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114年度保險字第10號

原      告  廖建盈  

訴訟代理人  蕭筑云律師

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  王俊翔律師

  複代理人  邱云莉律師

            葉庭嘉律師

            曾俊倫律師

上列當事人間請求給付保險金等事件，經本院於民國115年3月6日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣400萬元及自民國113年3月28日起之清償日止，按年息百分之10計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決於原告以新臺幣133萬3仟3佰元為被告供擔保後，得假執

行；但被告如以新臺幣400萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

壹、程序事項:

二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之

貳、實體事項：

一、原告主張：原告於109年6月18日向被告公司投保系爭保險契約、系爭附約一、系爭附約二。而系爭附約一、二保額各為200萬元。原告於111年10月25日因出現病症至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）就診，並經基因醫學部醫師診斷、檢查，於112年1月17日複診看檢查結果顯示均在正常範圍內。再經醫師安排自費進行血液基因檢測，於112年4月25日門診取得正確之基因檢測報告，確診罹患「遺傳性僵直性雙下肢無力症即遺傳性痙孿性下身麻痺」。嗣後由臺大醫院代辦向健保署遞送重大傷病申請，並於112年11月7日回診取得臺大醫院診斷證明書後向被告公司依系爭附約一、系爭附約二申請理賠。113年2月5日被告公司要求原告提出重大傷病證明之正本，原告於113年3月5日交付正本予被告，同時簽署被告公司向臺大醫院調閱病歷資料的同意書，並於113年3月13日補齊證明文件。然原告於113年6月底收受被告通知不予理賠。原告不服被告公司之回覆向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）提出申請，並於113年11月間收受評議結果，被告及評議中心僅以臺大醫院初診時病歷記載3年前大腿有輕度無力症狀，即認為原告在系爭保險契約生效日前已罹患遺傳性僵直性雙下肢無力症即遺傳性痙孿性下身麻痺，而拒絕理賠。原告並非醫學專業人士，未經診斷無法認知患有遺傳性僵直性雙下肢無力症即遺傳性痙孿性下身麻痺。初診之病歷係記載「主訴」並非「病史」，自難認原告是否已患有遺傳性僵直性雙下肢無力症即遺傳性痙孿性下身麻痺。被告僅以非專業醫師之主訴即推論原告確知發病時間，且未盡保險法第127條之舉證責任，即拒絕理賠，顯係惡意推諉給付保險金之責。為此，爰依系爭附約一第8條及第16條、爭附約二第8條及第17條規定，提起本訴。並聲明:㈠被告應給付400萬元及自113年3月28日起之清償日止，按年息10％計算之利息。㈡願供擔保請准予宣告假執行。

二、被告則以:原告於111年10月25日至臺大醫院門診，該日病歷記載「自3年前大腿有輕度無力症狀」。112年1月27日病歷記載遺傳性痙孿性下身麻痺家族史。由此可知，原告自投保前即已出現大腿無力症狀，被告諮詢顧問醫師，均表示原告111年10月25日門診時自述無力症狀已發生3年，於109年6月18日投保前已在疾病中。且原告具遺傳性僵直性雙下肢無力症即遺傳性痙孿性下身麻痺疾病之家族史，自108年發生相關症狀時，主觀應會懷疑本身已患有此疾病，實不能對已罹患遺傳性僵直性雙下肢無力症即遺傳性痙孿性下身麻痺系爭疾病諉為不知。依爭附約一第2條第1項、系爭附約二第2款第1項及保險法第127條之規定，被告並無就投保前所患之疾病為給付保險金之責任。並聲明:㈠原告之訴駁回。㈡如受不利益判決，被告願供擔保，請准予宣告假執行。

三、兩造間就109年6月18日原告向被告投保系爭保險契約、系爭附約一、系爭附約二之事實均不爭執，且有系爭保險契約、系爭附約一、系爭附約二附卷可稽（見本院卷第23至103頁），堪信屬實。

四、本院之判斷：

　㈠原告主張其係於系爭保險契約有效期間經初次診斷確定罹患重大傷病即遺傳性僵直性雙下肢無力症即遺傳性痙孿下身麻痺，被告依系爭保險契約之系爭附約ㄧ、二約定，應給付原告400萬元保險金，有無理由？

