裁判書系統

臺灣屏東地方法院民事判決　　　　　　 105年度保險字第13號 原　　　告　洪仲仁 輔　助　人　洪仲義 訴訟代理人　吳澄潔律師 複　代理人　張錦昌律師 被　　　告　南山人壽保險股份有限公司 法定代理人　陳潤權 訴訟代理人　江明道 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107 年3 月16日 言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、按受輔助宣告之人為訴訟行為時，應經輔助人同意；輔助人 同意受輔助宣告之人為訴訟行為，應以文書證之，民法第15 條之2 第1 項第3 款、民事訴訟法第45條之1 第1 項分別定 有明文。經查，原告於本院審理中經本院家事法庭於民國10 6 年1 月25日以105 年度監宣字第263 號民事裁定，裁定宣 告原告為受輔助宣告之人，並選定訴外人洪仲義為其輔助人 ，有上開裁定暨確定證明書各1 份在卷可稽（見本院卷㈠第 297 至305 頁），而原告為本件訴訟行為業經其輔助人洪仲 義書面追認同意，亦委任原告訴訟代理人應訴等情，有輔助 人洪仲義同意書及其簽名之委任狀各1 紙附卷足憑（見本院 卷㈠第307 至309 頁），是原告所為本件訴訟行為，自屬適 法，合先敘明。 二、本件原告起訴請求被告給付其新臺幣（下同）679 萬1,250 元本息，於訴狀送達後，變更為請求被告給付其650 萬2507 5 元本息，核屬減縮應受判決事項之聲明，依民事訴訟法第 255 條第1 項第3 款規定，其所為訴之變更，於法並無不合 ，應予准許。 三、原告主張：原告於84年12月9 日以自己為要保人及被保險人 ，與被告訂定新二十年期繳費增值分紅終身壽險、南山住院 費用給付保險附約（下稱系爭住院保險附約）及南山住院費 用給付保險附約居家療養附加條款（下稱系爭居家療養附加 條款）之保險契約（下合稱系爭保險契約）。嗣原告於保險 期間因患思覺失調症（即精神分裂症）於高雄市立凱旋醫院 （下稱凱旋醫院）、財團法人臺灣省私立高雄仁愛之家附設 慈惠醫院（下稱慈惠醫院）住院治療，住院期間如附表所示 ，遂於105 年1 月7 日、同年6 月依系爭住院保險附約第14 條、系爭居家療養附加條款第4 條約定，請求被告給付原告 保險金，然被告以原告於投保前即罹有疾病，拒絕理賠。惟 原告於84年簽約前2 年至簽約後6 年均未曾就診，且原告於 77年於凱旋醫院就診後，其思覺失調症已大致康復，而原告 於80年3 月28日於慈惠醫院就診時，其職業為公司財務，顯 見原告無帶病投保之情形。此外，因兩造約定住院給付縱已 逾保險有效期間，被告仍給付住院日額保險金至被保家庭成 員出院止，故原告請求保險金不受2 年時效限制，爰依系爭 住院保險附約第2 條第9 、10款、第14條第1 項、系爭居家 療養附加條款第4 條第3 項，請求被告給付住院保險金614 萬250 元，及居家療養保險金36萬元，合計共650 萬250 元 等語。並聲明：㈠被告應給付原告650 萬250 元，及自105 年7 月16日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈡ 原告願供擔保，請准宣告假執行。 四、被告則以：依原告於凱旋醫院、慈惠醫院就診之病歷記載可 知，原告從76年10月6 日即已罹患「思覺失調症」之疾病迄 今，則原告於投保時即84年12月9 日即已存在疾病，被告自 不負給付保險金之責；又關於附表編號一、二之保險金已罹 於之2 年時效等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執 行之聲請均駁回；㈡如受不利判決’願供擔保請准宣告免為 假執行。 五、兩造不爭執事項： ㈠原告於84年12月9 日以自己為要保人及被保險人，向被告投 保系爭保險契約，其中系爭住院保險附約保險金為每日1,50 0 元、系爭居家療養附加條款保險金為每日300 元；原告要 保書九、被保險人告知事項就過去五年內，曾否因患有下列 疾病，而接受醫師診療或用藥，精神病部分原告填載「否」 。 ㈡原告於76年10月6 日、77年1 月11日、77年1 月25日、77年 2 月8 日、77年2 月22日、77年3 月21日、77年3 月28日因 「妄想型思覺失調症」至凱旋醫院就診；另於80年3 月28日 至82年9 月27日因「思覺失調症，妄想型，慢性」在慈惠醫 院就診45次。 ㈢原告於90年4 月25日至90年10月19日、90年11月28日至91年 1 月25日、91年2 月8 日至92年1 月24日、92年2 月23日至 98年6 月17日、98年7 月17日至100 年8 月13日、100 年8 月26日至104 年6 月12日因「妄想型思覺失調症」於凱旋醫 院住院；另於104 年6 月15日至105 年5 月16日因「思覺失 調症，妄想型，慢性」於慈惠醫院住院。 ㈣若原告於84年12月9 日訂立系爭保險契約時，並未患有思覺 失調症，則原告可向被告請求居家療養保險金36萬元。 ㈤若原告可向被告請求住院保險金，原告就附表編號三、四之 保險金請求權尚未罹於時效。 六、本件爭點： ㈠兩造於84年12月9 日訂立系爭保險契約時，原告是否患有思 覺失調症？ ㈡原告關於97年1 月1 日至98年6 月17日於高雄市立凱旋醫院 住院534 日、98年7 月17日至100 年8 月13日於高雄市立凱 旋醫院住院758 日住院保險金及居家療養金之請求權，是否 已罹於時效？ ㈢原告起訴請求被告給付住院保險金614 萬250 元及居家療養 保險金36萬元，有無理由？ 七、本院之判斷： ㈠兩造於84年12月9 日訂立系爭保險契約時，原告已患有思覺 失調症。 1.