臺灣新北地方法院民事判決
113年度保險字第22號
原 告 蔡O哲
蔡母
複代理 人 張義閏律師
被 告 全球人壽保險股份有限公司
訴訟代理人 黃盈嘉律師
上列
當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年5月6日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
一、原告主張：
㈠蔡母（年籍詳卷）於民國112年6月21日因原告（未滿18歲之未成年人，蔡母之子，年籍詳卷）有注意力不集中情形，曾帶原告前往新北市立土城醫院（下稱土城醫院）就醫，經醫師檢查後，判斷原告之狀況應為注意力缺失過動症（ADHD，下稱ADHD）。同年7月29日蔡母以自己為
要保人，原告為被保險人，向
被告投保「全球人壽醫卡讚85重大傷病定期健康保險」、「全球人壽醫卡讚重大傷病1年期健康保險附約」、「全球人壽實在醫靠醫療費用健康保險附約」、「全球人壽
臻20防癌1年期健康保險附約」等保險，經聯繫後，被告板橋通訊處所屬業務員楊師凱、李紀恩2人前來與要保人商討前述保險事宜。楊師凱、李紀恩協助蔡母（即要保人）填寫要保書時，要保人明確向其等表示日前曾帶原告至醫院就診，經醫師判斷為ADHD，蔡母當場提供藥品予楊師凱、李紀恩檢視，其等聽聞後並未表示任何意見，李紀恩在要保書之告知事項中之「最近2個月內是否因受傷及生病接受醫師治療、診療或用藥」項目中勾選「否」，蔡母當場向楊師凱、李紀恩詢問，前項勾選是否錯誤時，其等表示要保人已有明確告知其等均知悉，但因該紀錄表上，並無要保人所述ADHD事項，故該項勾選並無錯誤。蔡母因信賴業務員之專業，故配合在該要保書上簽名，經被告同意承保後，
兩造即簽署保單號碼00000000000號人身保險保險單（下稱
系爭保險契約）。
㈡112年9月13日原告經土城醫院醫師會談評估、藥物治療及心理衡鑑後，始確認原告患有自閉類群障礙症（下稱ASD）。蔡母遂於112年12月26日代理原告向被告提出重大傷病理賠。被告在收到理賠申請後，未依系爭保險契約定賠付原告20萬元、80萬元，反在113年3月13日以
存證信函（下稱原證3函）通知蔡母，表示要保人未盡告知義務（即未於要保書中告知原告曾於投保前2個月有就醫事實，影響被告危險評估，依保險法第64條規定解除系爭保險契約。蔡母於收受原告證3函後，深感錯愕，蓋系爭要保書
乃在楊師凱、李紀恩協助下填寫，是由李紀恩勾選後，再由蔡母簽名，要保人並未故意隱瞞或不實陳述來投保。經向被告提出
申訴，並告以上情後，被告113年5月31日發函（下稱原證4函）通知蔡母，系爭保險契約已個案融通恢復契約效力。經被告公司顧問醫師檢視現存診療資料及診斷證明，認於112年9月13日確診ASD為投保前已發生疾病，依系爭保險契第2條約定，
非屬契約生效日起持續有效31日以後所發生疾病，故不予理賠。原告不得已再向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出評議申請，仍遭否定原告之請求，原告不得已提起本訴。依系爭保險契第2條約定：「重大傷病」指被保險人於本契約生日前未曾經醫院醫師診斷確定屬於重大傷病範圍內項目之一，而本契約生效日起持續有效31日（含）以後或自復效日起，首次罹患並經醫師診斷確定符合重大傷病範圍項目之一者，但屬重大傷病範圍中之「一、需積極或長期之癌症」者，則指本契約生效日起持續91日（含）以後或自復效日開始，首次罹患並經醫師診斷確定為限。系爭保險契約第5條則約定：被保險人於本有效
期間內，經醫師診斷確認罹患第2條約定之重大傷病者，被告應依約給付重大傷病保險金。
本件原告既於112年9月13日始經醫師診斷確定罹患ASD，依系爭保險契約約定，被告自應理賠原告各20萬元、80萬元。關於保險法第127條所謂「被保險人已在疾病」，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況 。換言之，如疾病之原因發生於訂約前，
惟訂約之際，外表並無跡象可見而為被保險人所不知者，應以被保險人發現或不能諉為不知時，判斷被保險人是否在疾病中，如要保人於投保時不知悉，或無法確定被保險人之疾病，保險公司不得依保險法第127條規定拒絕理賠。本件原告在113年6月21日初次診時，具專業之精神科醫師尚認原告是罹患ADHD，並未罹患ASD，故不能期待未具備醫療專業之要保人可得早於專業醫師判斷原告罹患ASD。
