人主訴之內容為症 狀治療，其就所施行之醫療行為有抑制被害人心臟致被害 人死亡之結果，應有預見可能性甚明。而本案經送請衛生 福利部醫事審議委員會鑑定結果，亦認被害人曾主訴胸悶 及心跳加速等情況，輔以其體重達103.9 公斤，均為冠狀 動脈硬化心臟病之危險因子，有該鑑定書1 紙在卷可查（ 詳偵三卷第5 頁正面），是被告辯稱其無預見可能性云云 ，應無理由。 （2）被告雖辯稱「脈弦數」、「脈弦緊」並非代表心跳加速云 云，此經被告於本院審理時供稱：「脈弦數」就是脈跟弦 一樣很緊，「數」讀「碩」，意指來勢洶湧，與「心跳加 速」並非同義云云（詳本院卷一第271 頁）。然經本院函 詢中國醫藥大學結果，係稱：脈弦數係指脈弦係指端直以 長，如按琴弦，脈數係指一息脈來超過5 次，主病：多熱 ，或寒飲，或勞瘧，或肝熱，邪熱陽盛；主症：腎陰不足 、肝火亢盛、肝膽濕熱證。脈弦緊係指脈弦係指端直以長 ，如按琴弦，脈緊係指脈來繃急，狀如牽繩轉索；主病： 脅痛、胸痛、或為寒痺、癥瘕積聚；主證：寒實凝結證， 有中國醫藥大學105 年5 月18日文校字第1050006650號函 暨說明1 紙附卷可參（詳本院卷二第289 頁、第290 頁） 。另經本院函詢長庚大學結果，亦答覆稱：弦數脈，弦為 肝脈，數脈主熱，常見於肝鬱化火或肝膽濕熱等病證，緊 脈則是脈道緊張而拘急，弦緊脈是說明在弦脈的基礎上更 緊張有力，所以病歷記載脈弦數、脈弦緊顯示患者身體表 現傾向「實證」，基於脈象「脈弦數」、「脈弦緊」，在 使用麻黃藥物時，劑量與頻率都應謹慎等語，有長庚大學 106 年3 月31日長庚大字第1060030526號函暨答覆說明2 紙在卷可查（詳本院卷三第86頁、第91頁），是「脈弦數 」、「脈弦緊」本有脈來繃急、來勢洶湧之意，況無論「 脈弦數」、「脈弦緊」是否與心跳加速同義，然被害人經 被告切診，已有「脈弦數」、「脈弦緊」等脈相，詎被告 竟未謹慎評估使用麻黃製品之適當性，逕行逐次加重劑量 或維持高劑量，揆諸前開長庚大學函覆結果，其亦有過失 甚明。 （3）又查，肥胖並非心臟病之病因，係因肥胖引致血壓高、血 脂肪過高、糖尿病，因而誘發心臟病一節，固有辯護人提 出之衛生福利部國民健康署「認識冠心病」衛教說明、臺 安醫院心臟血管中心「認識冠心病」衛教說明各1 紙附卷 可參（詳本院卷一第78頁、第80頁）。而冠心病之診斷需 賴心電圖、心臟超音波、核子醫學檢查、冠狀動脈電腦斷 層攝影、冠狀動脈血管攝影等儀器進行判讀，亦有辯護人 提出之臺安醫院心臟血管中心之說明可參（詳本院卷一第 80頁、第81頁），且被害人在双和明師中醫診所就診時， 自陳並無罹患糖尿病、高血壓、心臟病、高血脂病等疾病 ，又其於102 年6 月21日在双和明師中醫診所測量之血壓 為122/82等情，此經被告於偵訊及本院審理時供稱：被害 人在診療過程中，沒有跟伊提過他有3 高的問題，伊問他 過去有什麼病史，他跟伊說沒有，被害人在量心跳、血壓 時沒有異常等語明確（詳偵一卷第227 頁、第228 頁、本 院卷一第129 頁），證人柯淑錦於偵訊及本院審理時亦證 稱：就伊所知，被害人生前並無疾病，也很少生病等語甚 詳（詳偵一卷第31頁、本院卷二第78頁），並有双和明師 中醫診所102 年6 月21日之病歷表1 紙附卷可參（詳偵二 卷第60頁）。然被告於偵訊時亦稱：被害人於102 年6 月 26日向伊提到他最近體重上升，精神明顯不好，體力也較 差，擔心自己因體重過重有三高症狀發生，因此向伊要求 做體重管理等語明確（詳偵一卷第226 頁），是被告亦知 悉被害人有三高之疑慮。且本案經送請醫事審議委員會鑑 定結果，亦稱被害人曾主訴胸悶、心跳加速，輔以其體重 達103.9kg ，均為冠狀動脈硬化心臟病之危險因子，有醫 事審議委員會鑑定書1 紙在卷可查（詳偵三卷第5 頁）。 