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臺灣屏東地方法院行政訴訟判決　　　　　 105年度簡字第38號 　　　　　　　　　　　　　　　　　 106年10月31日辯論終結 原　　　告　鄭素足 訴訟代理人　林維毅律師 被　　　告　勞動部勞工保險局 代　表　人　石發基 訴訟代理人　陳麗美 　　　　　　黃映慈 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部勞工保險局 民國105 年10月13日勞動法訴字第1050011090號訴願決定，提起 行政訴訟，本院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序事項： 一、被告之代表人原為羅五湖，嗣於訴訟進行中變更為石發基， 並於民國106 年7 月25日聲明由被告之新代表人石發基承受 訴訟（見本院卷第95頁），核無不合，應予准許。 二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告 同意或行政法院認為適當者，不在此限；被告於訴之變更或 追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加 ，行政訴訟法第111 條第1 項、第2 項分別定有明文。查本 件原告起訴時原聲明：訴願決定及原處分均撤銷；被告應給 付原告新臺幣（下同）36萬1,890 元，及自起訴狀繕本送達 翌日起至給付日止，按年息5 ％計算之利息。嗣變更聲明為 ：訴願決定及原處分均撤銷；被告應給付原告36萬9,486 元 ，及自106 年10月31日起至給付日止，按年息5 ％計算之利 息。而被告對於原告上開所為訴之變更無異議，並為本案之 言詞辯論，應視為同意變更，揆諸上開規定，本件原告訴之 變更，應予准許，合先敘明。 貳、實體事項： 一、事實概要：原告為恭成煤氣有限公司之員工，為勞工保險之 被保險人，因「腰薦椎融合固定滑脫」致腰薦脊椎失能，申 請失能給付。經被告審查，以104 年12月29日保職核字第10 4031033061號函（下稱原處分）核定原告失能程度符合勞工 保險失能給付標準附表第8-3 項第12等級，發給100 日普通 傷病失能給付14萬2,110 元，並於同日核付。原告不服，申 請審議，經勞動部105 年4 月11日勞動法爭字第1050003574 號勞動部保險爭議審定書（下稱爭議審定）駁回後，原告仍 不服，向勞動部提起訴願，亦遭勞動部105 年10月13日勞動 法訴字第1050011090號訴願決定書（下稱訴願決定）駁回， 原告因不服而提起本件行政訴訟。 二、原告主張：原告因「腰薦椎融合固定滑脫」申請失能給付， 被告認原告符合勞工保險失能給付標準附表第8-3 項「脊柱 遺存畸形者」第12等級，給付原告100 日普通傷病失能14萬 2,110 元；嗣原告再因聽覺失能申請失能給付，被告認原告 符合勞工保險失能給付標準附表第4-3 項「一耳聽力平均閾 值在九十分貝以上者。」第10等級，合併升等為第9 等級， 給付原告280 日普通傷病失能給付26萬3,394 元，合計40萬 5,504 元。然前開「腰薦椎融合固定滑脫」失能部份，勞工 保險失能診斷書載明：「⒈經X 光片診斷有明顯之脫位及融 合病變；⒉脊柱自腰椎第3 椎體至薦椎第1 椎體共有4 個椎 節、4 個椎體、3 個椎間盤固定及融合；⒊主要運動範圍可 活動度數：胸腰椎：屈曲（前屈）45度，伸展（後屈）-5度 ，活動範圍40度。」，是原告應符合勞工保險失能給付標準 附表第8-1 項第7 等級。而本件被告特約專科醫師已認定原 告自腰椎第3 椎體至腰椎第5 椎體固定，是應認定脊柱固定 3 個椎節；另勞動部特約專科醫師未經門診檢查即推斷原告 脊柱活動度應不止40度，且認定只融合第3 腰第1 薦椎、並 無明顯滑脫或畸形，與上開勞工保險失能診斷書所載不符， 且上開特約專科醫師認定：「依卷附X 光片顯示，申請人為 第3 腰至第1 薦椎內固定」，則被告第2 位特約專科醫師認 定：「脊柱自腰椎第3 椎體至薦椎第1 椎體共有3 個椎節固 定」明顯有誤；再者，保險契約解釋如有疑義時，以作有利 於被保險人之解釋為原則，勞工保險失能給付標準附表並未 明定須「融合」固定始符合第8-1 項第7 等級，則被告第2 位特約專科醫師認為第8- 1項等級尚須達「完全固定椎節」 （甚至於融合），並無依據。綜上，原告已符合勞工保險失 能給付標準附表第8-1 項第7 等級，合併前開第10等級，是 依第7 等級再升1 等級即為第6 等級，被告應給付540 日日 投保薪資，扣除原告已領40萬5,504 元，被告應再給付原告 36萬9,486 元等語。並聲明：㈠訴願決定及原處分均撤銷； ㈡被告應給付原告36萬9,486 元，及自106 年10月31日起至 給付日止，按年息5 ％計算之利息。 三、被告則以：除原告之失能等級外，對原告其餘主張均不爭執 。