　⒈按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」，保險法第127條定有明文 。次按「用詞定義：五、疾病：係指被保險人於本契約生效日起持續有效三十日或復效後所發生之疾病，但本保險契約若為續保時，被保險人在本保險契約生效日後所發生之疾病不受上述等待期間之限制」、「本保險契約未約定之其他事項，悉依照中華民國保險法及有關法令之規定辦理」等語，可見立法者於訂立本條條文之目的，係欲藉本條宣示健康保險之承保範圍以保險契約訂立後所生之疾病、妊娠為限。而所謂疾病為發自身體內外部，逐漸形成之反生理或反心理之狀態，具有偶發性。再參以保險所擔當者為危險，在客觀上係「不可預料或不可抗力之事故」，在主觀上為「對災害所懷之恐懼，及因災害而受之損失」，故危險之發生不僅須不確定，非故意，且危險及其發生須為適法。而保險契約，乃最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險。倘要保人妄圖不當利益，故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，與保險人訂立保險契約，即可能故使保險事故發生，以獲得高額之賠償，不僅足以變更或減少保險人對於危險之估計，亦顯違保險契約為誠信契約之本旨。是以，保險法第127 條規定所稱「已在疾病中」，解釋上應係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情形而言（最高法院90年度台上字第89號民事裁定意旨同此見解）。是以，縱或客觀上被保險人於保險契約訂立時已有疾病在身，如非已有明顯之症狀足使被保險人知悉，保險人仍不得以保險法第127 條主張免責。準此，系爭附約一、二關於疾病定義，自應受保險法第127條規定拘束，與該條規定為同一解釋。又保險法第127條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院90年度台上字第89號、95年度台上字第359號判決意旨可參）。是若疾病原因雖發生於保險契約生效前，惟於訂約之際，外表並無跡象可見而為被保險人所不知者，應以被保險人發現或不能諉為不知時，判斷被保險人是否已在疾病中。再按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。前開保險法第127條規定，屬於健康保險契約保險人法定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責者，須以被保險人於保險契約訂立時，已罹患保險事故之疾病為其要件，此項免責事由，自應由保險人負舉證之責。查兩造於109年6月8日簽訂系爭保險契約及系爭附約一、系爭附約二，原告於於111年10月25日至臺大醫院就診，於門診時口述「下肢肌肉無力已3年」，原告於112年11月7日經臺大醫院確診為遺傳性僵直性雙下肢無力症疾病等情，有衛生福利部中央健康保險署檢送本院之原告於92年1月1日至109年6月18日就醫之醫療費用身保資料、臺大醫院114年7月16日函覆本院之回復意見表、臺大醫院115年2月2日函覆本院之回復意見表；原告提出之門診病歷紀錄等件可稽（見本院卷第251至265頁、第281至283頁、第403至406頁、第197頁199頁、第201至211頁），且為兩造所不爭執（見本院卷第267至268頁、277至278頁），自堪信為真實。被告抗辯原告於投保前即已知或難諉為不知罹患遺傳性僵直性雙下肢無力症即遺傳性痙孿下身麻痺疾病，為原告否認，依前揭說明，應由被告就此負舉證責任。

　⒉經查：

　⑴財團法人金融消費評議中心於113年10月25日以113年度評字第3620號評議書以依現有卷證資料及該中心專業醫療顧問意見，應認系爭疾病（即遺傳性僵直性雙下肢無力症即遺傳性痙孿下身麻痺疾病）為投保前已發生疾病，且申請人（即本件原告）於111年10月25日即主訴為遺傳性HSP，且相關臨床症狀已出現3年之久，故系爭疾病已顯現出外表可見之徵象，已達無法委為不知之可能，非屬109年6月18日投保後所發生之疾病。申請人就此不得諉為不知等語。有原告提出之評議書在卷可稽（見本院卷第151至155頁），然原告主張其於投保時不知已患有遺傳性僵直性雙下肢無力症即遺傳性痙孿下身麻痺疾病，且係於111年10月25日至臺大醫院做精密檢查始確診等語。查本件原告於投保時經被告指示有至被告指定之醫院為健康檢查（見本院卷第157至169頁），果若系爭遺傳性僵直性雙下肢無力症即遺傳性痙孿下身麻痺疾病已顯現出外表可見之徵象，已達無法委為不知之可能，則被告指定之醫院為何未檢查出該病症，原告主張其係於111年10月25日至臺大醫院做精密檢查始確診等語，尚非無據。 

