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111年度保險字第14號

原      告  林伯聰 

法定代理人  林子翔 

訴訟代理人  林仕文律師

被      告  新光產物保險股份有限公司

法定代理人  吳昕紘 

訴訟代理人  林明輝律師

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國113年7月11日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。 

訴訟費用由原告負擔。 

一、原告起訴主張：

　㈠查原告因本件請領保險金之交通事故，受有腦出血併四肢無力及認知功能障礙，不能辨識其意思表示之效果，經鈞院以110年度監宣字第000號民事裁定林子翔為原告之監護人，故本件由監護人代原告起訴自屬合法。

　㈡緣原告向被告投保傷害保險多年，於民國108年7月17日續保系爭保險契約。嗣原告於109年7月20日因騎機車致生交通事故，意外導致顱內出血、腦室內出血併左側肢體偏癱，緊急送往新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）急診，經新光醫院診斷為顱內出血、腦室內出血併左側肢體偏癱及左橈骨骨折。核原告因本次交通事故所致，體況已符合系爭保險契約第7條失能保險金新臺幣（下同）200萬元、第19條特定失能生活扶助金50萬元、第21條傷害醫療保險金日額型11萬8,000元、第22條居家醫療保險金4萬5,000元、第23條住院慰問金2,000元及系爭保險契約傷害醫療保險金賨支實付型附加條款第1條3萬元之請領要件，是被告應給付原告共計2,695,000元。詎料，被告竟毫無實據諉稱原告為自發性腦出血肇因於內在自身疾病而拒絕理賠。

　㈢本件原告騎乘機車於道路行進時發生交通事故之事實明確，且依醫學經驗法則，外力為顱內出血最常見之原因，是原告就意外事故受傷害已盡證明責任，被告辯稱非屬意外，自應就此一抗辯之事實負舉證之責。

　㈣國立臺灣大學醫學院附設醫院先後二次鑑定意見(卷二第39頁、卷三第81頁)之依據均無法證實本件原告必然係自發性腦出血，且一再提及原告右側無力之說明，與實際上原告係左側無力偏癱等事實顯有未符：查臨床醫學上腦丘部位出血並無法斷定必然為自發性出血，本件台大醫院先後鑑定意見均以電腦斷層顯示原告腦丘出血認定原告為自發性腦出血，不可採信；且本件原告所受為「左側肢體偏癱」，該等鑑定意見未明所以，先後稱原告左側基底核出血與原告右側無力、認知障礙關係較大、右上之偏癱症狀已固定云云，顯屬錯誤。

　㈤被告就本件原告遭逢之事故非屬意外，未盡舉證之責，本件應認原告符合系爭保險契約第7條、第19條、第21條、第22條、第23條及系爭保險契約傷害醫療保險金實支實付型附加條款第1條請領保險金之要件，依系爭保險契約被告應給付原告保險金共計2,695,000元。然被告自111年1月11日原告申請理賠迄今，並未依約履行給付任何保險金，故原告另依系爭保險契約第35條第2項請求被告給付自111年1月27日起至清償日止按年息10％計算之利息。並聲明：1.被告應給付原告2,695,000及自111年1月27日起至清償日止，按年息10％計算之利息。2.原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

  ㈠本件事故不符合「意外傷害事故所致」之要件，尚非保險契約之承保範圍，原告請求應無理由：

　1.本案經新光醫院000年0月00日出具之診斷證明可知病名為「1.顱內出血、腦室內出血併左側肢體偏癱。2.左橈骨骨折。」，同院事故日起之出院病摘，入院診斷「非創傷性腦出血(Nontraumatic intracerebral hemorrhage)，住院臆斷「右側丘腦腦內和腦室出血(Rt ICH and IVH))左橈骨遠端骨折(Lt distal radius fracture）」。由上揭出院病摘內容可知，原告之顱內出血、腦室出血之症狀，顯非因外力所致之腦出血，而係因自身疾病所引起，本件事故，應非「外來、突發」者，非屬本件保險承保範圍。

