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113年度保險字第2號

原      告  劉子嶝（原名陳彥伯）

訴訟代理人  郭浩恩律師 

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河 

訴訟代理人  郭瀞憶 

            張哲銘 

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國113年8月6日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣76萬6000元，及民國112年6月13日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

一、原告主張：

  ㈠訴外人陳義勇以自己為要保人，原告為被保險人，於民國89年6月19日向被告投保保單號碼第0000000000號鍾愛終身壽險（下稱主契約），並附加溫心住院日額保險附約（下稱系爭附約）；於同日向被告投保保單號碼第0000000000號住院醫療終身健康保險（下稱系爭保單）（合稱系爭保險契約），契約始期為89年6月19日，系爭保險契約迄今均仍為有效。

　㈡原告因罹患「情感性精神病」、「雙相情緒障症」等症狀，自101年11月起陸續於三軍總醫院北投分院（下稱三總北投分院）接受住院治療，符合系爭保單條款第4條第5項「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住險手續並確實在醫院接受診療者。」、第5條「被保險人於本契約有效期間內，因第4條約定之疾病或傷害而住院診療時，本公司以被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本契約的約定給付各項醫療保險金。」；及系爭附約第3條「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經住院治療時，本公司以被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」等系爭保險契約約定得請求給付系爭保單第11條所約定「住院醫療保險金」及系爭附約第10條約定「住院醫療日額保險金」要件，故原告先前依此事由向被告申請給付前開各項保險金時，被告均曾依約理賠。

　㈢原告於111年6月28日起至000年0月00日間，在三總北投分院又因相同疾病遵循醫囑接受住院治療（下稱系爭住院事故），並依前開約定向被告申請理賠，詎竟遭被告以無住院必要等由拒絕。然承前述，依系爭保險契約約款僅約定經醫師診斷，必須住院治療。而原告僅有經為自己診療醫師診斷必須住院，才有住院治療之可能，尚無經其他具相同專業卻非實際診療原告之醫師判有無住院必要性，才可辦理住院，故系爭保險契約所稱「住院必要性」，應指經實際診療原告之醫師判斷有住院必要為限，不能反捨契約文義，另為屈解。況所謂「具相同專業醫師」究指何人，亦非特定，反導致原告需自行承擔不同醫師間判斷差異之風險，與醫療保險乃為減輕消費者因住院衍生醫療費用負擔之目的、經濟價值均有所違背，故被告拒絕理賠之理由，並無可採。被告嗣又向原告表示可理賠系爭住院事故，但要求原告簽具日後不得再以同一原因申請理賠之同意書（下稱系爭同意書），片面要求原告放棄申請理賠權利，原告不同意，故未簽署。由被告曾於112年6月13日來訊索要原告補全系爭同意書以理賠，而未要求原告補正其餘理賠文件，可認依系爭保單第18條第2項約定及保險法第34條規定，本件被告應給付原告自112年6月13日起至清償日止，按年息10%計算之法定遲延利息。至原告因系爭住險事故發生，可向被告請求理賠金額，則以被告於評議程序中主張76萬6000元（共146.5日）計。爰本於系爭保險契約關係提起本訴，請求被告給付76萬6000元及自112年6月13日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