況被告應注意被害人歷次主訴之「上腹部不適」、「噁心 」、「灼熱感」、「口乾」、「失眠」、「頭暈重痛」、 「煩躁不安」及「胸悶」等症狀，均屬服用麻黃之不良反 應，卻疏未注意而有過失，且就其長期使用大劑量麻黃為 被害人進行減重療程，有抑制被害人心臟之作用，亦應有 所預見，是其執此辯稱被告無法預見被害人有心肌梗塞云 云，應無足採。 （4）至證人吳榮泰於偵訊時雖稱：如果醫師已經知道病患有胸 悶的情況，還是可以吃減腫三麻黃囊，因為中藥麻黃可以 治氣喘，如果醫師可能認知到病患有心血管疾病，還是可 以開減腫三麻黃囊，只是要注意用量等語（詳偵二卷第96 頁正面）。然查，證人吳榮泰僅有藥劑師資格，並無醫師 或中醫師資格一情，此經證人吳榮泰於本院審理時證述明 確（詳本院卷二第96頁、第108 頁），而證人吳榮泰嗣於 本院審理時則證稱：「（問：那如果病人出現胸悶、噁心 、心跳加速的情況之下，可以用這種藥嗎？）這已經不是 我的專業的了，這屬於醫師的專業了」等語（詳本院卷二 第108 頁）。是證人吳榮泰於偵訊時所述，亦無從為有利 被告之認定。 4、辯護人又以：被告開立減腫三麻黃囊之用量較一般人之用 量標準低，尚不曾達到一般人之正常用量，難謂有何注意 義務之違反云云為被告辯護。經查，依被害人於双和明師 中醫診所之病歷記載，被告於102 年7 月10日、同年月19 日各開立減腫三麻黃囊105 顆供被害人服用，依醫囑每日 需服用15顆減腫三麻黃囊，而減腫三麻黃囊每膠囊500mg 含有麻黃2g，相當於被害人每日服用30g 麻黃，此接近衛 生福利部所訂體重60kg之病人其麻黃使用上限為36.5 g， 有衛生福利部醫事審議委員會鑑定書1 紙在卷可查（詳偵 三卷第5 頁）。辯護人徒以衛生福利部所訂體重60kg之病 人其麻黃使用上限為36.5g 為計算基準，以被害人體重10 3.9 公斤，依比例計算其麻黃之使用上限為63.2g （103. 9 6036.5＝63.2），而未考量麻黃之中毒劑量及人體 代謝之能力，已屬無據。至證人吳榮泰於偵訊時雖稱：麻 黃常用劑量是3 錢、1 錢是3.75公克，3 錢是11公克多， 1 個膠囊是0.5 公克，所以通常1 個成年人1 天可以吃到 22顆左右云云（詳偵二卷第95頁背面）。然晉安龍沙濃縮 膠囊之仿單記載其用法用量為通常1 日量3-6 粒，又其處 方：每膠囊（500mg ）中含有：麻黃2.0g等語，有該仿單 影本1 紙在卷可查（詳偵二卷第129 頁），是證人吳榮泰 於偵訊時所述，已與其公司所生產晉安龍沙濃縮膠囊之仿 單記載情形不同。況證人吳榮泰於本院審理時亦證稱：仿 單上記載每顆膠囊500mg 中含有麻黃2 公克，指原始的麻 黃2 公克，伊於偵查中所稱，是針對麻黃素的主要成分在 講，是針對單一成分在講，麻黃裡面含有5 ％麻黃素，1 顆麻黃素等於大概20顆麻黃，當初偵訊筆錄沒有將伊講的 麻黃、麻黃素分開，針對麻黃常用劑量3 錢，以晉安龍沙 濃縮膠囊而言大概等於6 顆左右膠囊，即11點幾公克除以 2 等語明確（詳本院卷二第114 頁至第116 頁）。且鑑定 人暨證人呂彥禮於本院審理時亦證稱：被告處方是1 次服 用減腫三麻黃囊5 顆，1 天3 次，單次服用的劑量是10公 克，但必須考量到身體的累積劑量，若單次被害人還沒有 代謝完又繼續服用，身體會累積劑量等語甚詳（詳本院卷 三第177 頁），復參酌上述中藥藥典所提用法用量【詳二 、㈣、2 、⑵所載】，麻黃鹼、偽麻黃鹼及甲基麻黃鹼之 排除速率，則被害人體內所累積之麻黃劑量，顯已超於上 開中藥醫典所示劑量，且接近衛生福利部所訂體重60kg之 病人其麻黃使用上限。