臺灣彰化地方法院北斗簡易庭民事判決
114年度斗保險簡字第1號
原 告 黃國建
被 告 新光人壽保險股份有限公司
上列
當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年1月6日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告曾向
被告投保新長安終身壽險附加意外傷害醫療保險附約、綜合保障附約（下稱
系爭保險），原告於民國113年10月12日、同年11月15日，因右膝內側副韌帶部分破裂及右肩
旋轉肌肌腱部分破裂至中國醫藥大學附設醫院（下稱中醫大附醫）手術房內進行羊膜因子增生療法修補術（下稱系爭治療），
嗣向被告申請理賠手術保險金遭拒。
㈡原告請求被告
比照系爭條款手術保險金表第17款腱形成術（含十字韌帶、半月板）作給付，原告所投保之全球人壽醫療保險附約定額型MIR與被告手術保險金給付方式均相同，如被保險人所接受之手術，未載明於本手術保險金表內時，被告得比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金額，全球人壽已以達到同樣療效之半月板修補受術及腱形成術理賠金去做給付，此有全球人壽保險金理賠給付通知書可查，原告所接受之羊膜因子增生療法修補術已是眾所皆知之局部麻醉之門診注射手術。
㈢原告共進行2次手術，原告之系爭條款保額為新臺幣（下同）50萬，系爭治療理賠金為百分之5，故被告依約應實付原告各2萬5,000元，合計5萬元。原告另依保險法第34條請求被告給付
按週年利率百分之10計算之利息。
㈣
爰依保險契約之
法律關係提起
本件訴訟等語。
並聲明：被告應給付原告2萬5,000元及自113年11月2日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；被告應給付原告2萬5,000元，及自113年12月4日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
二、被告則以：
㈠原告稱之系爭治療，
乃羊膜生長因子注射治療，
非屬目前醫療實務上一般醫療常規會使用者，且並非手術。另按東元醫療社團法人東元綜合醫院於網路上之介紹可見，羊膜生長因子注射主要是用以調節發炎反應、促進傷口癒合，以及預防沾黏與減少疤痕、疼痛等，故縱認其對於肌腱、軟損傷有其一定的治療效果，其仍非系爭條款手術保險金表第17款「腱形成術（含十字韌帶、半月板、臼蓋）」之替代療法或得與之比照之「手術」。以十字韌帶斷裂治療為例，按網路相關醫學文章所見，若損傷已屬嚴重或完全撕裂程度，仍需要手術來修復。僅輕微的撕裂或扭傷才能通過羊膜生長因子注射此種「非手術治療」（再生療法）治癒。
㈡系爭條款保險金之給付，係按手術之複雜、風險程度等按表定比例給付，今原告所接受之2次治療僅係於超音波導下以注射方式治療，並未符合現行醫療常規亦非手術，且縱認其得符合最廣義之手術，其程度亦未符，未得比照系爭條款第17款「腱形成術（含十字韌帶、半月板臼蓋）」，故被告自不負給付手術保險金義務。並聲明：
原告之訴駁回。
三、法院的判斷：
㈠原告主張其曾以自己為被保險人，向被告投保系爭保險，原告因影像引導右膝內側副韌帶部分破裂處，至中醫大附醫接受系爭治療，並向被告申請理賠遭拒等事實，
業據原告提出要保書、診斷證明書、被告114年2月27日新壽理賠字第1140000067號函、114年3月4日新壽理賠字第1140000073號函及手術紀錄為證（見本院卷第15頁至第19頁、第55頁、第81頁至第84頁、第89頁至第92頁、第229頁、第231頁），被告不爭執，原告此部分主張應為真實。
㈡按系爭保險綜合保障附約第10條第1項規定：「被保險人在本附約有效
期間內，遭遇第四條約定的意外傷害事故或因疾病，經醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司依附約保險金額之百分率的定額給付『手術保險金』。（詳見「新光人壽手術保險金表」之本附約百分率）」又新光手術保險金表附註規定：「如被保險人所接受之手術，未載明於本『手術保險金表』內時，本公司得比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金額。但如該手術依本附約除外責任條款及本『手術保險金表』規定不負給付保險金責任者，則本公司仍不予給付。」可知被告所理賠之「手術保險金」，應以
要保人接受「列表所示之手術」或「程度相當之手術項目」治療為必要，若要保人所接受治療性質上並非手術者，即無
上揭規定之
適用。被保險人申請理賠時，被告自得拒絕。
㈢
經查，系爭治療在性質上均不屬於「新光手術保險金表」所列之手術乙節，有中醫大附醫114年10月29日院醫事字第1140016173號函在卷
可考（見本院卷第361頁）。此外，原告曾向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經評議中心諮詢顧問，亦認系爭治療僅為注射治療，並非手術，此有評議中心評議委員會諮詢顧問意見書
可按（卷宗外放），益見原告所受之系爭治療並非於系爭保險所承保之「手術」範圍內。
㈣至原告質疑評議中心顧問是否具醫療專業乙節，查評議中心為依金融
消費者保護法第13條第1項所成立者，其委請之顧問具備專業醫療背景，且其意見與醫療機構之回函互核相符，自具高度可信度。原告空言指摘醫療專業性，
要無足採。原告另主張其他保險公司已予理賠乙節，因不同保險公司之契約條款、核保政策及理賠審核標準各異，基於債之相對性原則，尚難以
他案理賠之結果，逕認被告亦應負給付義務。
㈤
綜上所述，系爭治療既非系爭保險契約
所稱之「手術」，亦不具備比照「腱形成術」之程度，被告拒絕給付，
洵屬有據。從而，原告依保險契約之
法律關係，請求被告給付5萬元及分別自113年11月2日、113年12月4日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
四、本件事證
已臻明確，
兩造其餘攻擊
防禦方法及證據，
核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 115 年 1 月 23 日
北斗簡易庭 法 官 張鶴齡
如不服本判決，須於判決送達後20日內向本院提出
上訴狀（須按
他造當事人之人數附
繕本）。如委任
律師提起上訴者，應一併繳納上訴審
裁判費。
中 華 民 國 115 年 1 月 23 日