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115年度保險簡上字第1號

上  訴  人  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  劉煌基律師

複  代理人  林心瀅律師

被上訴  人  彭莉惠  

訴訟代理人  施嘉鎮律師

複  代理人  林佳臻律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國114年11月10日臺灣新北地方法院三重簡易庭113年重保險簡字第7號第一審判決提起上訴，經本院於115年4月15日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

一、被上訴人主張：被上訴人於民國104年11月21日以自己為要保人及被保險人，而向上訴人投保「遠雄人壽保安心90重大傷病終身保險」保險契約（保單號碼：000000000-0號，下稱系爭保約），並附加「遠雄人壽康富醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）及「遠雄人壽金安心豁免保險費附約—20年期」（下稱系爭豁免保費附約）。被上訴人於保險期間內，經醫師診斷罹患多發性子宮肌瘤，超音波下4顆平均5至6公分，經血多、壓迫膀胱造成頻尿、腰酸腰痛，於113年4月16日前往臺安醫院住院做必要術前準備，並於同年月17日接受海芙刀子宮肌瘤切除消融術（下稱系爭手術），而於同年月18日出院。嗣被上訴人於同年4月29日填具保險金申請書向上訴人申請理賠，竟遭上訴人所拒，爰依系爭附約第8至11條及第21條第2項約定，請求上訴人給付保險金25萬2516元並附加10％利息等語（被上訴人於原審聲明：上訴人應給付被上訴人25萬2516元，及自113年5月18日起至清償日止，按年息10％計算之利息。原審判決被上訴人勝訴，上訴人聲明不服，提起上訴。）。併為答辯聲明：上訴駁回。

二、上訴人主張：本件被上訴人以其罹患多發性子宮肌瘤而有入住臺安醫院接受系爭手術之故，向上訴人請求保險金。然參照被上訴人於臺安醫院之手術記錄顯示，被上訴人手術時係採取仰臥位，用超音波定位子宮肌瘤後使用海芙刀治療，手術順利，被上訴人耐受度良好，術後被上訴人坐輪椅到病房，其表皮無傷口，腹部柔軟，雙腿可自由活動，可見被上訴人術後恢復情形良好，且無任何不適情形。再依護理記錄顯示，被上訴人雖於手術前1日即住院，但當日所進行包含「心電圖、X光、抽血檢查」僅花費50分鐘，MRI僅花費1小時11分鐘，上開檢查項目依社會通常知識經驗均屬能以門診進行之類型，難認有住院必要。系爭手術施行當日，被上訴人於上午9時46分進入手術室，至下午3時58分手術完成，術後意識狀態清醒、呼吸、活動能力正常，未使用氧氣治療可正常進食，可見被上訴人身體並無產生任何副作用，在病房除臥床外並未接受任何積極醫療行為直至翌日上午即出院。即由被上訴人接受系爭手術之客觀情形觀之，確符合海芙刀此種微創手術「無傷口、復原快、免住院」之特色，在患者接受手術後無特殊併發症或副作用之情況下，確實無住院必要。並由前開被上訴人接受手術之流程、恢復情形、術前及術後之醫療作為，要難認被上訴人所接受施行系爭手術有何必須住院3日之客觀上必要性，更不符合「具通常專業醫師，於相同情形均認為有住院必要」之要件。則在維護保險制度最大善意及誠信則之前提下，無從僅因被上訴人客觀上有住院之事實即認該當保險契約之給付條件。即本件被上訴人不符合約定理賠條件，上訴人並無給付被上訴人保險金義務等語。併為上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

三、兩造不爭執之事項：

　㈠被上訴人於104年11月21日以自己為要保人及被保險人，而向上訴人投保系爭保約（保單號碼：000000000-0號），並附加系爭附約及系爭豁免保費附約。

　㈡被上訴人於前項契約保險期間內，經醫師診斷罹患多發性子

　　宮肌瘤，超音波下4顆平均5至6公分，經血多、壓迫膀胱造

　　成頻尿、腰酸腰痛，於113年4月16日前往臺安醫院住院做必

　　要術前準備，並於同年月17日接受海芙刀子宮肌瘤切除消融

　　術（即系爭手術），而於同年月18日出院。

　㈢被上訴人於113年4月29日填具保險金申請書向上訴人申請理賠，未獲上訴人賠付。若認為被上訴人前項113年4月16日至18日至臺安醫院住院診療，符合前揭系爭附約第8至11條約定者，則上訴人應給付被上訴人「住院日額保險金」3000元、「住院醫療輔助保險金」1500元、「住院慰問保險金」7000元及「住院醫療費用保險金」24萬1016元，及自113年5月18日起至清償日止，按年息10％計算利息。

　㈣系爭附約第8至11條所約定之理賠條件，只須住院且有必要

　　性即可，不以有接受手術為必要。　

四、被上訴人主張：其於113年4月16日至同年月18日至臺安醫院住院診療，符合系爭附約第4條保險契約範圍，上訴人應依第8至11條及第21條第2項約定給付被上訴人「住院日額保險金」3000元、「住院醫療輔助保險金」1500元、「住院慰問保險金」7000元及「住院醫療費用保險金」24萬1016元，及自113年5月18日起至清償日止，按年息10％計算利息等情。上訴人則主張：系爭手術之施行客觀上並無住院治療之必要，故不符合理賠要件等語。 

　㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。亦即保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。

