裁判書系統

113年度保險簡上字第4號

上  訴  人  廖威崴  

被上訴人    國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  陳明緯  

            張哲銘  

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年4月10日本院板橋簡易庭113年度板保險簡字第1號第一審判決提起上訴，經本院於113年11月13日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

一、上訴人主張：

　㈠上訴人於民國89年間向國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶人壽公司）投保「新癌症終身健康保險」（下稱系爭保險契約），依系爭保險契約第15條約定：「被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。前項給付每日以一次為限。」。上訴人保額為3單位，故依約每次癌症門診醫療保險金給付額為新臺幣（下同）4,500元。然上訴人因肺癌於108年12月12日至111年6月1日於如附表所示之癌症醫療門診計109次（下稱系爭109次門診），保險金共490,500元（4,500元×109次＝490,500元），被上訴人拒絕理賠。

　㈡上訴人於104年7月肺癌確診為肺癌3B轉移淋巴及心包膜積液，初確診時即附與所有病歷，均理賠無誤。心包膜積液為轉移無誤，有病歷佐證，醫師亦告知為不可逆，視滲出狀況進加護抽取，亦高風險之手術，經醫師同意亦於106年6月至新北市立聯合醫院（下稱聯合醫院）中醫主任進行全方位治療，亦於每次CT檢查心包積液逐次遞減，足見中醫治療之療效，被上訴人之前亦理賠無誤。然於109年送件，連腫瘤一科都不予理賠，處處刁難，故進行評議，然財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）未依實際病歷審理裁決，內容子虛烏有「針灸、手術及放射線治療後遺症心包積液」，所有中西醫病歷皆未有任何「心包積後遺症之字樣」，心跳皆為三位數足以「心衰竭致死」，非必要門診？如因此致死，被上訴人勢必順理成章不予理賠。後續送件只要治療心包積液皆予拒賠，嚴重違反契約條款之誠信與義務。

　㈢爰依系爭保險契約請求被上訴人給付490,500元。

二、被上訴人則抗辯：

　㈠上訴人前於89年7月7日，以上訴人為要保人兼被保險人，向國寶人壽公司投保「新癌症終身健康保險」契約(保單號碼第0000000000號；即系爭保險契約)，保額為3單位。嗣國寶人壽公司之資產、負債及營業並概括讓與被上訴人公司，由被上訴人承接後續權利義務。

　㈡依系爭保險契約第15條約定：「(第1項)被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。(第2項)前項給付每日以一次為限。」。

　㈢上訴人因肺癌於104年間至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）就診，並接受人工血管置入手術及後續之化學及放射治療。嗣上訴人於108年起迄今，頻繁至聯合醫院中醫科門診、臺大醫院內科門診、國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）心臟內科等門診求診多次，並向被上訴人請求該等門診治療以每次4,500元計算(計算式：每次1,500元×3個投保單位＝4,500元)之「癌症門診醫療保險金」；惟因被上訴人認其門診治療不符系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之要件，故未予給付保險金。因上訴人不服，曾向評議中心申請評議，經評議中心認上訴人之主張與系爭保險契約條款不符，以109年評字第1694號評議書、111年評字第2112號評議書做成「本中心難為有利申請人之決定」之評議結果。

　㈣上訴人系爭109次門診治療均非以癌症為直接原因，不符系爭保險契約第15條癌症門診醫療保險金之給付要件，上訴人請求為無理由：

　1.系爭保險契約第15條條所定「以癌症為直接原因」接受門診治療，係指：㈠為實施癌症治療「前」所需的各次門診檢查等；㈡實施癌症治療「時」所進行之各種腫瘤切除、化療、賀爾蒙治療等項目；㈢以及實施癌症治療「後」為確認治療成效、監控癌症病況等定期追蹤診療等情形；反之，倘係與癌症治療後相關聯之後遺症、併發症、體質調養等項，應非治療「癌症」之「直接」原因，自不屬於系爭保險契約之承保範圍。

　2.上訴人系爭109次門診，均非以治療其所罹患之肺癌為直接原因，不符系爭保險契約第15條之要件，故上訴人不得就該等門診治療請求給付癌症門診醫療保險金。茲分述如下：