爰依系爭保險契約關係提起本訴，請求被告應給付原告100萬元，及自
起訴狀繕本送達
翌日（即114年1月24日）起至清償日止，
按年息10%計算
遲延利息。
㈢併為聲明：被告應給付原告100萬元，及自114年1月24日起至清償日止，
按年息10%計算之利息。原告願供
擔保，請准宣告假執行。
㈠112年6月21日原告至土城醫院初診，診療摘要記載「初診主訴：從小學開始就有不專心的表現，持續到國中，合併動行為固執性高，社交情境理解有困難。初診診斷：⒈注意不足過動症。⒉自閉症類群障礙症。」，112年6月21日病歷則載，當日由蔡母、原告阿姨陪同原告就醫，並告知：國中時期還是有不專心症狀…學校老師覺得固執性高，懷疑有自閉症，經醫師診斷為ADHD及疑似ASD。蔡母於112年7月5日填寫之HFA/AS行為檢核表，亦可認要保人對於原告自閉症體況有一定程度了解，客觀上難諉其全然不知。併原告於112年7月5日、同年7月19日、8月16日就診，病歷仍載醫師診斷為ADHD及疑似ASD，均開立藥物。蔡母於112年7月29日投保系爭保險契約，至112年9月13日由醫師經過會談、藥物治療及心理衡鑑後，診斷確定原告罹患ASD，僅有46日，於此段期間內，原告既並無患有腦炎、腦損傷後遺症等可能導致腦神經發展出現障礙而顯現自閉症之可能性之因素介入，足認112年9月13日原告確診ASD是發生於000年0月00日保險契約訂立前已存在之疾病，不屬系爭保險契約第2條定義「疾病」範圍，依保險法第127條規定及系爭保險契約約定，被告不負理賠之責。
㈡併原告於112年12月29日向被告申請理賠，由於要保人為投保時未告知原告曾於投保前2個月內有至精神科就診，並診斷可能罹患ADHD，依保險法第64條被告本得
解除契約，但基於為客戶服務立場融通恢復系爭保險契約效力。但關於原告罹患ADHD、ASD屬不同疾病，不論要保人於投保時有無告知保險業務員，均屬投保前已存在之疾病，保險人就該項疾病不負給付保險金額之責。況經被告詢問該2名保險業務員，均表示填寫要保單時，要保人僅告知原告有注意力不集中，好動情形，並未告知有就醫一事。
㈢併為答辯聲明：如主文所示。
三、兩造不爭執之事項：
㈠蔡母以自己為要保人，原告為被保險人，於112年7月29日與被告成立系爭保險契約。
㈡原告於112年6月21日因有注意力不集中情形，由其母親及阿姨陪同前往土城醫院就醫，〈Present illness(現病史）〉主訴：…小學：上課就會不太專心，心不在課堂上…可以引經據典，很喜歡三國演義。國中：還是有上課不專心症狀，叮嚀過不能做的事還是照做，例如…學校老師覺得固執性高，懷疑有自閉症…人際關係比較不好，比較喜歡看書…〈Impression〉Suspect ADHD r/o ASD trait ；其後於同年7月5日由蔡母填具HFA/AS（高功能自閉症/亞斯伯格症）行為檢核表，已顯著超過切截點，當日並醫師開立治療ADHD藥物供原告服用；同年7月19日、8月16日持續就診；經醫師以原告接受持續會談評估、藥物治療及心理鑑衡後，於112年9月13日診斷原告合併罹患ASD
等情，並有診斷證明書（詳原證1）、病歷報告（詳被證1、2）附卷
可佐。
㈢原告於112年9月13日經醫師確診罹患ASD，是於系爭保險契約成立前已發生疾病。
四、按系爭保險契約第2條第1項約定：「本契約
所稱『疾病』係指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生之疾病。」。次按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度
台上字第89號、95年台上字第359號
裁判意旨
參照）。再
參諸財政部93年1月29日台財保字第0930002305號函釋意旨：若在訂立保險契約前，屬承保範圍內疾病（即扣除除外不保先天性疾病）潛藏未發，不為要保人、被保險人所知悉，為保護善意之被保險人，保險人不得援引保險法第127條規定主張不負給付保險金之責任等情，可悉所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面疾病之表徵（即有發病事實）為已足，並不以確切知悉醫學上之病症名稱為必要，
先此敘明。
㈠承前，兩造對於原告所罹ASD重大疾病是在系爭保險契約生效前已發生疾病，並無爭執，原告所罹ASD由文義上已