辯護人另以長庚大學函覆之參考資 料中華臨床中藥學指出麻黃之用量，素來出入較大……其 與季節氣候有關……，此外，還與麻黃的品種來源、採收 季節、炮製、配伍、用藥目的、患者證症型與體質眾多因 素有關……因人制宜，不必拘束于某書某人之成見……， 可知麻黃之用量因人而異，並無一定之標準用量，認長庚 大學所指中毒劑量30至45g 即非可採信之客觀標準云云。 然查，該中華臨床中藥學亦稱：「麻黃的用量，素來出入 較大。目前有言1.5 ～6g者，有言3 ～10g 者，有言可用 至20～25g 或更大者。其與季節氣候有關」等語（詳本院 卷三第119 頁），凡所稱用量均未出於25g ，又其舉張錫 純說：陸九芝謂麻黃用數分，即可發汗，此以治南方之人 則可，非所論于北方者，蓋南方氣暖，其人肌膚薄弱，汗 最易出，固南方有麻黃不過錢（3g）之語。北方若至塞外 ，氣候寒冷，其人之肌膚強厚……恒用至7 、8 錢始得汗 出（詳本院卷三第119 頁），亦係針對中國北方人種可以 增量所為說明，而臺灣所在乃濕熱之南方，非其所謂例外 增量之情形，且此書亦稱但若重用，必須審慎等語（詳本 院卷三第119 頁），是凡此中藥醫典均一再誡命重用麻黃 須審慎，此應為被告所知悉，詎被告竟長期重用麻黃，無 視被害人服用後顯現之症狀與服用麻黃之不良反應相符， 其辯稱所使用劑量未達到一般人之正常用量云云，應無可 採。 5、辯護人另以：被害人死亡之際並無心肌梗塞之臨床症狀， 其死亡後病理學解剖亦未呈現有心肌梗塞之病理結果，其 死亡應非心肌梗塞所造成云云置辯。然查： （1）被害人經送往衛生福利部臺北醫院前已心肺功能停止，此 經證人柯淑錦於本院審理時證述明確（詳本院卷二第94頁 ），證人即曾任行政院衛生署臺北醫院急診室護理師之廖 怡捷於本院審理時亦證稱：被害人之護理評估表係由伊製 作，EMV 是意識狀態之評量系統，評估表記載「E4、M6、 V5」是電腦制式的記載，因為該病患係急救的病患，伊等 先完成掛號後進行檢傷分類，直接進入急救室，在急救室 透過心電圖確認他沒有心跳，當時檢傷分類時伊還沒有輸 入資料，是被害人到急救室，因其胸口沒有起伏，心電圖 呈一條線，血壓機也沒有數值，再由醫師評估，經確認是 呼吸停止，伊才輸入資料，伊沒有修改到意識狀態就直接 列印出來，之後拿到紙本發現內容與病患狀況不符合，伊 就直接將評估表修改為「E1、M1、V1」，代表病人意識狀 態為最低分3 分，沒有辦法張開眼睛、身體沒有辦法動， 沒有辦法講話，呈昏迷狀態，另記載病患來診為呼吸停止 ，是伊點選的，評估表上有記載到院方式為119+DOA ，表 示該病患是119 送到醫院，DOA 指到院前心肺功能已停止 ，沒有呼吸心跳等語甚詳（詳本院卷三第34頁至第36頁、 第38頁至第40頁），復有行政院衛生署臺北醫院診斷證明 書1 紙、衛生福利部臺北醫院105 年3 月10日北醫歷字第 1050001761號函暨急診護理記錄、急診病歷、心肺復甦紀 錄表各1 紙及新北市政府消防局救護紀錄表2 紙在卷可查 （詳偵一卷第9 頁、本院卷二第142 頁、第144 頁、第14 7 頁、第154 頁至第156 頁）。被害人既已到院前無呼吸 心跳，則經送往衛生福利部臺北醫院前自無從自訴有無胸 痛之症狀，亦無從量測其心電圖，辯護人徒以行政院衛生 署臺北醫院診斷證明書並未記載被害人有心肌梗塞發作之 胸痛等症狀，亦無心電圖呈現ST波段上升情形，逕認被害 人死亡之際並無任何心肌梗塞發作之症狀，而推論被害人 之死亡並非心肌梗塞所致，應嫌率斷。再者，辯護人以被 害人經送往行政院衛生福利部臺北醫院後，經抽血檢驗結 果，其血液中TroponinⅠ之數值為0.030 ，認非符合心肌 酵素上升之診斷條件，固有該院病患檢驗總表1 紙附卷可 參（詳本院卷二第205 頁）。