　㈣併為聲明：如主文所示。　

二、被告抗辯：

  ㈠訴外人陳義勇以自己為要保人，原告為被保險人於89年6月19日向被告投保系爭保險契約。原告以93年罹患精神疾病，自102年起前往日間病房治療為由，陸續向被告公司申領保險給付，被告公司前已從寬給付超過935萬元。原告於111年6月28日起至000年0月00日間，在三總北投分院又因相同疾病遵循醫囑接受日間照護復健治療（下稱日間留院治療，即原告主張系爭住院事故），並依前開約定向被告申請理賠。惟日間留院性質與系爭保險契約「住院」定義不符，故本件不符住院理賠要件。即日間留院經醫事主管機關認定屬於「門診」性質而非「住院」，此參中央健康保險局92年8月20健保醫字第0920013126號函（下稱被證6函）、行政院衛生署100年12月5日衛署字第1001461226號函（下稱被證7函）可明。再參酌臺中榮民總醫院之精神科病房說明：日間病房以精神復健為主，引導病人參與團體治療及職能復健（下稱被證8）、高雄醫學大學附設中和紀念醫院網頁說明：日間房是一種開放性的精神疾病復健治療環境設施，屬於部分留院性質，採學校教育、訓練、治療三合一的觀念。學員白天時間在病房接受醫藥、護理及其他復健治療，晚上回到家中與家人生活，本院活動時間從早上9點到病房參加課程，下午4點20分下課回家。可見一般住院與日間留院之性質迥然不同。參諸全民健康保險醫療辦法第13條規定「保險對象住院後，不得擅自離院。…晚間不得外宿」；及96年7月4日修正前之精神衛生法第25條所稱「日間住院」，與修正公布後1年施行之第35條第1項所稱「日間留院」為相同之治療方法，可知住院應指夜宿醫院。且被告於精算系爭保險契約之保險費率，係依主管機關之住院統計數據作為精算重要依據，依被證7函既認定日間留院歸類為門診，可見本件被告並未納入日間留院情形，則被告既未收取相應保費，應無承擔日間留院之風險，始符保險法上對價衡平原則。且病患是否受日間留院處置，本可由病患的自行之決定，即主治醫師大多會尊重病患的自主留院意願而決定。是以，日間留院不具偶發性，與病患個人主觀意願高度相關，道德風險機率因此不符提高，不具可保性，依保險學理，實具不可保性而自始應排除於承保範圍之外。

　㈡退步言之，倘認日間留院屬系爭保險契約所稱「住院」，依系爭保險約款關於必須住院之約定，亦不應僅以實際治療醫師認定為唯一依據，仍應以具相同專業醫師於相同情形下通常會診斷具有住院治療之必要性為準，以符合保險為最大善意及最大誠信契約本旨。考量原告於遭被告拒絕理賠後，曾向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提起申訴，案經評議中心諮詢專業第三方醫療顧問，判斷原告病情已穩定，並無積極與退化症狀，也無自殺、自傷或暴力傾向等由，認定原告之精神病症狀穩定，雖有局部功能退化，但有積極復健之需求，可改為接受積極門診治療與社會心理處遇、社區復治療、追踪管理或就業輔導，原告與前1次僅隔20日的系爭住院治療並非必要的選擇，並無長期以日間留院方式治療之必要，故駁回原告之請求。況依三總北投分院「日間病房個案社區復健評量」清楚記載，原告入、出該院日間病房時，並無明顯精神症狀、無退化症狀（人際關係與活動興趣尚可主動參與或經鼓勵即可主動參與），亦無明顯自殺、自傷或暴力傾向，僅與人相處容易退縮，有意避開別人或易發脾氣，但不致明顯衝突。由此可見，原告雙向情緒障礙症狀病況一向穩定，並無持續以日間留院方式接受治療之必要，應得以其他定期門診踪方式取代。承前，原告自102年起長期接受日間留院治療，迄今已陸續領取高達935萬餘元保險給付，依系爭保險契約約定，原告每住院1日可領6000元至8000元不等保險給付。佐以原告自承於111年6月28日起至112年2月18日止，其前往醫院出席天數為146.5天。可知於本件爭議235天扣73天假日後所餘162天，原告僅選擇性出席146.5天（即依其主觀意願決定留院否），而有高度道德危險風險之虞。

　㈢併為答辯聲明：原告之訴駁回，如受不利判決願以中央政府建設公債供擔保，請免為假執行。

三、兩造不爭執之事項：

　㈠原告提出原證1至4書證；被告提出被證1至9書證，形式均為真正。

　㈡訴外人陳義勇以自己為要保人，原告為被保險人於89年6月19日向被告投保系爭保險契約。系爭保險契約始期為89年6月19日，迄今均仍為有效等情，並有系爭保險契約（詳原證1、被證1至3）。