　⑵本件經本院囑託臺大醫院鑑定原告於投保時是否已患有遺傳性痙攣性下身麻痺症（HSP），依臺大醫院鑑定回覆意見表記載：

　①廖先生於000年0月00日因主述...就醫，亦曾於107年7月30日因主述...。這些症狀與遺傳性痙攣性下身麻痺症（HSP）無關。遺傳性痙攣性下身麻痺症是一種基因突變導致的進行性神經退化性疾病，此基因突變是與生俱來，但症狀的起始症狀發生年齡因人而異，病症的進展相當緩慢。主治醫師僅能由自述的症狀或臨床檢查發現，來推測其發病的時間。因109年6月18日廖先生並未至本院就診，因此無臨床檢查發現之依據，亦無廖先生自述之病歷記載，故無從判斷。

　②廖先生於000年00月00日至本院初診，依據病歷紀錄，廖先生自述（Subjective）有雙下肢肌肉緊繃導致行走困難。經客觀檢查，發現（Objective）廖先生雙下肢踝關節肌力減退、深部肌腱反射過度增強，代表廖先生有明顯的上運動神精元損傷的現象。遺傳性痙攣性下身麻痺症正是以「上運動神經元損傷來表現」。神經檢查亦發現廖先生雙下肢本體感覺變差，且由尿、急尿的情形。排尿的問題，廖先生亦曾於112年9月15日以主述排尿疼痛及排尿困難至書田泌尿科眼科診所就醫。...。另外，廖先生有顯性遺傳病史，家族成員曾有基因檢測確認之遺傳性痙攣性下身麻痺症。固於111年10月25日的病歷記載，本院醫師及判斷廖先生罹患遺傳性痙攣性下身麻痺症。...。」等語。可見於原告向被告投保前，依原告之病歷，客觀上並無外表可見之遺傳性痙攣性下身麻痺症徵象。原告於109年6月18日向被告投保前雖因與生俱來的基因突變導致的已有進行性神經退化性疾病之症狀即「mild weakness」、「walking difficulties with muscle spasm on both legs」，惟尚未因就疹而確診患有遺傳性痙攣性下身麻痺症。而遺傳性痙攣性下身麻痺症之發現，不僅須具備一定之遺傳性痙攣性下身麻痺症知識，亦須病患本身對自己之身體之所出現各項異狀賦予相當之注意，原告雖有家族性遺傳病史，家族成員曾有基因檢測確認之遺傳性痙攣性下身麻痺症。惟本院未見原告具有遺傳性痙攣性下身麻痺症之專業知識背景，且個人對自己身體所出現之各種異狀是否能夠即時發覺，與個人主觀上之注意能力有關，因為輕忽或醫療知識不足未能及早發現病徵而致延誤就醫之事例亦非鮮見，佐以原告向被告投保時，被告是有要求原告須至被告指定醫療院所進行相關身體健康檢查，檢查項目必是由被告設計針對系爭保約投保的保險範圍需求所訂，倘如被告所述有外觀情況原告不能諉為不知之情，則被告指定之醫療院所亦未發現原告有遺傳性痙攣性下身麻痺症，遲至原告於111年10月25日就醫後經多種檢查才確證，自不能僅以原告曾於111年10月25日於臺大醫院就診時，門診病歷紀錄：「This 32-year-old male patient suffered from spastic gaints with stiffness sine he was 30 years old. There is no numbness and no imbalance. No seizure He had frequent stumbling at the toes.　」（見本院卷第197頁），逕認原告於向被告投保時 業已知悉其身體之異狀為遺傳性痙攣性下身麻痺症病徵，或客觀上可而知。又被告未能就原告於投保時之病徵足使原告知悉其罹患遺傳性痙攣性下身麻痺症一節為舉證，僅憑原告家族有此遺傳性疾病片面臆測之詞為前開抗辯，無足採信。依保險法第127條特別規定即使被保險人於保險契約締結時客觀上已患有所承保疾病，仍不影響保險契約效力，若為當事人雙方所不知者，保險契約仍有效，保險人仍應理賠。從而，於系爭保險契約、系爭附約一、系爭附約二訂立時，原告所罹遺傳性痙攣性下身麻痺症之病徵，尚未能使原告查悉其在疾病中，而無保險法第127條之情事。