然查，鑑定人暨證人饒宇東 於本院審理時亦證稱：TroponinⅠ或者Troponin T是做為 心肌梗塞的診斷或評估，但它的數值不是絕對的正確，不 能把它當作是絕對的事情，TroponinⅠ0.03是在正常數值 ，但不代表他沒有問題，檢測結果0.03是在範圍內，正常 值不代表他不是心肌梗塞等語明確（詳本院卷二第221 頁 、第222 頁、第229 頁）。況辯護人稱：Troponin-I或者 Troponin T在心肌梗塞發生之後的4 小時就會開始上升， 而且不會受到發炎性肌肉病變的影響，在心肌梗塞發生之 後血清的上升可以維持130 小時以上等語，亦經鑑定人暨 證人饒宇東於本院審理時所認同（詳本院卷二第222 頁） ，鑑定人暨證人饒宇東於本院審理時復稱：從被害人開始 缺氧的時候不到4 個鐘頭，TroponinⅠ不會高，它總有一 段是沒有高，後來才高起來，維持一段時間，被害人缺氧 不到4 個鐘頭就死了，TroponinⅠ當然不會高等語甚明（ 詳本院卷二第229 頁、第23 0頁），是TroponinⅠ或Trop onin T既須於心肌梗塞發生之後4 小時開始上升，本案被 害人開始缺氧之時間既未滿4 小時，縱其TroponinⅠ或Tr oponin T尚未逾檢驗參考值，亦難謂其非心肌梗塞。 （2）另辯護人固以被害人死亡後，經法醫解剖結果，雖有冠狀 動脈粥狀硬化之情形，其心臟未有任何外觀上缺血壞死， 而未有心肌梗塞所會呈現的心肌組織缺血、壞死等現象， 認被害人並非急性心肌梗塞導致心臟性休克而死亡云云， 且經本院函詢臺北榮民總醫院結果，該院亦函覆稱：依來 函檢附之顯微鏡觀察影像，係心臟外圍之冠狀動脈粥狀硬 化，但僅憑該影像，無法直接判斷該病患是否罹有心肌梗 塞，又依新北市政府消防局救護紀錄及急診病歷所示，因 患者於到院前已無意識，無法表達其自身是否有缺血性胸 痛持續30分鐘以上、心電圖方面並未見有完整十二導程心 電圖、心肌酵素檢驗值未顯著上升，難以明確給予心肌梗 塞之臨床性診斷等語，有臺北榮民總醫院106 年9 月21日 北總內字第1060004980號函1 紙在卷可查（詳本院卷三第 331 頁）。然被害人係因冠狀動脈硬化，引發心肌梗塞而 休克死亡一情，業經鑑定人暨證人饒宇東於本院審理時證 稱：伊從肉眼觀察及顯微鏡觀察，很清楚可以看到被害人 的冠狀動脈管腔變的很狹窄，冠狀動脈粥狀硬化狹窄程度 有80％，他是嚴重的冠狀動脈粥狀硬化，很多人可能這個 程度也都可能會死，當然有人沒有死，被害人的冠狀動脈 明顯已經阻塞，心肌一定有缺血，只要阻塞程度很嚴重時 ，心肌缺血，細胞死了就是心肌梗塞，一般急性死亡，他 不到8 個鐘頭，形態學上沒有那麼容易看出來說這個是已 經快死了或怎麼樣，本案被害人就是死得很快，從伊的經 驗看就認為這個是心肌梗塞，被害人也沒有其他致死性的 疾病，只有這個心臟的表現是會死的，本案也有看被害人 心肌以前有沒有舊的病變或心肌其他地方有沒有問題，伊 沒有看見被害人心肌其他地方有舊的病變，舊有心肌梗塞 會有纖維化，被害人沒有這種情形，所以研判他是第一次 心肌梗塞等語明確（詳本院卷二第215 頁、第229 頁至第 231 頁、第240 頁、第241 頁），且法務部法醫研究所係 依事件經過發生，解剖肉眼所見、臟器顯微鏡下所見及毒 物化學檢驗結果綜合研判，顯微鏡觀察發現被害人明顯冠 狀動脈粥狀硬化等情，有法務部法醫研究所105 年1 月18 日法醫理字第10400064550 號函暨顯微鏡影像照片2 張附 卷可參（詳本院卷二第42頁、第43頁）。