　㈡依系爭附約第2條第6款前段約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，其文義業已明確並充分明白表示「住院」之定義，自不宜反捨契約文字，可知只要「經診療醫師診斷病患之疾病或傷害必須入住醫院」，且「經病患正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開附約所定「住院」之定義。本件被上訴人因罹患多發性子宮肌瘤，超音波下4顆平均5至6公分，經血多、壓迫膀胱造成頻尿、腰酸腰痛，經臺安醫院主治醫師建議住院治療，嗣於113年4月16日前往臺安醫院住院做必要術前準備，包括抽血及核磁共振，並於同年月17日接受海芙刀子宮肌瘤切除消融術（即系爭手術），於同年月18日做必要術後評估核磁共振，確定無作用後出院，並無不當留院之情況等情，有臺安醫院診斷證明書（詳原審卷第87頁）及臺安醫院檢送被上訴人之就診病歷資料影本附卷可參（病歷卷）附卷可佐。又經原審依兩造合意囑託長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）鑑定結果略以：「一、根據所附病歷資料，該名病人診斷為多發性子宮肌瘤（最大肌瘤直徑達12公分），且已出現經血過多及骨盆腔壓迫症狀，故於臺安醫院接受聚焦超音波消融治療（HIFU）。二、HIFU治療需使用麻醉及紙套藥物（如Morhpine、Dynastat），並透過靜脈注射Sonovue顯影劑以追蹤治療成效，治療風險包含治療部位皮膚損傷、骨盆腔器官（如大腸、小腸及腹膜）受損，亦可能出現膀胱損傷及血尿等併發症，故治療後須密切觀察病人生命徵象，以觀察有無併發症並即時處理，故該病人以住院形式接受治療與觀察具醫療合理性」，有長庚醫院函及醫療意見書在卷可憑（詳原審卷第291至293頁）。上開鑑定報告既為與兩造無利害關係之第三方醫療機構本於其專業醫學智識所為之判斷，客觀上應具有公信力，佐以卷附被上訴人之病歷資料，可認上開鑑定結果，說理清楚且無明顯矛盾或不合理之處，並與臺安醫院檢送被上訴人於113年4月16日至18日期間之病歷摘要、各項檢驗結果及護理紀錄內容相符（依病歷資料所附檢查日期113年4月16日之影像醫學科檢查及報告單記載共發見4顆肌瘤，其中最大者為11.8×8.2×8公分；給藥記錄單記載藥品名稱包含鑑定報告所載Morhpine inj 10mg/1mL〈1AMP〉、Dynastat inj 40mg〈1Vial〉、Sonovue inj 60.7mg〈1Vial〉）。即長庚醫院鑑定內容所指「最大肌瘤直徑達12公分」部分，與病歷記載最大11.8×8.2×8公分，大致相符，尚無上訴人指摘是基於錯誤前提為鑑定基礎情事。且本件上訴人接受治療過程中，確有使用Morhpine、Dynastat，並透過靜脈注射Sonovue顯影劑以追蹤治療成效，故鑑定結果認前述治療風險包含治療部位皮膚損傷、骨盆腔器官（如大腸、小腸及腹膜）受損，亦可能出現膀胱損傷及血尿等併發症，故治療後須密切觀察病人生命徵象，以觀察有無併發症並即時處理，故該病人以住院形式接受治療與觀察具醫療合理性，應屬可採。上訴人單以本件被上訴人術後實際未發生前述併發症或副作用為由，倒果為因，恁置術後可能發生風險不問，逕推謂其並無住院治療必要云云，尚屬無據。此參被上訴人提出另案（本院113年度重保險簡字第5號）就同一醫療事件（即系爭手術之實施）囑託國立臺灣大學附設醫院（下稱台大醫院）鑑定結果，亦據函覆：有關函詢被上訴人鑑定事項，依臺安醫院住院紀錄及手術紀錄，與醫師診斷證明書…病人確有接受住院治療之必要。此判斷依據為113年1月23日之骨盆腔MRI報告及113年4月16日入院時MRI報告，皆為多發性肌瘤且最大者於113年4月16日達11.8×8.2×8公分。臺安醫院醫師判斷病人因上述病症有接受住院治療必要，其判斷並無違反醫療常規等語（詳原審卷第289頁）也可明悉。基上，本件被上訴人罹患之上開疾病非屬輕微，其於113年4月16日至18日前往臺安醫院住院接受施行系爭手術，以治療其所罹患之上開疾病，手術具有相當之治療風險及併發症，故有住院診療之必要性等情，非僅被上訴人診療醫師專斷認定，客觀上具備相同專業醫師於相同情形下，亦同此認定，故符合系爭附約第4條約定之保險範圍，上訴人自應給付被上訴人保險金。上訴人主張：被上訴人接受系爭手術並無住院必要，長庚醫院回函有瑕累，有再為函詢必要云云，洵非可採。

　㈢承前，被上訴人前開113年4月16日至18日至臺安醫院住院診療，既符合系爭附約第4條之住院診療，則被上訴人依系爭附約第8至11條及第21條第2項約定請求上訴人應給付被上訴人「住院日額保險金」3000元、「住院醫療輔助保險金」1500元、「住院慰問保險金」7000元及「住院醫療費用保險金」24萬1016元，及自113年5月18日起至清償日止，按年息10％計算利息(此部分數額為兩造所不爭執)，自有屬據。

五、綜上所述，被上訴人依系爭附約第8至11條及第21條第2項約 定，請求上訴人應給付被上訴人25萬2516元（3000+1500+7000+241016＝252516），及自113年5月18日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。又依簡易程序而為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行。是則原審判命上訴人如數給付，並依職權宣告假執行，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。

六、本件事證已臻明確，兩造間其餘主張及舉證，經本院審酌後認與判決之結果不生影響，不再逐一論列。　　

據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　5 　　月　　13　　日

　　　　　　　　民事第六庭　　審判長法　官　許瑞東

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳幽蘭

　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　黃信滿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　吳佳玲