裁判書系統

113年度保險字第14號

原      告  吳惠斌  

法定代理人  簡惠玲  

訴訟代理人  陳家宜律師

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  林憲一  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年5月4日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：伊因梗塞性腦幹腦中風後合併重度失智及語言障礙，已達不能為意思表示或受意思表示，或不能辨識其意思表示之效果，經本院112年度監宣字第277號裁定伊為受監護宣告之人，並選定伊之配偶簡惠玲為監護人。簡惠玲於民國97年8月28日以其配偶即伊為被保險人，向被告投保國泰人壽安心保住院醫療終身保險(保單編號0000000000，下稱系爭保險) 。嗣於民國111年3月30日（系爭保險期間內），伊因猝發腦幹中風、吞嚥困難，併吸入性肺炎等症狀，於如附表所示期間，在高雄長庚紀念醫院(下稱長庚醫院)住院治療，惟被告僅給付如附表編號1至5所示住院期間之保險金，並拒絕給付伊如附表編號6至8所示住院期間之保險金，依系爭保險契約約定，伊得請求被告給付如附表編號6至8所示住院期間之保險金，共新台幣(下同)84萬元等情。並聲明：㈠被告應給付原告84萬元，及其中29萬8,000元自112年8月17日起，其中17萬2,000元自112年12月8日起，其中37萬元自113年6月20日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：否認原告於如附表編號6至8所示期間之住院必要性，此部分應由原告負舉證責任。且依原告所提出之長庚醫院診斷證明書所示，醫囑僅建議其門診追蹤治療，並未認有住院之必要。又被告公司雖曾於111年間，就原告於如附表編號1至5所示住院期間，從寬給付保險金，惟此並不影響被告公司嗣後依系爭保險契約約定及住院必要性判斷是否理賠之權利。況依原告提出之110年間長庚醫院診斷證明書觀之，其當時住院之必要性即已存有疑義。再者，本件經台大醫院鑑定結果，亦認原告於如附表編號6至8所示期間，並無接受住院治療之必要性，益徵原告所主張之住院事實，與系爭保險契約所要求之「必要醫療」要件不符。故原告應不得請求被告公司給付其於如附表編號6至8所示住院期間之保險金共84萬元等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利之判決，被告公司願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項(見本院卷一第196至197頁)：

　　㈠原告因梗塞性腦幹腦中風後合併重度失智及語言障礙，已達不能為意思表示或受意思表示，或不能辨識其意思表示之效果，經本院112年度監宣字第277號裁定原告為受監護宣告之人，並選定原告之配偶簡惠玲為監護人。

　　㈡簡惠玲於97年8月27日以原告為被保險人，向被告投保系爭保險，約定保險金日額為1,000元。

　　㈢原告於111年3月30日（系爭保險期間內），因猝發腦幹中風、吞嚥困難，併吸入性肺炎等症狀，於如附表所示期間，在長庚醫院住院治療。

　　㈣原告因上開病症向被告申請保險給付，迄今已領取之保險金額共為68萬1,600元(詳如附表) 。

　　㈤倘原告得再向被告請求如附表編號6至8所示住院期間之保險金，其所得受領之金額共為84萬元。

四、本院之判斷：

　　㈠原告主張其因上開病症有持續住院治療之必要，而得依系爭保險契約請領保險金，為被告所否認，並以前詞置辯。經查，系爭保險契約第4條約定，系爭保險契約所稱「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者(見本院卷一第43頁)。觀諸保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險為一個共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，「住院必要性」之有無，應以於一般醫療常規下，病人病況是否須以住院方式始能提供適當治療為其判斷標準。

　　㈡本件原告固主張其於如附表編號6至8所示期間確有住院治療之必要，並提出長庚醫院之診斷證明書為證。惟查：

　　　⒈關於如附表編號6所示住院期間部分：

　　　　112年3月11日及同年6月14日長庚醫院中醫針傷部診斷證明書記載：「患者因腦幹中風併四肢癱瘓、吞嚥困難，於112年1月31日至112年3月11日及112年3月27日至112年6月14日入住中醫病房，接受中藥、針灸及復健治療」(見本院卷一第68、70頁)；而112年3月27日長庚醫院復健科診斷證明書記載：「患者因腦幹中風併四肢癱瘓、吞嚥困難，於112年3月11日入復健病房，於112年3月27日出院，宜門診追蹤治療」(見本院卷一第69頁)；另112年6月29日長庚醫院小兒外科診斷證明書則記載：「患者因腦幹中風併四肢癱瘓、吞嚥困難，於112年6月14日至112年6月29日入住本院普通病房，接受中藥、針灸及復健治療」(見本院卷一第71頁)。

　　　⒉關於如附表編號7所示住院期間部分：

　　　　112年9月23日長庚醫院中醫針傷部診斷證明書記載：「患者因腦幹中風併四肢癱瘓、吞嚥困難，於112年6月29日至112年9月23日入住中醫病房，接受中藥、針灸及復健治療」(見本院卷一第72頁)。