而鑑定人暨證人 饒宇東於本院審理時復證稱：被害人心肌梗塞之情形是0 到12小時，肉眼看不到心肌的異狀等語明確（詳本院卷二 第241 頁、第242 頁），亦與辯護人所提出之醫學教科書 「病理學第2 版PATHOLOGY 2/e 」之圖示及註解說明記載 ：「心肌梗塞會隨著時間而有一連串的變化。0 到12小時 之間肉眼並看不到梗塞處」等語相符（詳本院卷一第150 頁）。況臺北榮民總醫院病理檢驗部人員並未參與本案解 剖過程，又該院僅憑被害人之顯微鏡觀察影像、新北市政 府消防局救護紀錄、急診病歷而作出難以明確給予心肌梗 塞之臨床性診斷。然被害人之冠狀動脈狹窄程度達75～80 ％，當已降低流向心臟之血量而導致心肌缺氧，本案實施 解剖之法醫饒宇東既本其經驗觀察，認被害人並無其他致 死性因素，認其係因冠狀動脈粥狀硬化，造成心肌缺血而 為急性心肌梗塞，導致心臟性休克死亡，當較為可採。 （3）辯護人另以被害人血中有驗出酒精濃度高達0.017 ％，推 測其最先酒精濃度至少高達0.062 ％，顯已有過量之酒精 攝取，為其心肌梗塞誘發之危險因素云云。然經本院函詢 法務部法醫研究所結果，認被害人於死亡後10日解剖，其 血液所檢出之酒精微量，極可能代表死後體內醣類與細菌 發酵而自體形成者，不代表生前飲酒，有法務部法醫研究 所106 年6 月1 日法醫理字第10600023140 號函1 紙在卷 可查（詳本院卷三第155 頁）。是辯護人此節所辯，亦無 足採。 6、辯護人另辯稱：被害人並未依醫囑服用藥物云云。然查： （1）被害人有服用被告開立之藥物一情，業經證人柯淑錦於偵 訊及本院審理時證稱：被害人有吃被告開立的藥物，而且 他還跟伊說，他吃這個藥，明顯精神變好，而且有比較瘦 ，對這個醫師很有信心，所以很認真的在吃這些藥，他剛 去看減重門診時體重103 公斤，吃了這些藥之後好像瘦了 好幾公斤，102 年7 月22日伊下班回來比較晚，所以當天 晚上伊沒有看到被害人服用藥物，但之前都有看到，伊不 知道平常被害人白天吃什麼藥，他每天晚上吃藥時，伊有 時候有看到，有時候沒看到等語明確（詳偵一卷第31頁、 本院卷二第79頁、第81頁、第82頁、第84頁），證人陳○ 融於本院審理時亦證稱：被害人生前有吃過減肥藥，那時 候伊有看到被害人帶回來一些藥袋，他也有講過那是減肥 藥，伊有看過被害人服用減肥藥，被害人昏倒前那幾天伊 都有看見被害人服用減肥藥，差不多7 月20幾日看過被害 人服用過3 、4 次減肥藥，那陣子常常看見被害人吃減肥 藥等語甚詳（詳本院卷二第387 頁、第388 頁、第391 頁 、第392 頁、第394 頁）；證人陳○妤於本院審理時復證 稱：伊有看過被害人吃減肥藥，是被害人跟伊說他有在吃 減肥藥，伊1 天大約會看見被害人吃2 、3 次藥等語綦詳 （詳本院卷二第402 頁、第403 頁）。且查，胃之清空速 度大約1 小時，服用麻黃後，各成分在胃內之含量與個別 成分之吸收速度及檢測時間點皆有關係，胃內容物測不到 麻黃鹼無法作為推斷病人無服用減腫三麻黃囊之依據等情 ，有長庚大學106 年3 月31日長庚大字第1060030526號函 暨答覆說明3 紙在卷可查（詳本院卷三第86頁至第88頁） 。又被害人係自費參加双和明師中醫診所之減重療程，此 有掛號單8 紙附卷可參（詳偵一卷第46頁至第50頁），且 其於102 年6 月26日、同年7 月3 日、同年7 月10日、同 年7月19日規律回診，焉有取得該藥物後不予服用之理。 （2）次按告訴人、證人之陳述有部分前後不符，或相互間有所 歧異時，究竟何者為可採，法院仍得本其自由心證予以斟 酌，非謂一有不符或矛盾，即應認其全部均為不可採信； 尤其關於行為動機、手段及結果等之細節方面，告訴人之 指陳，難免故予誇大，證人之證言，有時亦有予渲染之可 能；然其基本事實之陳述，若果與真實性無礙時，則仍非 不得予以採信（最高法院74年台上字第1599號判例意旨參 照）。