　2.被告於收受原告理賠之申請後，為求慎重，經諮詢專科醫療顧問，其意見略以：「丘腦出血，為自發性腦出血之常見位置，好發於高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血的患者，，但不限於前述病患才會發生；且丘腦位於腦部深處，緊鄰腦軸，內裳、腦室、中腦等，如為外傷性顱內出血並不易出現於此處」，更證明本件交通事故應係原告因自發性腦出血所致者，確非本件承保範圍，從而原告本件請求應無理由。

　㈡就國立臺灣大學醫學院附設醫院受理院外機關鑑定／查詢案件回復意見表可知：原告109年7月20日之電腦斷層顯示右側視丘出血，而上揭腦出血為典型高血壓引起者應為自發性出血，非意外所致者，不符合系爭保險契約因「意外傷害事故所致」之要件，應非屬保險契約之承保範圍。原告右側無力及認知障礙與左側基底核出血關係較大，然因伊左側基底核出血係於109年9月30日新發生者，顯亦與109年7月20日騎車摔倒事故無關，從而原告無法站立，說話不清之體狀，應均與意外無關，故此，本件原告請求並無理由。退步言，縱鈞院認原告之體狀為意外所致者（假設語氣，非自認），因其體狀符合者為失能程度與保險金給付表1-1-2項次，則其請求之失能給付應為保險金額200萬元之90%，即180萬元。

　㈢就國立臺灣大學醫學院附設醫院回復意見表（卷三第81頁）表示意見如下：由上揭函覆內容可知（1）即便原告未曾表示左側無力才摔倒，依醫療影像仍會認為原告應是自發性腦出血。從而原告109年7月20日之腦出血應為自發性出血，非意外所致者，不符合系爭保險契約因「意外傷害事故所致」之要件，應非屬保險契約之承保範圍。（2）原告右側無力及認知障礙與左側基底核出血關係較大，然因伊左側基底核出血係於109年9月30日新發生者，顯亦與109年7月20日騎車摔倒事故無關，從而原告無法站立，說話不清之體狀，應均與意外無關，故此，本件原告請求並無理由。

  ㈣並聲明：1.原告之訴及假執行聲請均駁回。2.若受不利判決，被告願供擔保請准宣告免假執行。

三、不爭執事項：

　㈠原告向被告於108年7月17日向被告續保新光產物個人傷害保險（乙型）契約（保單號碼：132508IRPA002353，下稱系爭契約），保險期間自108年8月25日24時起至109年8月25日24時止。

　㈡原告於109年7月20日因騎乘機車發生交通事故（下稱系爭事故），經送新光醫院急診，診斷原告受有顱內出血、腦室內出血併左側肢體偏癱併水腦症及左橈骨骨折、左側基底核出血等傷害（下稱系爭傷害）。　

四、本院之判斷：

    原告主張係因系爭事故之意外，而受有系爭傷害，被告依據系爭契約之約定，應給付保險金等情，惟被告以前詞置辯。經查：

  ㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求（最高法院91年度台上字第99號民事判決意旨參照）。

　㈡查系爭契約第2條、第3條分別約定：「承保範圍：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能、死亡或需接受診療時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」、「意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故」。又按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。而「外來、突發」係指意外事故之狀況必須該意外事故係外來、突發的，並以此意外事故致其身體蒙受傷害或死亡時，被保險人或受益人始得依約請求給付保險金；倘被保險人所蒙受之傷害或死亡，係因身體內在疾病所引超，即非該意外傷害保險所承保之範圍。