　⑴上訴人108年12月12日起迄109年3月26日間至聯合醫院中醫科門診治療之保險金給付爭議，曾向評議中心申請評議(該中心109年評字第1694號編號27至42之部分（被證4)。經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「…依所附病歷資料顯示，申請人於104年7月間診斷肺癌，並曾接受化學治療與放射線治療。依輔仁醫院胸腔科病歷與聯合醫院中醫科病歷資料，申請人於108年12月12日至109年3月26日(即編號27至42)未同時接受化學治療、放射線治療或標靶治療，肺癌病情控制穩定。該段治療期間病歷資料多以睡眠問題、筋骨問題、腸胃脹氣為主，僅病史提出曾罹患肺癌，且中藥之使用以疏肝養肝治療眠淺脅痛、潤肺潤腸補脾處理消化道問題為主。藥物中有使用小劑量百合固金湯，此方潤肺止咳可治療咳嗽喘鳴，病歷資料顯示有過敏氣喘疾病並長期使用抗組織胺等藥物治療，且肺癌病情控制穩定，難認此咳嗽與肺癌有關。又即便認為咳嗽喘鳴為放射線治療後遺症(心包積液或肺纖維化)，後遺症亦非系爭保單承保範圍。故難認編號27至42接受之治療為以癌症為直接原因之治療」〔參被證4之109年評議書第3至4頁第六、㈡、3點〕；此外，評議中心並曾諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：「…依現有卷證資料，申請人接受之資料(按：應為治療)較偏向調養、預防、而非以癌症為直接原因之治療」〔參被證4之109年評議書第4頁第六、㈢、5點〕。由此可認，上訴人108年12月12日起迄109年3月26日間至聯合醫院中醫科所為門診治療，均非系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療甚明。

　⑵上訴人就其109年4月9日起迄111年6月1日間至聯合醫院中醫科門診治療之保險金給付爭議，曾另向評議中心申請評議(該中心111年評字第2112號系爭治療1、2、3部分；見被證5)。經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「1.系爭治療1病歷紀錄所述的主要主訴多為『易瘀青、眠差』、『心悸喘、手指脹、面白』，並依據紀錄申請人之收縮壓維持在98-109之間，舒張壓為57-67之間，心跳為96-120之間，主要用藥為酸棗仁湯、（加味）逍遙散、百合固金湯、清心蓮子飲、甘麥大棗湯、甘露飲、桂枝芍藥知母湯、仙方活命飲以及柴胡疏肝湯等鎮靜安眠、清熱解毒之藥，以及平胃散、香砂六君子、半夏瀉心湯以及灸甘草湯等腸胃與循環用藥為主。系爭治療2主訴則多為『喘、面白、淺眠』、『四肢喘』，109年11月12日病歷紀錄之主訴紀錄『輔大檢查，心包膜水』，110年1月8日紀錄『前2天跌倒起立性頭暈、腦後腫痛』以及『難眠』，依據紀錄申請人之收縮壓維持在93-114之間，舒張壓為42-85之間，心跳為96-108之間，處方與用藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清熱解毒及調整腸胃用藥為主。系爭治療3之主訴主要為『難眠、口乾』，收縮壓維持在94-121之間，舒張壓為58-68之間，心跳為102-127之間，處方與用藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清熱解毒以及調整腸胃用藥為主，自血壓紀錄則可知申請人之血壓尚在穩定之範圍內。由病歷紀錄之病史以及主訴可知，申請人的睡眠問題以及腸胃、口乾等用藥應較可能與過去病史有關，而與肺癌治療無直接相關；此外『心悸、喘、手指脹』等主訴則可能與肺癌後遺症造成之心包膜積水有相關。2.結論，系爭治療1、2、3期間之中醫治療有大部分明顯係治療與癌症無關之其他病症為目的，有小部分則可能與治療癌症之後遺症或合併症相關，雖可認有臨床治療之必要，但應難以認定為「以癌症為直接原因之治療。」（參被證5之111年評議書第4至5頁第六、㈢點）。由此可認，上訴人109年4月9日起迄111年6月1日間至聯合醫院中醫科所為門診治療，亦不符系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療。