經查，辯護人固以證人陳○融於本院審理時證稱其 於暑假期間都在家中，證人陳○妤於本院審理時證稱暑假 期間其與陳○融及被害人在家一情，與頭前國中函覆證人 陳○融自102 年7 月22日至同年8 月16日間，每週一至五 有參加暑期學藝活動，證人陳○融就被害人是否服用減肥 藥、何時服用藥物前後證述多所矛盾，陳○妤證述被害人 服用水藥，顯與減腫三麻黃囊外觀不同，認證人陳○融、 陳○妤證述與事實不符云云，固有新北市立頭前國民中學 105 年9 月29日新北頭中教字第1057606607號函1 紙在卷 可查（詳本院卷三第4 頁）。然查，證人陳○融於本院審 理時證稱：「（問：在你父親昏倒前，你看過你父親服用 過幾次減肥藥？）3 、4 次吧」、「（問：是指案發當天 一整天看到的還是每天都看到服用3 、4 次？）爸爸有在 客廳吃的話，都會看到」、「（問：你看過你父親服用3 、4 次減肥藥，是昏倒在地前多久看到的？）昏倒前的那 幾天我都有看到。」、「（問：是指每天都看到3 、4 次 還是隔1 、2 天看到1 次？）差不多7 月20幾日那時候看 過爸爸服用過3 、4 次減肥藥吧」等語（詳本院卷二第38 8 頁）；又證人陳○融於本院審理時，固先證稱：不清楚 伊父親所服用究係減肥藥或係手痛之止痛藥等語（詳本院 卷二第389 頁），後又改稱：伊父親服用的應該是減肥藥 吧，因為那時有看到藥袋，而且父親好像也有講過，伊沒 有仔細看藥袋等語（詳本院卷二第389 頁、第391 頁）， 前後陳述確有不盡一致之處。然證人陳○融就其有親自見 聞被害人服用減肥藥之基本事實陳述，前後一致並無矛盾 ，而其於本院交互詰問時，歷次所述見聞被害人服用藥物 之次數，亦僅為因應審判長之訊問就所見情形之具體描述 ，就論理邏輯而言並無矛盾。又證人陳○融於被害人過世 時年紀尚小，縱於本院進行交互詰問時亦僅17歲，記憶內 容難免不清，而其係因陳述內容之真意不清，經確認後始 具體陳述所見被害人服用藥物之情形，而非未加思索即為 特定陳述，益徵其於到庭接受交互詰問前，其記憶及證述 內容並未遭受汙染，況證人陳○融倘有意為虛偽陳述，逕 可直述其每日見聞被害人服用双和明師中醫診所之減腫三 麻黃囊情形，又何需為上開證述內容，足證證人陳○融於 本院證述之情節當可採信。次查，被告除減腫三麻黃囊外 ，另開立減重茶2 號供被害人服用，此有被害人病歷0 紙 在卷可查（詳偵二卷第62頁、第63頁），而減重茶2 號之 服用方法，係1 天1 茶包加入約500cc ～1,000cc 的水煮 後服用，亦可用熱水久泡後服用，有減重茶2 號之照片1 張在卷可查（詳偵一卷第79頁）。該減重茶既係煮水或泡 水後服用，是證人陳○妤證稱被害人服用水藥，並無不合 。且證人陳○妤於案發時年紀尚小，其所稱被害人將藥包 隔水加熱後倒在杯中服用，可能係記憶模糊所致，非逕可 動搖其證述之真實性。再者，證人陳○融僅於102 年7 月 22日至同年8 月16日，每週一至五上午7 時45分起至中午 12時10分止到校參加暑期學藝活動，其中7 月份之23日至 26日、8 月份之2 日、5 日及6 日並未出席，亦有新北市 立頭前國民中學105 年9 月29日新北頭中教字第10576066 07號函1 紙在卷可查（詳本院卷三第4 頁），是證人陳○ 融參加暑期學藝活動之期間尚短，又其當時適逢父喪，缺 席之日數達7 日，縱有出席亦僅有上午時間在校，當可見 聞其在家期間被害人之作息及服藥情形。