難認符合系爭保險契約定義之疾病。蓋保險契約乃最大善意契約，且有分散風險之功能，為避免引發道德危險，承保範圍應係被保險人投保後新發生之危險，尚不包括投保前已存在之危險。
㈡又112年6月21日蔡母及原告阿姨陪同原告至土城醫院診時，主訴內容包含「…小學：上課就會不太專心，心不在課堂上…可以引經據典，很喜歡三國演義。國中：還是有上課不專心症狀，叮嚀過不能做的事還是照做，例如…『學校老師覺得固執性高，懷疑有自閉症』…人際關係比較不好，比較喜歡看書…」。經土城醫院原告之主治醫師於113年1月31日出具診療摘要亦載「初診日期112年6月21日、科別：精神科。初診主訴『從小學開始就有不專心的表現，持續到國中，合併動行為固執性高，社交情境理解有困難。』。初診診斷：⒈注意不足過動症。⒉自閉症類群障礙症。」（詳被證1），足認被證2病歷
所載「〈Impression〉SuspectADHDr/oASDtrait」係指初診：懷疑ADHD，不排除ASD。
而非原告所主張：懷疑ADHD，排除ASD。蓋ADHD與ASD雖是不同的診斷，但二者可以共存。雖然它們都可以影響社交互動和注意力，但在興趣和行為上ASD患者可能對特定主題或活動有強烈的興趣，並表現出固執行為，ADHD患者的興趣通常較為多樣，且表現出注意力困難和衝動。由本件原告自112年6月21日初診時，主訴有提及「學校老師覺得固執性高，懷疑有自閉症」（即具有可能罹患ASD之固執表徵），原告接受持續會談評估、藥物治療（針對ADHD）及心理衡鑑後，經主治醫師於112年9月13診斷除ADHD外合併ASD，足認就醫診療過程中主治醫師始終未排除原告有罹患ASD之可能性，故被證2病歷所載「〈Impression〉SuspectADHDr/oASDtrait」當指懷疑ADHD，不排除ASD。又關於本件原告最終確診ASD所依憑者，既為持續會談（會談內容大多是原告於締約前過往曾發生行為、舉止等）、蔡母填具HFA/AS（高功能自閉症/亞斯伯格症）、藥物治療（針對ADHD而為，或可判斷是否得逕排除ASD）及心理衡鑑，自難認被保險人於系爭保險契約成立前，客觀上並無發病事實，及要保人於締約前，客觀上無法知悉原告有ASD之表徵。即原告初診主訴提及：社交困難、重複性行為，對看書有強烈的興趣，並表現固執的行為，本均屬ASD可能之表徵；注意力不足、過動、衝動等，則屬ADHD可能之表徵。前述主訴表徵，本均需透過反覆會談評估、藥物治療、心理鑑衡等專業過程，才得判斷原告所罹疾病之病名。然確定病名與本件原告於締約前客觀上無發病事實，要屬二事。本件要保人等固於112年9月13日經專業醫師告知時，始確知原告確診ASD，然如前述，本件早於112年6月21日初診前，原告已有ASD之表徵，要保人亦已明知該表徵存在（僅不知該表徵與ASD間之關係），並具實填載於112年7月5日出具之HFA/AS（由要保人出具HFA/AS，已著超過切截點），縱要保人無法確知該表徵為ASD之表徵，且誤以該表徵僅為ADHD之表徵，亦難認本件原告所罹ASD疾病，應排除於保險法第127條規定「被保險人已在疾病中者」。即被告抗辯：原告於系爭保險契約訂立前，已罹ASD，並已有罹ASD外表可見之徵象，在客觀上不備原告等能諉為不知之情況，依保險法第127條規定，被告不負給付保險金義務等語，應屬有據。
㈢綜上，原告所罹ASD不符合系爭保險契約第2條定義之「疾病」，並屬保險法第127條經限縮解釋後所定「被保險人已在『疾病中』者」所稱之疾病。被告抗辯：原告所罹ASD疾病不在系爭保險契約承保範圍，被告不負給付保險金之責等語，為有理由。
五、從而，原告本於系爭保險契約約定提起本訴，請求被告應依系爭保險契約各給付原告20萬元、80萬元，合計共100萬元保險金及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失依據，應併駁回。
六、本件事證
已臻明確，兩造其餘之攻擊或
防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，
附此敘明。
結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 5 月 29 日
民事第六庭 法 官 黃信滿
如對本判決
上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 5 月 29 日