　⑶上訴人於108年12月16日起迄110年4月12日間至臺大醫院內科門診就診，其主治醫師劉志銘係該院胃腸肝膽科醫師，已難認係針對其所患「肺癌」為直接原因之治療。又上訴人就前揭門診之保險金給付爭議，亦曾向評議中心申請評議(該中心111年評字2112號中系爭治療4部分)。經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「申請人罹患非小細胞肺癌，經化學治療（Gemzar+Cisplatin），於108年12月10日完成，之後的門診追蹤看不到與肺癌或肺癌引起併發症，大部份是肝炎的追蹤及胃藥、內視鏡、腹部超音波的檢查。」（參被證5之111年評議書第6頁第六、㈤點）；此外，評議中心並曾諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：「依卷附病歷資料，申請人於系爭治療4所接受之門診治療，大抵為治療胃酸、B型肝炎定期追蹤、腹部疼痛及超音波檢查、大腸鏡檢查等。結論：門診原因均非與癌症直接相關，亦非治療癌症之後遺症」（參被證5之111年評議書第6頁第六、㈥點）。由此可知，原告前揭臺大醫院治療非系爭保險契約第15條所定「以癌症為直接原因」之治療。

　⑷綜上所述，上訴人系爭109次門診治療，均非以治療其所罹患之肺癌為直接原因，不符系爭保險契約第15條之給付要件。爰此，上訴人就該等門診治療請求給付癌症門診醫療保險金，實為無理由。

　㈤退步言之，縱認上訴人得就系爭109次門診治療請求醫療保險金(假設語氣，非被上訴人自認)，就其於原審起訴前逾2年(即約110年9月26日前)之門診治療部分，已罹於保險法第65條所定2年之消滅時效，被上訴人得拒絕給付。

三、原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服，提起上訴，並聲明：「㈠原審判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人490,500元。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。」，被上訴人則聲明：「上訴駁回。」。

四、本院之判斷：　

　㈠本件上訴人於原審所提民事起訴狀，已載明其本件係起訴請求被上訴人理賠其於108年12月12日至111年6月1日之癌症醫療門診保險金計109次共490,500元等語〔見臺灣臺北地方法院112年度北保險簡字第58號卷（下稱北院卷）第11頁〕，故原審判決附表編號1至3之上訴人於臺大醫院、國泰醫院之門診計11次，並非上訴人於原審起訴請求之範圍。又上訴人於原審起訴請求被上訴人給付系爭109次門診保險給付計490,500元，係指北院卷第99至101頁所示之109次門診（即本判決附表所示之109次門診），原審判決附表編號1至3之11次門診，僅為上訴人提出作為佐證之用，並非上訴人於原審起訴請求之系爭109次門診保險給付490,500元之範圍，亦經上訴人陳明在卷（見本院簡上字卷第149至150頁、第72至73頁）；被上訴人就上訴人本件於原審起訴請求之系爭109次門診保險給付計490,500元範圍，係指北院卷第99至101頁所示之109次門診（即本判決附表所示之109次門診），亦表示程序上沒有意見（見本院簡上字卷第150頁）。故原審判決附表編號1至3之上訴人於臺大醫院、國泰醫院之門診計11次，不在本件裁判範圍。又原審判決附表編號4之聯合醫院中醫科109年6月23日門診、編號9之臺大醫院內科109年10月19日門診，亦不在北院卷第99至101頁所示之109次門診範圍，故亦不在本件裁判範圍。均先予敘明。