　㈢原告因罹「雙相情緒障症」，自111年6月28日起至112年2月18日止於三總北投分院日間病房接受精神復健治療（即日間留院治療），共146.5日。倘前述日間留院治療，符合系爭保險契約約定「住院」理賠標準。本件原告可向被告請求理賠之金額為76萬6000元及自112年6月13日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

四、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。亦即保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。經查：

　㈠系爭保單條款第4條第5項就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住險手續並確實在醫院接受診療者。」。系爭附約第3條則約定「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經住院治療時，本公司以被保險人投保的『住院醫療保險金日額』為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金。」。是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師（醫院）診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭保險契約「住院」之定義。併系爭保險契約係於89年6月19日簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」有別，故要保人及被保險人於簽訂系爭保險契約時，自會對「日間住院」（即日間留院）符合系爭保險契約所約定之「住院」一節產生合理期待。而「日間住院」制度係當病人急性症狀相對緩解，但因精神疾病病情之影響造成整體認知與社會功能有所缺損時，透過讓病人白天接受日間留院中所安排的團體復健治療與工作訓練，晚上與假日則回歸家庭生活的方式，以期復元病人之社會功能為治療目標（參被證8、9）。遍查系爭保險契約之約定，既均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於斯時精神衛生法第25條規定「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，應認被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險契約條款所指之「住院」甚明。至嗣96年7月4日修正精神衛生法第35條（97年7月4日施行）固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院加以區分。111年12月14日公布修正精神衛生法第20條（113年12月14日施行）延續前開條文修正意旨將「日間留院」再修正為「日間照護」。然被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，始能確實保證原告對系爭保險契約條款之合理期待。精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭保險契約於89年簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條、111年12月14日同法第20條始修正如上，並各於1年、2年後施行，則系爭保險契約就「住院」一詞之解釋，自應援用契約簽署時修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之法律。再由兩造在簽訂系爭保險契約時，被告明知或可得而知斯時精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟被告於系爭保險契約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見被告於本件締約前，就系爭保險契之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍（關於被告提出被證7主管機關函釋內容，乃發生於系爭保險契約締約後，無從執為其締約前精算之依憑。另被證6函固載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第85014956號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等內容。惟系爭保險契約為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，上開健保局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭附約，本質上容有差異而本得比附援引。且前開函文之意旨在說明：日間住院病患可會診中醫，並就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。究其原因為精神科「日間住院」係以團體復健治療與工作訓練為治療方式，如前所述，並非以藥物治療為主，故該名病患如同時患有非精神科疾病，至中醫就醫，即無重複使用藥物醫治疾病而有浪費醫療資源之虞，故而准予核給健保給付。以「日間住（留）院」與「門診」在精神衛生法修正前後均為不同類別，且「日間住院」之時間（9時至下午4時）涵蓋一般工作全日之時間，且有專屬病床如前所述，與「門診」有極大不同，故不能執前開函文為界定「住院」及「門診」之區別，附此敘明。）。況縱被告實際上並未將此「日間住（留）院」或「夜間住院」情形納入精算範圍，此亦為被告設計系爭保險契約時未注意精神衛生法修正前有關「住院」規定之疏失，而此項疏失或精算資料之範圍，非被保險人所能知悉，如因此而產生精算資料範圍與保險事故定義不符之處，其風險應由被告承擔，就保險事故之定義亦應為有利於原告之解釋。被告不能於保險事故發生後，再以契約簽訂後修正之精神衛生法有前述「全日住院」與「日間留院」或「日間照護」之區分，據以解釋系爭保險契約有關「住院」之定義，而以保險事故未發生為由，拒絕給付保險金。復參酌被告自承原告以93年罹患精神疾病，自102年起前往日間病房治療為由，陸續向被告公司申領保險給付，被告公司前已給付超過935萬元等情，亦足探悉，兩造於締結系爭保險契約時，就系爭保險契約關於「住院」之定義，係包含日間留院（日間照護）一事，認知上原無歧義。