  ㈢系爭事故於109年7月20日發生後，原告被送至新光醫院急診治療，並於當日入住新光醫院加護病房，於109年7月24日接受腦室外引流管置入手術及顱內壓監測器置入手術，嗣於109年8月2日轉病房，於109年8月28日接受左橈骨骨折復位術，於109年9月2日接受腦室腹腔引流術。於109年9月30日新發左側基底核出血，轉加護病房治療，於109年10月4日轉一般病房，經診治後，於000年00月00日出院，並診斷為顱內出血、腦室內出血併水腦症、併左側肢體偏癱及左橈骨骨折、左側基底核出血，有新光醫院診斷證明書2份在卷可參（見本院卷一第93頁、本院卷三第25頁），堪以認定。再觀諸新光醫院事故日起之出院病摘（見本院卷一第239頁），入院診斷「非創傷性腦出血(Nontraumatic intracerebral hemorrhage)，住院臆斷「右側丘腦腦內和腦室出血(Rt ICH and IVH))左橈骨遠端骨折(Lt distal radius fracture）」；末查臨床醫學，「丘腦出血」係腦膝狀體動脈或穿通支破裂引起，出血直接侵及內囊，患者易出現偏癱狀態，而導致丘腦出血的原因很多，常見為高血壓和動脈粥樣硬化，亦有因先天性腦血管畸形、動脈瘤、血液病、腦外傷、使用抗凝或溶血栓治療等情形所引發。由上揭出院病摘內容可知，原告之顱內出血、腦室出血之症狀，顯非因外力所致之腦出血，而係因自身疾病所引起。被告辯稱本件所受傷害非因系爭事故之意外所致，已非無據。

　㈣再經本院向臺北榮民總醫院、新北市立聯和醫院、輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院、新光醫院、臺北市立聯和醫院、振興醫療財團法人振興醫院、長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院函調原告之就醫病歷及影像光碟後，檢送上開資料囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）就①原告於109年7月20日所受顱內出血係外傷性出血或自發性出血②原告於住院期間是否再次腦中風，原告現在四肢乏力及認知障礙為109年7月20日事故或再次腦中風所造成等事項加以鑑定。經台大醫院鑑定可知：①原告109年7月20日被發現騎車摔倒，依上開提供之病歷紀錄，原告表示左側無力才摔倒，電腦斷層顯示右側視丘出血，為典型高血壓引起腦出血，無其他外傷痕跡，因此判定原告109年7月20日為自發性腦出血。如原告未曾表示左側無力才摔倒，依上開提供之醫療影像資料，仍會認為應是自發性腦出血。②原告於109年9月30日因失語症，反應變差，電腦斷層顯示左側基底核出血，左側基底核出血與原告右側無力及認知障礙關係較大（見本院卷一第39頁、本院卷三第81頁）。據此可認，原告109年7月20日之電腦斷層顯示右側視丘出血，為典型高血壓引起腦出血，應為自發性腦出血，而非意外所致，顯不符合系爭契約所載「因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或需接受診療時」之要件，即非屬系爭契約之承保範圍。再者，原告右側無力及認知障礙與左側基底核出血關係較大，而原告左側基底核出血係於109年9月30日新發生者（見本院卷三第25頁），斯時原告業已住院多時，難認與109年7月20日之系爭事故有何關連，是原告無法站立，說話不清之體狀，即失語症及右上偏癱症狀，亦均與系爭事故無關，核非意外傷害事故所致，亦非屬系爭契約之承保範圍。

　㈤綜合上開事證，足認造成原告受有系爭傷害之「主要有效而直接」之原因，應為自發性腦出血所致，非因意外傷害事故所致。參之前揭系爭契約第2條承保險範圍約定，可知被保險人或其受益人應於被保險人因非由疾病引起之外來突發事故，致身體蒙受傷害而致失能或死亡時，始能請求被告給付保險金，本件原告受有系爭傷害之主要有效而直接之原因為自發性腦出血，是原告受有系爭傷害並非屬系爭契約上開約定之因意外傷害事故所致，故原告據此請求被告給付保險金，自屬無據。　　

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。　　

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　20　　日

                  民事第一庭    法　官　傅紫玲

以上正本係照原本作成。　　　　　　　　　

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　20　　日

                                書記官  羅婉燕