　㈡按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。保險法第65條前段定有明文。此所謂得為請求

　　之日，乃指權利人得行使請求權之狀態而言（最高法院97年度台上字第1149號、91年度台上字第1258號裁判意旨參照）

　　。次按時效因請求而中斷，若於請求後6個月內不起訴，則視為不中斷；時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第130條、第144條第1項亦分別定有明文。再按，金融消費者保護法第21條第1、2項規定：「金融消費者依其申訴或申請評議內容所得主張之請求權，其時效因依本法申訴或申請評議而中斷。」、「有下列情形之一者，前項請求權時效視為不中斷：申訴或評議之申請經撤回。申訴後未依第十三條第二項規定申請評議。評議之申請經不受理。評議不成立。」。查上訴人係於112年9月26日於原審提起本件訴訟，有其民事起訴狀上臺灣臺北地方法院收狀戳可證（見北院卷第11頁），而上訴人系爭109次門診之日期詳如本判決附表所示，上訴人於其各該次門診之翌日起，即得依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金，是依上開規定，其各該次門診保險金之請求權，應分別於各該次門診之翌日起算。雖上訴人曾就其系爭109次門診之保險金之爭議2次向評議中心申請評議，然均評議不成立（109年評字第1694號、111年評字第2112號），此有上訴人於原審提出之評議中心109年11月5日金評議字第10907109090號函、109年評字第1694號評議書、112年1月12日金評議字第11207009500號函、111年評字第2112號評議書、112年7月13日金評宣字第11200470420號函等件影本附卷可稽（見北院卷第69至95頁），則依金融消費者保護法第21條第2項第4款規定，其系爭109次門診保險金之請求權時效並不中斷。職是，上訴人於112年9月26日始於原審提起本件訴訟，則其系爭109次門診，其中110年9月26日以前之門診共86次部分之保險金請求權，已罹於保險法第65條前段所規定之2年時效期間，被上訴人據此拒絕給付，自屬有據，故上訴人請求被上訴人給付其中110年9月26日以前之門診共86次之癌症門診醫療保險金計387,000元（4,500元×86＝387,000元），即無從准許。

　㈢其餘23次門診（即本判決附表編號3之110年10月1日至110年12月24日共10次門診、附表編號4之7次門診、附表編號5之6次門診）之癌症門診醫療保險金計103,500元（4,500元×23＝103,500元）部分，則查：

　1.系爭保險契約第4條約定：「被保險人於本契約保險責任開始後經醫院診斷確定罹患癌症，本公司依照本契約的約定給付保險金。」、第13條約定：「被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症或為治療癌症之必要手術，而致身故或致成附表一所列第一級第七項全殘廢程度之一者，每一投保單位本公司按新台幣五十萬元給付『癌症身故或殘廢保險金』，且本契約即行消滅。」、第15條約定：「(第1項)被保險人於本契約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣一千五百元給付『癌症門診醫療保險金』。(第2項)前項給付每日以一次為限。」。是系爭保險契約第15條之條文，並未如同系爭保險契約第13條之條文將癌症所引起的併發症列入，可知系爭保險契約所稱「以癌症為直接原因」並未包含癌症所引起的併發症。職是，倘係就癌症所引起的併發症或醫療行為之後遺症所為之門診醫療，即無從認屬於系爭保險契約第15條所約定以癌症為直接原因之醫療，而不能認係該條約定之理賠範圍甚明。

