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114年度板保險簡字第4號

原      告  黃滋婷  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啟賢  

訴訟代理人  吳孟益  

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年9月1日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：兩造於民國109年4月1日簽訂宏泰薰衣草醫療健康保險附約-計畫2（下稱系爭保險契約），住院醫療費用上限為新臺幣（下同）250,000元。原告於112年4月經臺中童綜合醫院梧棲分院診斷罹患硬皮症，而於附表所示時間住院治療，依系爭保險契約第10條第5項約定「被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院治療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依健保規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其給付金額最高以附表所列其投保計畫之『每次住院醫療費用保險金限額』為限。…五、醫師指示用藥。」（下稱系爭約定），被告就醫生開立給原告針對肺部併發症之Ofev藥物（中文：抑肺纖軟膠囊，下稱系爭膠囊）所需費用並未足額理賠，而分別有附表所示理賠不足之金額，爰依系爭保險契約之系爭約定，提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告125,324元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

二、被告則以：系爭約定僅就「住院期間內所發生之費用」，而排除被保險人於出院後所需之醫療費用，原告請求系爭膠囊共116粒總計125,324元，並非住院期間內所發生之費用，被告自無給付該部分保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

　㈠原告主張兩造間於上開時間有簽訂系爭保險契約，原告並於附表所示期間住院治療，醫生開立系爭膠囊所需費用，除被告已依系爭保險契約給付外，尚有如附表所示費用未理賠等節，為被告所不爭執（見本院卷第91至98頁）。是就此部分事實，堪以認定。

　㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，此觀保險法第54條第2項前段規定自明。而當事人立約時之真意為何，應以過去事實及其他一切證據資料為斷定標準，固不能拘泥文字致失真意。但契約文字業已表示當事人真意，毋須別事探求者，即不得捨契約文字而為曲解（最高法院108年度台上字第2663號判決意旨參照）。查系爭約定所稱「住院期間內所發生之費用」既係指因系爭保險契約「第四條之約定」而住院診療時之情形，核諸系爭保險契約第4條亦係指「住院診療」或「接受手術治療時」，方為系爭保險契約住院醫療費用保險金之給付條件，則依文義解釋及系爭保險契約體系性解釋，該「住院期間內所發生之費用」自係指被保險人於住院期間內實際接受之醫療行為所生費用，而不含「被保險人於出院後所需醫療處置費用」之情形，倘將「住院期間內所發生之費用」解釋為住院期間所購買之藥劑皆屬之，則倘被保險人於出院之際大量購買自費藥物，保險人即均須負理賠責任，此顯非契約當事人於立約時之真意，亦與保險法理之最大善意原則有違。是以，系爭條款之理賠範圍，應以被保險人於住院期間內實際接受之醫療行為所生費用為限，方為合理之解釋。

　㈢經查，系爭膠囊建議使用劑量為150毫克、1天2次，每日建議最大劑量為300毫克等節，有原告提出之系爭膠囊藥品查詢結果附卷可憑（見本院卷第45至46頁），而原告如附表所示住院日期共計6日，則其住院期間至多僅能服用12顆系爭膠囊，原告兩次住院期間共開立總計156顆系爭膠囊，有童綜合醫院自費費用明細表在卷可憑（見本院卷第25、31頁），則扣除被告自承融通給付出院後所需藥量共計28顆之費用理賠原告外（見本院卷第96頁），尚餘系爭膠囊116顆，顯均係供原告出院後所使用，此為出院後之醫療需求，並非系爭約定所指「住院期間內所發生」之費用，故原告主張被告對此費用負有保險給付義務，核屬無據，應予駁回。

　㈣至原告雖提出臺灣新竹地方法院103年度保險簡上字第2號判決，主張依該判決意旨，系爭條款之理賠範圍應及於被保險人出院時所攜出之藥物等詞。惟疾病各依其種類差異，本即有異其治療方式之情形，本件原告並未提出事證以說明其出院後所需系爭膠囊116顆，是否屬與接受住院治療相同效果之醫療處置而具住院治療之延續性，或僅係原告所患系爭疾病本即需長期服用之治療藥物，本院自無從評價上開費用是否確屬系爭約定所指「住院期間內所發生」之費用；又法官乃依據法律獨立審判，該院所持見解，本院自不受其拘束，併此敘明。

四、從而，原告依系爭約定，請求被告應給付125,324元及自起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　30　　日

　　　　　　　　　臺灣新北地方法院板橋簡易庭

　　　　　　　　　　　　　法　官　白承育

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　10 　　月　　1　　日

　　　　　　　　　　　　　書記官　林祐安　　

附表（金額均為新臺幣）：