　　　⒊關於如附表編號8所示住院期間部分：

　　　　112年12月12日、113年1月23日、113年5月1日長庚醫院中醫針傷部診斷證明書記載：「患者因腦幹中風併四肢癱瘓、吞嚥困難，於112年10月14日至112年12月12日、112年12月12日至113年1月23日、113年1月23日至113年5月1日入住中醫病房，期間接受中藥、針灸及復健治療」(見本院卷一第73至75頁)。

　　　⒋而上開長庚醫院診斷證明書雖足證原告確曾於如附表編號6至8所示期間於長庚醫院住院接受治療，然尚難僅憑該等診斷證明書之記載，即遽認原告於各該期間均具有住院治療之必要性。首先，就如附表編號6所示住院期間部分，112年3月27日長庚醫院復健科診斷證明書已明確記載原告於112年3月27日出院後「宜門診追蹤治療」（見本院卷一第69頁），足見醫師當時並未認定原告於出院後仍須持續住院治療，而係認以門診方式追蹤即可。然原告於同日出院後，旋即又於當日入住長庚醫院中醫病房繼續接受治療，則其後續持續住院之必要性，即非無疑。再者，依前開診斷證明書內容可知，原告於各該期間所接受之治療內容，主要係中藥、針灸及復健治療。惟中醫針灸、中藥調理及一般復健療程，於通常情形下，並非當然須以住院方式始得進行，亦可能以門診方式持續治療。換言之，上開診斷證明書至多僅能證明原告確有住院接受治療(含中醫治療)之事實，尚不足以進一步證明其於如附表編號6至8所示各該期間，均具有醫療上「必須住院」之必要性。

　　㈢而就原告於如附表編號6至8所示期間有無住院必要性一事，經本院檢附原告在長庚醫院於如附表編號6至8所示各該期間之病歷，囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱台大醫院)鑑定結果，略謂：「腦中風經過急性期病況穩定後，建議接受復健治療；若復健科評估有積極復健之必要性，可進行住院復健治療，為期2周至3個月不等，3個月後需視病人恢復狀況與復健潛力評估是否需繼續復健治療，若無特殊需求，通常建議轉換為門診或居家復健追蹤」、「吳先生中風滿二年後持續進行住院復健之做法較為少見，非屬醫療常規，若排除接送之個人因素，可能無其必要性，可以改門診或居家復健方式」、「依據病歷紀錄，吳先生於000年0月00日至113年5月1日(即如附表編號6至8所示期間)中風病況穩定，無腦中風復發，除復健治療外，無西醫住院之適應症」等語(見本院卷一第291頁)。上開鑑定結果既已明確指出原告於如附表編號6至8所示期間並無西醫住院治療之適應症，則其以住院方式接受治療，已難認具有醫療上之必要性。尤以原告於該期間所接受之治療內容，多屬中醫復健性質，該等治療本質上並非須以住院方式始得進行，通常亦得以門診或其他非住院方式替代，則其選擇住院接受相關治療，即難認屬必要之醫療行為。

　　㈣對此，長庚醫院固肯認原告之病況符合腦中風住院之適應症，且其於接受中西醫整合治療後，神經學症狀確有逐步改善，且住院治療較門診具連續性及密集性，如僅以門診方式接受中醫等復健治療，應難認可達與住院接受治療之相當醫療效果，此有長庚醫院114年6月13日長庚院高字第1140650445號函在卷可憑(見本院卷一第253至254頁)。惟於上開函文中亦載明：「原告於112年3月27日自復建科病房出院時，開立診斷證明書記載『宜門診繼續追蹤治療』等語，惟病人及其家屬期望於腦中風黃金復原期間內積極治療以改善症狀，故於復建科病房出院後另要求『自費』入住中醫病房」等語(見本院卷一第253頁)。可見原告於如附表編號6至8所示期間住院接受中西醫合併治療，本質上係屬為追求較佳治療效果所為之積極選擇，偏向治療品質之提升，而非基於醫療需求所必須採取之處置，尚難認合於系爭保險契約所指有必要住院之情形。從而，原告主張被告應就其於如附表編號6至8所示住院期間，依系爭保險契約給付保險金84萬元，於法即屬無據。

　　㈤至原告於兩造合意之鑑定機關即台大醫院鑑定後，復泛稱鑑定報告未會同任何中醫部門或相關醫療團隊，共同出具鑑定意見，而未詳覆本院囑託之鑑定事項，改聲請由中國醫藥大學附設醫院鑑定本件原告住院之必要性(見本院卷二第9至11頁)，顯與民事訴訟法第340條準用第326條關於鑑定機關之選任規定有違，本院自無從准許，附此敘明。

五、綜上所述，本件原告依系爭保險契約，請求被告給付其84萬元，及其中29萬8,000元自112年8月17日起，其中17萬2,000元自112年12月8日起，其中37萬元自113年6月20日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所依附，應併駁回之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後，核與判決結果無影響，爰不逐一論列。

七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　5 　　月　　25　　日

　　　　　　　　　民事第二庭　　審判長法　官　黃顗雯

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　簡光昌

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官  劉千瑜

中　　華　　民　　國　　115 　年　　5 　　月　　25　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃柏瑜

附表：