　2.查上訴人於聯合醫院就本判決附表編號3之110年10月1日至110年12月24日共10次門診、附表編號4之7次門診、附表編號5之6次門診，合計23次門診（下合稱系爭23次門診），均係在該院中醫科就診，依上訴人所提其系爭23次門診之聯合醫院110年12月24日、111年3月11日、111年6月1日診斷書影本3紙，其上「診斷」欄雖分別記載為「未明示側性支氣管或肺惡性腫瘤」、「未明示側性支氣管或肺惡性腫瘤」、「未明示側性支氣管或肺惡性腫瘤心搏過速」（見北院卷第113、115、117頁），然無從單憑上開診斷書之記載，而得證明上訴人各該次之門診醫療是否係以癌症為直接原因，或僅為相關聯之併發症、後遺症、體質調養等之治療。且上訴人前曾就其109年4月9日起至111年6月1日間至聯合醫院中醫科門診治療之保險金給付爭議向評議中心申請評議，經評議中心諮詢其專業醫療顧問，意見略以：「1.系爭治療1（即109年4月9日至109年7月30日之門診）病歷紀錄所述的主要主訴多為『易瘀青、眠差』、『心悸喘、手指脹、面白』，並依據紀錄申請人之收縮壓維持在98-109之間，舒張壓為57-67之間，心跳為96-120之間，主要用藥為酸棗仁湯、（加味）逍遙散、百合固金湯、清心蓮子飲、甘麥大棗湯、甘露飲、桂枝芍藥知母湯、仙方活命飲以及柴胡疏肝湯等鎮靜安眠、清熱解毒之藥，以及平胃散、香砂六君子、半夏瀉心湯以及灸甘草湯等腸胃與循環用藥為主。系爭治療2（即109年8月6日至110年1月28日之門診）主訴則多為『喘、面白、淺眠』、『四肢喘』，109年11月12日病歷紀錄之主訴紀錄『輔大檢查，心包膜水』，110年1月8日紀錄『前2天跌倒起立性頭暈、腦後腫痛』以及『難眠』，依據紀錄申請人之收縮壓維持在93-114之間，舒張壓為42-85之間，心跳為96-108之間，處方與用藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清熱解毒及調整腸胃用藥為主。系爭治療3（即111年1月3日至111年6月1日之門診）之主訴主要為『難眠、口乾』，收縮壓維持在94-121之間，舒張壓為58-68之間，心跳為102-127之間，處方與用藥方針大致與系爭治療1雷同，以鎮靜安眠、清熱解毒以及調整腸胃用藥為主，自血壓紀錄則可知申請人之血壓尚在穩定之範圍內。由病歷紀錄之病史以及主訴可知，申請人的睡眠問題以及腸胃、口乾等用藥應較可能與過去病史有關，而與肺癌治療無直接相關；此外『心悸、喘、手指脹』等主訴則可能與肺癌後遺症造成之心包膜積水有相關。2.結論，系爭治療1、2、3期間之中醫治療有大部分明顯係治療與癌症無關之其他病症為目的，有小部分則可能與治療癌症之後遺症或合併症相關，雖可認有臨床治療之必要，但應難以認定為以癌症為直接原因之治療。」，此有兩造均提出之評議中心111年評字第2112號評書影本附卷可稽（見北院卷第83至94頁、第237至246頁），堪認上訴人於聯合醫院中醫科之系爭23次門診，均非以其肺癌為直接原因之醫療。上訴人雖以：其肺癌初確診時即轉移淋巴及心包膜積液，有臺大醫院腫瘤病歷及國泰醫院胸腔科病歷為佐證，心包膜積液屬於不可逆，但國泰醫院胸腔科病歷記載，從雲端抓到中醫治療心包膜積液，所以是中醫治療其心包膜積液的成效，但是評議中心認為其心包膜積液是放射線治療的後遺症，與事實不符等語，並提出臺大醫院112年9月18日診斷證明書影本1紙，其「診斷病名」欄記載「肺癌併心包膜積水」及記載門診日期為112年5月1日、112年6月26日、112年9月18日（見北院卷第25頁）；以及提出國泰醫院112年4月14日、112年9月20日診斷證明書影本各1紙，其上「診斷病名」欄分別記載「1.肺惡性腫瘤2.疑似肺栓塞或慢性血栓後肺高壓」、「1.肺癌2.慢性肺栓塞3.心包膜積水」及記載門診日期介於112年4月7日至112年9月20日之間；以及提出其於112年4月9日至112年9月20日在國泰醫院之門診病歷影本（見北院卷第39至67頁、本院簡上字卷第41頁）等件為據。然上開臺大醫院、國泰醫院之診斷證明書之記載，至多僅能證明上訴人有肺癌併發心包膜積水；上訴人上開於國泰醫院之病歷雖載有「ever receive herb drug in 0000 for pericardial effusion 」，至多僅能認上訴人曾因心包膜積水於106年接受中醫藥草治療。均無法證明上訴人系爭23次門診係以其「肺癌」為直接原因之醫療。遑論依上開診斷證明書及門診病歷，其門診日期均在系爭23次門診之後，自無從以之反推上訴人於此之前在聯合醫院中醫科之系爭23次門診係以肺癌為直接原因之治療。再者，上訴人之「心包膜積水」縱非因其肺癌接受治療後之後遺症，而是其肺癌所引起的其他疾病或症狀（併發症），然系爭保險契約第15條理賠之範圍亦不包含癌症所引起之併發症，業如前述，故系爭23次門診縱係治療上訴人肺癌引起之「心包膜積水」併發症，上訴人亦無從依系爭保險契約第15條請求被上訴人理賠。因此，上訴人請求被上訴人給付系爭23次門診之癌症門診醫療保險金計103,500元（4,500元×23＝103,500元），亦無從准許。

四、從而，上訴人依兩造間系爭保險契約關係，請求被上訴人給付其系爭109次門診依系爭保險契約第15條約定之癌症門診醫療保險金計490,500元，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經斟酌後，核與判決結果無影響，毋庸一一贅列，附此敘明。

六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12　　月　　18　　日

　　　　　　　　民事第五庭　　審判長法　官　黃信樺

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　鄧雅心

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳怡親

附表：