況其等到庭陳述 時，距離案發時間已逾3 年，其等當時年幼又逢父喪之重 大變故，亦難以苛責其等詳記當年暑假之作息情形。再者 ，證人陳○融既自102 年7 月22日上午開始參加學校暑期 學藝活動，且當日中午學校之暑期學藝活動即已結束，證 人陳○融當可見聞被害人死亡前幾日及102 年7 月22日下 午服用藥物之情形，是其於本院審理時證稱：伊差不多7 月20幾日那時候看到被害人服用過3 、4 次減肥藥，102 年7 月22日被害人好像有吃藥，可是伊不知道幾次，應該 是過了中午的時間，伊不記得詳細的時間點等語（詳本院 卷二第388 頁、第391 頁），亦應為其親身見聞之事項， 自非虛偽。況證人陳○融、陳○妤就被害人確有參加減重 療程並服用中藥等節之基本事實陳述既屬同一，亦難以該 等枝微末節之處據以質疑其等證述之真實性。 （3）另辯護人以被告於102 年7 月19日開立7 日用量共計105 顆減腫三麻黃囊，自被害人102 年7 月19日回診至被害人 死亡，苟其依被告處方服用藥物，應已服用60顆，僅餘45 顆，惟告訴人於案發後提供之減腫三麻黃囊卻有60顆，足 見被害人根本未按處方服用藥物云云，固有新北市政府警 察局新莊分局扣押筆錄暨物品目錄表1 份及被害人病歷0 紙在卷可查（詳偵一卷第59頁至第61頁、偵二卷第62頁、 第63頁）。然查，告訴人已將被害人服用所餘之減腫三麻 黃囊全數交付員警查扣一情，業經證人柯淑錦於本院審理 時證稱：伊把全部的藥都拿到派出所那邊備案等語明確（ 詳本院卷二第86頁）。而告訴人既提出減腫三麻黃囊60顆 供警查扣，顯見其並無預見被害人服用減腫三麻黃囊之數 量將於日後接受質疑之點，而全數交出供警查扣。且被害 人於102 年7 月19日取得減腫三麻黃囊105 顆後，迄其死 亡時止既僅餘60顆，足見其確已有服用減腫三麻黃囊之情 形。況被害人係於102 年7 月19日下午2 時39分許就診， 有被害人之掛號單、双和明師中醫診所處方及費用收據1 紙在卷可查（詳偵一卷第50頁），是被害人取得該105 顆 減腫三麻黃囊時已是下午時段，而該處方及費用收據既記 載三餐飯後服用，被害人當日僅需於晚餐後服用1 次藥物 ，是其自102 年7 月19日晚間起至同年月22日晚間止服用 減腫三麻黃囊共45顆，與醫囑服藥之情形相去不滿（僅差 1 次服用之藥量）。況被害人於102 年7 月22日晚間待告 訴人返家後，另食用告訴人購買之消夜，此經證人柯淑錦 於本院審理時證述明確（詳本院卷二第80頁），則被害人 當日晚間即可能因尚未用餐而尚未服用該次藥物，縱使扣 案減腫三麻黃囊多5 顆，亦不足逕認被害人未依醫囑服用 藥物。且被害人自102 年6 月26日起即在双和明師中醫診 所接受減重療程，由被告負責診治，被告自102 年6 月26 日開立每日10顆減腫三麻黃囊供被害人服用，已逾晉安龍 沙濃縮膠囊之仿單用量，而其自同年7 月10日開立每日15 顆之減腫三麻黃囊供被害人服用，即已達麻黃中毒之劑量 ，且麻黃之作用久長，業如前述，被害人長期食用已達中 毒劑量之麻黃，並具體表現麻黃中毒之徵兆，被告卻未思 以停用麻黃等方式評估被害人對減腫三麻黃囊之適應性， 反以治標不治本之方法，改善其因麻黃中毒之症狀所產生 之不適，終而加成被害人冠狀動脈狹窄程度，造成心肌缺 血而為急性心肌梗塞，導致心臟性休克，其就被害人之死 亡應有過失甚明。 7、至中華民國中醫師公會全國聯合會雖函覆本院稱被告本案 醫療行為尚未發現有何違反醫療常規情形，難以僅憑該減 肥中藥含有偽麻黃素及甲基麻黃素等成分，即認定被告之 醫療行為具有過失云云（詳本院卷一第338 頁、第339 頁 ）。