　㈡另健康保險係為彌補被保險人因不良健康事故所致損害，其保險事故來自人體內部，且屬潛伏性原因，被保險人非經詳細複雜檢查，往往無法得知罹病，或難以判斷是否罹患該種疾病，故保險法第127條特別規定即使被保險人於保險契約締結時客觀上已患有所承保疾病，仍不影響保險契約效力。惟比照保險法第51條規定，在保險契約訂立時，保險事故已經發生，則保險契約無效之嚴格效力下，若為當事人雙方所不知者，保險契約仍有效，據此理解同法第127條規定，如被保險人已在疾病中時，保險人無庸理賠，但如此情形為雙方所不知者，保險人自仍應理賠。原告已依被告要求於投保前進行健康檢查（見本院卷第157至169頁），且曾於111年5月至臺大醫院泌尿科就診（見本院卷第171至174頁），均未發現原告罹患遺傳性痙攣性下身麻痺症，故縱原告所患遺傳性痙攣性下身麻痺症，乃基因突變之遺傳性疾病，被保險人因不知罹患疾病而投保之風險，即不應由被保險人承擔，被告以原告並不需確切知悉醫學上之病症名稱，原告至臺大醫院就診主訴「大腿抬舉輕度無力」，已經存在外表上可見之徵象，原告不得推諉其不知情之抗辯，亦難認有據。

　㈢綜上，被告辯稱原告投保前已罹患遺傳性痙攣性下身麻痺症，為原告所知悉或難諉為不知，其依系爭保險契約附約一、附約二約定或保險法第127條規定，不負給付保險金之責云云，均無可採。

　㈣查原告罹患遺傳性痙攣性下身麻痺症，屬全民健康保險法所稱之重大傷病，且為系爭保險契約附約一、附約二承保之範圍（見本院卷第84頁），而原告已經衛生福利部中央健康保險署核發重大傷病證明在案，有對話截圖可憑（見本院卷第143頁），且為被告所不爭執，依前揭約定，被告自得因系爭疾病請求被告各給付200萬元，合計400萬元等情，業據提出遠雄人壽保險單、遠雄人壽保險邀約書、附約一、附約二等件為證（見本院卷第25至104頁），復為被告所不爭執，則原告依系爭保險契約、附約一、附約二約定（見本院卷第84頁）請求被告給付保險金合計400萬元，應予准許。

　㈤原告請求被告自113年3月28日起至清償日止，按年息百分　　之10計算之遲延利息部分，有無理由？

　⒈按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明文。系爭附約一第16條第2項、系爭附約二第17條第2項復有相同約定（見本院卷第52頁、第71頁）。

　⒉原告係於113年3月13日備齊資料向被告申請本件理賠等情，為兩造所不爭執（見本院卷第422頁），堪信屬實。依上開規定，被告應於15日內即113年3月28日以前，給付原告保險金400萬元，然被告未於請求後15日內給付，且迄今仍未給付，是以原告請求被告應給付自113年3月28日起至清償日止，加計按年息百分之10計算之法定遲延利息，於法亦無不合。逾此範圍所為利息請求，則無理由，應予駁回。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約法律關係，請求原告給付400萬元，及自其於113年3月13日備齊資料向被告申請理賠後15日之翌日即同年月28日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。

六、兩造均陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，經核原告勝訴部分，於法尚無不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，爰不逐一詳予論駁，併此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3　　月　　27 　　日

　　　　　　　　　民事第一庭　　法　官　朱慧真

以上正本係照原本作成

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3　　月　　30 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　盧佩蓁