又本件業經3 位特約專科醫師依據失能診斷書及光碟片等 相關資料審查，均認原告失能程度符合勞工保險失能給付標 準附表第8-3 項第12等級，足見被告原核定並無不合；且「 遺存顯著運動失能」，係指脊柱連續固定4 個椎體及3 個椎 間盤以上，且喪失生理運動範圍2 分之1 以上者，雖條文未 明文規定「融合固定」始符合請領條件，然脊椎須固定4 個 椎體及3 個椎間盤以上，可活動範圍始可能減損喪失生理運 動範圍3 分之1 以上，如係「動態固定」並非無法活動；此 外，勞工保險條例係特別法，與一般商業保險之理賠依據、 目的、對象、要件、給付內容或補助措施均不相同，本件應 依勞工保險失能給付認定等語，資為抗辯。並聲明：原告之 訴駁回。 四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳述在卷，並 業據原告提出勞工保險失能診斷書影本1 份、原處分影本1 紙、爭議審定影本、訴願決定影本各1 份、被告105 年9 月 30日保職核字第105031014018號函影本、脊椎圖示各1 紙等 件在卷可佐（見本院卷第25至27、32至34、39至46、70頁） ；並有勞工保險被保險人投保資料表暨明細、勞工保險失能 給付申請書及給付收據影本、勞工保險失能診斷書影本各1 份、被告特約審查醫師（030 ）審查意見影本、原處分影本 各1 紙、爭議審定影本、勞動部特約審查醫師（029 ）審查 意見影本、訴願決定影本各1 份及光碟1 片紙等件在卷可查 （見原處分卷第1 至14頁及卷首信封袋），另有勞動部特約 審查醫師（029 ）審查意見影本在卷可證（見訴願卷不得供 當事人閱覽部分第25頁），洵堪認定。茲兩造之爭點為：㈠ 原處分及訴願決定是否適法？㈡原告請求被告再給付36萬9, 486 元，是否有理由？ 五、本院判斷如下： ㈠按被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀 固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特 約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按 其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費； 前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療 機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之， 勞工保險條例第53條第1 項、第54條之1 第1 項分別定有明 文。又按本標準依勞工保險條例第54條之1 第1 項規定訂定 之；失能種類如下：四、耳。八、軀幹；前條所定失能種類 之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表 ；失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投 保薪資，依下列規定日數計算之：七、第7 等級為440 日。 九、第9 等級為280 日。十、第10等級為220 日。十二、第 12等級為100 日，勞工保險失能給付標準第1 條、第2 條第 4 、8 款、第3 條、第5 條第1 項第7 、9 、10、12款分別 定有明文。又勞工保險失能給付標準附表第8-1 項規定：「 脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能者。」為第7 等級。第8- 2 項規定：「脊柱遺存運動失能者。」為第9 等級。第8-3 項規定：「脊柱遺存畸形者。」為第12等級。同給付標準附 表「脊柱畸形或運動失能」失能審核基準規定：「三、脊柱 失能須經X 光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫 位、畸形或明顯病變者，應依下列規定審定：㈠「遺存顯著 運動失能」，係指脊柱連續固定4 個椎體及3 個椎間盤以上 ，且喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。㈡「遺存運動失能 」，係指脊柱連續固定4 個椎體及3 個椎間盤以上，且喪失 生理運動範圍3 分之1 以上者。㈢脊柱運動限制不明顯或脊 柱固定3 個椎體及2 個椎間盤以下者，不在給付範圍。㈣前 述所稱「明顯骨折」係指脊柱發生不穩定之骨折（脊椎骨折 後滑脫、移位）、壓迫性骨折（脊椎被壓迫塌陷達50％以上 ）、爆裂性骨折（具有3 片以上的骨碎片）、脫臼必須施手 術治療之骨折者而言。「明顯脫位」係指關節脫位在2 度以 上（關節滑脫弧度以寬度面積百分比計算，約為25％以上） 。四、「脊柱遺存顯著畸形」係指穿著衣服，由外部可以察 知者。五、「脊柱遺存畸形」，係指符合下列情況之一者： ㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯 察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯 變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3 個以上者。