查系爭住院保險附約第2 條第5 項本文約定「疾病：係指被 保家庭成員自本附約生效日、復效日或加保日起持續有效三 十日以後所開始發生之疾病」、系爭居家療養附加條款第1 條重大疾病第3 項約定「第1 項約定之各款疾病，除第12款 及第13款外，均適用本附約第2 條第5 項『疾病定義』之約 定，且如本附加條款係於本附約有效期間內中途申請附加者 ，是指本附加條款生效日起持續30日以後所發生之疾病」， 此有系爭保險契約在卷足憑（見本院卷第259 、271 頁）。 另按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者， 保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險 法第127 條定有明文，是前開約定之精神與保險法第127 條 相符，應屬有效。 2.次查原告不爭執其於76年10月至77年3 月因「妄想型思覺失 調症」在凱旋醫院就診7 次；另於80年3 月28日至82年9 月 27日因「思覺失調症，妄想型，慢性」在慈惠醫院就診45次 ，惟主張：原告於77年於凱旋醫院就診後，其思覺失調症已 大致康復，可正常工作，並於82年至90年間均未有就醫紀錄 ，是84年12月9 日兩造簽訂系爭保險契約時，原告已痊癒云 云，然即便原告82年至90年間未有就診紀錄，惟思覺失調症 患者未必一定會就醫，罹病卻未就醫之情況事所常有，是未 有就診紀錄與原告思覺失調症是否痊癒，並無必然關連；且 就有關：於臨床醫學上，如病患經確診後罹患「思覺失調症 」（原名精神分裂症，英文名為psychosis ）後，是否仍有 治癒之可能？其治癒或痊癒於臨床醫學上之判斷標准為何？ 依原告病歷資料，如原告於76年即以經凱旋醫院確診罹患「 思覺失調症」，之後又分別於凱旋醫院、慈惠醫院持續因該 病症就診至今，則是否表是原告所罹患之「思覺失調症」於 此段期間並未治癒或痊癒？承上，如認為原告於此段期間該 病症曾治癒或痊癒過，則其治癒或痊癒之時間為何？其判斷 依據為何乙事，經本院函詢國立臺灣大學醫學院附設醫院， 台大醫院表示，㈠經神病為多重病因之疾病: 生理因素、心 理因素和社會因素都在疾病之形成及演進裡有直接及交互的 作用。不同個案對疾病治療之反應亦受上述多重因子影響， 無法從單一面向斷言是否治癒、痊癒、或是否有治癒之可能 。㈡依現有醫學知識，思覺失調症為一長期、慢性化、可能 復發之疾病，並無適當之判斷標準評估其是否治癒或痊癒。 然同上所述，即使同為思覺失調症診斷，不同病患仍有可能 有不同之病程發展，故無法斷言特定病患是否有治癒的可能 ，而無法答覆等語在卷，此有前開醫院106 年12月15日校附 醫精字第1064700260號函1 份在卷可查（見本院卷㈡第4 頁 ）；另原告雖另主張：原告於77年於凱旋醫院就診後，其思 覺失調症已大致康復，可正常工作云云，然思覺失調症患者 ，病情獲得控制後，確有可能從事一般社交活動與工作乙節 ，有前開鑑定報告在卷可佐，且原告自72年迄今，勞工保險 投保單位均為震宏工業股份有限公司，顯見原告罹患思覺失 調症時，亦可工作，故即便原告確有從事工作，亦難以此證 明原告思覺失調症已痊癒。承上，既然原告於76年10月至77 年3 月、80年3 月28日至82年9 月27日均持續因思覺失調症 就診，亦無證據證明原告84年12月9 日投保時，其罹患之思 覺失調症已痊癒，足見原告投保時，確已罹患思覺失調症， 則被告抗辯原告帶病投保，其無庸給付保險金等語，應可採 信。 ㈡本件原告為帶病投保，既如前述，則原告起訴請求被告給付 住院保險金614 萬250 元及居家療養保險金36萬元，為無理 由，其餘爭點即無審究之必要。 八、綜上所述，本件原告依系爭保險契約，請求被告給付650 萬 250 元，及自105 年7 月16日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回， 其假執行之聲請已失所附麗，應併駁回之。本件判決基礎已 臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院審酌後，核 與判決結果不生影響，無逐一論列之必要，併此敘明。 九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 107 年 3 月 30 日 民事第三庭 法 官 韓靜宜 正本係照原本作成。 如對判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀，其未 表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 107 年 3 月 30 日 書記官 洪雅玲 附表一： ┌───┬─────┬────────┬───────┬───────┐ │ │就診醫院 │住院期間 │住院保險金 │居家療養保險金│ ├───┼─────┼────────┼───────┼───────┤ │編號一│凱旋醫院 │97年1 月1 日至98│111 萬1,500 元│6 萬元 │ │ │ │年6 月17日 │ │ │ ├───┼─────┼────────┼───────┼───────┤ │編號二│凱旋醫院 │98年7 月17日至 │157 萬500 元 │6 萬元 │ │ │ │100 年8 月13日 │ │ │ ├───┼─────┼────────┼───────┼───────┤ │編號三│凱旋醫院 │100 年8 月26日至│289 萬5,750 元│6 萬元 │ │ │ │104 年6 月12日 │ │ │ ├───┼─────┼────────┼───────┼───────┤ │編號四│慈惠醫院 │104 年6 月15日至│56萬2,500 元 │6 萬元 │ │ │ │105 年3 月30日 │ │ │ ├───┴─────┴────────┼───────┼───────┤ │合計 │614 萬250 元 │36萬元 │ └──────────────────┴───────┴───────┘