然查，本院僅函送被害人病歷、法醫解剖報告書及鑑 定報告書與中華民國中醫師公會全國聯合會，請其評估可 否進行鑑定（詳本院卷一第269 頁、第302 頁），該會未 經本院委託，逕就本院檢送之書面資料進行審視，該函文 自屬被告以外之人於審判外之書面陳述，並無證據能力， 復經檢察官否認該證據方法之證據能力（詳本院卷一卷第 345 頁），是該函文自不得為本院認定事實之依據。況查 ，該會僅憑本院檢送之被害人病歷資料、解剖報告書及鑑 定書等影本進行審視，逕謂被告之診斷並無不當，尚未發 現有何違反醫療常規，尚難發現被害人死亡之結果與其服 用減肥中藥有相當因果關係，並未說明其審核之依據。且 其謂被告就該減肥中藥所開具之劑量與服用次數，若符合 該藥仿單所標示之範疇，被害人死因即與該減肥中藥無涉 云云，更係完全未探究晉安龍沙濃縮膠囊之仿單內容，另 其謂「難以僅憑該減肥中藥含有偽麻黃素及甲基麻黃素等 成分」云云，亦與事實不符，從而，該中華民國中醫師公 會全國聯合會函文自無從為有利被告之認定。 （五）綜上所述，被告及辯護人上開所辯均不足採信，本案事證 明確，被告犯行堪以認定，應依法論科。 三、論罪科刑： （一）被告為從事醫療業務之人，因業務上違反注意義務之過失 行為，致被害人死亡。是核被告所為，係犯刑法第276 條 第2 項之業務過失致人於死罪。又被告於102 年6 月26日 、同年7 月3 日、同年7 月10日、同年7 月19日之醫療過 失行為，係侵害同一被害人之相同法益，且其行為之時間 、空間甚屬密接，於客觀上顯難割裂為數個獨立行為而分 別觀察，應認係屬單一犯罪行為之數個舉動接續實施，為 接續犯。 （二）爰審酌被告為執業醫師，對求治之病患須依其專業進行正 確之判斷及為妥適之治療方式，並負有高度之注意義務， 竟未依病患適應情形為適當之評估，反恣意續用、增加減 腫三麻黃囊之劑量與被害人服用，且與含咖啡因成分之減 重茶2 號配伍使用，致被害人因而死亡，其業務過失之程 度、對被害人所致之危害甚深，對被害人家屬所生創傷亦 劇，且其犯後否認犯行，亦拒絕與告訴人和解，並斟酌之 素行、大學畢業之智識程度【個人戶籍資料（完整姓名） 查詢結果參照，詳本院卷一第15頁】，於本院審理時自稱 在中國天津中醫藥大學取得碩士學位，在香港取得知識管 理學院院士學位之智識程度（詳本院卷一第128 頁、第12 9 頁）、小康之家庭經濟狀況（警詢筆錄受詢問人欄參照 ，詳偵一卷第216 頁）等一切情狀，量處如主文所示之刑 ，並諭知易科罰金之折算標準，以資儆懲。 據上論斷，應依刑事訴訟法第299 條第1 項前段，刑法第276 第 2 項、第41條第1 項前段，刑法施行法第1 條第1 項、第2 項前 段，判決如主文。 本案經檢察官劉文瀚偵查起訴，由檢察官徐世淵、謝承勳、李秉 錡、曾開源、黃明絹到庭執行公訴。 中 華 民 國 106 年 12 月 14 日 刑事第十九庭 審判長法 官 謝梨敏 法 官 胡修辰 法 官 洪韻婷 以上正本證明與原本無異。 如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其 未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書 （均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。 書記官 楊上逸 中 華 民 國 106 年 12 月 21 日 附錄本案論罪科刑法條全文： 中華民國刑法第276條 因過失致人於死者，處2 年以下有期徒刑、拘役或2,000 元以下 罰金。 從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5 年以下有期 徒刑或拘役，得併科3,000元以下罰金。