㈢ 前述「明顯變形」係指符合下列情況之一者：1.單節椎體因 骨折導致椎體高度喪失50％以上者。2.椎體滑脫25％以上者 （第二度以上）。3.脊柱側彎30度以上者。4.脊柱前傾（ky phosis）50度以上者。」是被告審核失能給付，自應依前述 失能審核之審定基本原則辦理。 ㈡次按行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束， 對當事人有利及不利事項一律注意；行政機關得選定適當之 人為鑑定；行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳 述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之 真偽，並將其決定及理由告知當事人，行政程序法第36條、 第41條第1 項、第43條分別定有明文。又按保險人為審核保 險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者， 得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有 執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院 、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射 線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受 益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或 助產士等均不得拒絕，勞工保險條例第28條定有明文。被告 係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之 各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證 據之義務。本件所涉是否屬職業傷病所致失能及失能程度之 爭議，均屬醫理專業領域，非被告或勞工保險監理委員會之 一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時 ，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有 必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此 觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定（嗣於104 年06月 24日廢止），被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自 明。據此，被告為審核本件爭議，依前開說明自得依職權送 請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據， 此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依 原告所提出之診斷書及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約 專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。 ㈢查本件經被告檢據原告之失能診斷書及X 光片送請特約專科 醫師審查，醫師審查意見為：「原告脊柱經X 光片診斷，自 腰椎第3 椎體至腰椎第5 椎體固定，脊柱固定2 個椎節以下 ，不符給付規定。但有棘狀突起，切除3 個以上之遺存畸形 ，可符合第8-3 項第12等級給付。」有前開醫師委員審查意 見表在卷可稽。嗣原告不服，向勞工保險監理委員會申請審 議，該委員會亦將卷附資料送請勞動部特約專科醫師審查， 審查意見為：「. . . 。依義大醫院失能證明『第3 腰至第 1 薦椎融合固定，胸腰椎：屈曲45度、伸展-5度、可活動範 圍40度』依所附X 光光碟，為第3 腰第1 薦椎內固定，但只 融合第5 腰第1 薦椎，並無明顯滑脫或畸形，其活動度應不 只40度，勞保局依第8-3 項第12等及失能核付為合理。」亦 有前開醫師審查意見表附卷可查；該委員會另將原告訴願時 提供之X 光碟送請被告專科醫師審查，審查意見為：「其脊 柱經X 光片診斷無明顯之骨折、脫位、畸形病變，其脊柱自 腰椎第3 椎體至薦椎第1 椎體共有3 個椎節固定，鄭君手術 雖固定3 個椎節，但其中有2 個椎節是動態式固定（即仍應 保有些活動功能），其與完全固定椎節之定義（甚至於融合 ）不同，故應不符第8- 1項之標準。