　㈡本件原告既有於111年6月28日起至112年2月18日止，在三總北投分院遵循醫囑辦理住院手續，並確實在該院接受146.5日日間病房接受留院治療之事實。且經本院函詢三總北投分院，原告於上開時間至日間病房接受治療之原因及是否具有必要性，經該醫院以113年6月12日三投行政字第1130037509號函函覆：原告至本院日間病房接受治療是必要選擇，目前仍有症狀合併社會職業功能減損，需結構化精神復健，經主治醫師診斷後認有留院必要等語，有該醫院函文在卷（詳本院卷第317頁）可憑，顯見原告上開日間留院治療係經醫師診斷與評估，認有留院必要而為，非僅憑原告主觀意願選擇而為（即醫師診斷認有日間留院必要為前提〈屬「經醫師（醫院）診斷『必須』入住醫院診療」範疇」〉，關於原告主觀是否願配合醫囑，則屬另事〈屬「確實在醫院接受診療」範疇〉），尚難執此認具高度道德風險之虞。

　㈢至被告另舉評議中心112年評字第3184號評議書（詳被證5），主張案經評議中心諮詢專業第三方醫療顧問，判斷原告病情已穩定，並無積極與退化症狀，也無自殺、自傷或暴力傾向等由，認定原告之精神病症狀穩定，雖有局部功能退化，但有積極復健之需求，可改為接受積極門診治療與社會心理處遇、社區復健治療、追踪管理或就業輔導，原告與前1次僅隔20日的系爭住院治療並非必要的選擇，並無長期日間留院方式治療之必要，故駁回原告之請求。另依三總北投分院「日間病房個案社區復健評量」（詳被證4）清楚記載，原告入、出該院日間病房時，並無明顯精神症狀、無退化症狀（人際關係與活動興趣尚可主動參與或經鼓勵即可主動參與），亦無明顯自殺、自傷或暴力傾向，僅與人相處容易退縮，有意避開別人或易發脾氣，但不致明顯衝突。由此可見，原告雙向情緒障礙症狀病況一向穩定，並無持續以日間留院方式接受治療之必要，應得以其他定期門診踪方式取代云云，並聲請囑託林口長庚醫院鑑定本件日間留院之必要性。然承前述「日間住院」制度係當病人急性症狀相對緩解，但因精神疾病病情之影響造成整體認知與社會功能有所缺損時，透過讓病人白天接受日間留院中所安排的團體復健治療與工作訓練，晚上與假日則回歸家庭生活的方式，以期復元病人之社會功能為治療目標之治療方式。其適用前提本以個案精神相對穩定、無積極退化症狀，也無自殺、自傷或暴力傾向，但仍有積極復健需求為前提（即倘個案有精神狀態不夠穩定、明顯退化症狀，甚自殺、自傷或暴力傾向，依其程度或應改以「全日住院」方式治療。）。參酌依三總北投分院「日間病房個案社區復健評量」記載：原告與人相處容易退縮，有意避開別人或易發脾氣，但不致明顯衝突等情，可見原告經日間留院治療後，目前仍有症狀合併社會職業功能減損，需結構化精神復健一節屬實。再由精神疾病患者最妥適治療方式之評估，與患者個人（包含其性格、所處環境、接觸者等）有密切關聯（即具相當個人獨特性，其治療方式首重患者主觀之接受配合度。是或客觀上可認之最佳方式，只要患者主觀上不願配合，即無法以該方式實行復健治療。），是所謂對個案而言最妥適、必要之治療，本以長期與個案接觸主治醫師最為了解。本件原告經其主治醫師診斷結果，既認採日間留院方式屬必要治療方式，而該治療方式客觀上又如前述並無明顯背於醫療常規情事，尚無再依被告聲請囑託林口長庚醫院鑑定之必要。併本件為獨立之訴訟，本院基於解釋契約職權之行使，本於調查所得，自為獨立之事實認定及裁判，並不受評議中心評議認定之拘束，亦併敘明。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約關係，請求被告給付76萬6000元及自112年6月13日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。

六、兩造其餘主張及攻擊防禦方法， 與本件判決結果無涉，爰不逐一論列說明。

結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　12　　日

                  民事第六庭    法　官　黃信滿

以上正本係照原本作成

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　12　　日

                                書記官　吳佳玲