另其有切除棘狀突2 節 多（未達3 節），以寬鬆認定，可視為3 節，可符合第8-3 項第12等級，不同意其再提高等級。」亦有前開醫師審查意 見表附卷可查；本件先後經被告及勞動部具專業醫學知識之 特約專科醫師審查，咸認原告脊柱之失能程度未達原告所主 張屬勞工保險失能給付標準附表第8-1 項「脊柱遺存顯著畸 形或顯著運動失能者。」之程度，經被告依職權斟酌各該事 證及前開醫師專業意見，綜合審查而為原處分，其調查程序 及認定結果，尚難認有違失。 ㈣又本院依原告所請，檢附全部卷宗及病歷、光碟等資料送請 財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫） 鑑定原告脊椎之失能程度，高醫依卷宗及病歷資料，認：㈠ 脊椎固定4 個椎體，其中2 個椎體屬“融合”（不能動）， 另2 個椎體屬“非融合”（動態穩定，可活動），因為採行 混合式“固定融合”，會有不同認知歧異。㈡義大醫院原始 “勞工保險失能診斷書”勾選4 個椎節椎體固定及融合與所 附X 光並未完全符合。勞保特約審查醫師見解，申請人為第 3 椎體至第1 薦椎內固定較為正確，但只融合第3 腰，第1 薦椎應為筆誤。實際融合為“第5 腰椎及第1 薦椎”。㈢依 固定融合方式推論，腰椎5 個椎體間皆保留可活動性，要達 到明顯運動限制並不容易。㈣應有符合經手術切除棘狀突起 3 個以上者。㈤符合勞保失能給付標準8-3 項脊柱遺存畸形 者等語，有該院106 年5 月31日高醫附行字第1060103147號 函1 份附卷可考（見本院卷第82至83頁）。是原告之脊椎固 定4 個椎體，然因其中2 個椎體屬“融合”（不能動），另 2 個椎體屬“非融合”（動態穩定，可活動），是非屬明顯 運動限制之情形，尚未達脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能 者之程度，是原告主張：其脊椎之失能程度符合勞工保險失 能給付標準附表第8-1 項脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能 者之第7 等級云云，尚無可採。 ㈤原告雖另主張：勞工保險失能給付標準附表並未明定須「融 合」固定始符合第8-1 項第7 等級，是「融合」固定及「非 融合」固定，均屬「脊柱連續固定4 個椎體及3 個椎間盤（ 含）以上」云云，然「遺存顯著運動失能」，係指脊柱連續 固定4 個椎體及3 個椎間盤以上，且喪失生理運動範圍2 分 之1 以上者，業已說明如前，則原告除「連續固定4 個椎體 及3 個椎間盤以上」外，上須符合「喪失生理運動範圍2 分 之1 以上」之限制，然原告既有2 個椎體屬“非融合”（動 態穩定，可活動），則依固定融合方式推論，因原告腰椎5 個椎體間皆保留可活動性，是要達到明顯運動限制並不容易 ，業已說明如前。原告雖又主張：原告為喪失生理運動範圍 3 分之1 以上，或喪失生理運動範圍2 分之1 以上，應以實 際門診判斷云云，然高醫前開鑑定，乃綜合原告申請保險給 付時之相關病歷及光碟資料所為鑑定，且其鑑定結果明確認 定原告要達到明顯運動限制並不容易，業已說明如前，是應 無必要另佐以門診判斷。又原告若認再經門診判斷後，原告 符合第8-1 項第7 等級，自得再檢具失能給付申請書及給付 收據、失能診斷書及X 光片等相關檢查報告，另案向被告提 出申請，附此敘明。 六、綜上所述，原告所訴各節，均非可採，原處分並無違誤，爭 議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴 請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。又原告雖主張 函詢原告之手術醫師，本件原告是否已符合勞工保險失能給 付標準附表第8-1 項脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能者之 第7 等級等語，然原告僅符合勞工保險失能給付標準附表第 8-3 項之第12等級，業已認定如前，是原告請求函詢應無必 要，併予說明。此外，本件事證已臻明確，兩造其餘陳述， 於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。 七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233 條 第1 項、第236 條、第98條第1 項前段，判決如主文。 中 華 民 國 106 年 11 月 14 日 行政訴訟庭 法 官 韓靜宜 一、上為正本係照原本作成。 二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由 書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決 所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有 違背法令之具體事實。 中 華 民 國 106 年 11 月 17 日 書記官 紀龍年