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113年度保險字第7號

原      告  張宸寧    住○○市○○區○○○街00號

訴訟代理人  張效良 

                      (送達處所：屏東縣○○鄉○○路0號)

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河 

訴訟代理人  林憲一 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年9月11日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。　

訴訟費用由原告負擔。　

一、原告主張：伊於民國104年11月23日向被告投保「國泰人壽真安順手術醫療終生保險」（保單號碼：00000000000，下稱系爭保險），依系爭保險附約（即國泰人壽新真全意住院醫療健康保險附約，下稱系爭附約）第5條約定，在被保險人住院診療時，得就「實支實付型」或「日額給付型」擇一為保險金之請求。嗣伊於107年4月罹患甲狀腺癌並持續接受治療，然僅依健保療程之標靶藥物治療效果不佳，經主治醫師建議改以每月住院診療並服用自費標靶藥物之療程，如服用藥物後情況穩定則可出院，並將該月預定於住院期間服用之藥物帶回服用（下稱系爭療程）。又伊於開始系爭療程前曾詢問被告公司是否可以給付系爭療程之醫療費用，被告稱可依系爭附約第5條約定，於住院期間發生之費用均為保險範圍所含括，被告亦有支付112年7月18日、112年8月30日、112年9月21日、112年10月13日、112年12月26日、113年1月17日等6期（下合稱前6期）費用，惟被告突於113年1月31日告知伊不再支付住院時之藥物費用（即系爭療程第7期），僅願支付住院期間之病房費用，伊遂被迫中斷療程。系爭療程既屬於系爭附約之保險範圍內，被告公司應按系爭附約第5條約定，給付伊住院診療時所需之費用，且因系爭療程預估需要2年，每月1期，每期藥物費用約新台幣（下同）10萬元，共需240萬元之藥物費用，伊須先取得完整之費用，始能開始療程。為此。依系爭附約即契約關係提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告240萬元，及自起訴狀送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

二、被告則以：原告確於104年11月23日以其為要保人、被保險人，向伊公司投保系爭保險，並定有系爭附約。而依系爭附約第2條第10款前段約定，「住院」係指被保險人經醫師診斷期疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。惟原告於系爭療程第7期僅住院2日即辦理出院，卻拿30日之藥物回家服用，不符合上開約定，故伊公司僅給付該次住院期間之病房費用，又前6次係因伊公司未調閱原告住院之相關資料，逕依原告所提單據辦理理賠。況原告係請求伊公司給付原告日後2年之用藥費用，因保險事故尚未發生，伊公司自無給付之責等語置辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：

(一)查原告前於104年11月23日向被告投保系爭保險，並附加系爭附約，依系爭附約第5條約定，被保險人住院診療時，得就「實支實付型」或「日額給付型」擇一為保險金之請求，有原告提出之系爭附約保單條款在卷可稽，且為兩造所不爭執，此部分事實，應堪認定。

(二)按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條定有明文。次按系爭附約第2條第10款規定，住院係指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害『必須』入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院」（見本院卷第27頁）。經查，本件原告主張就將來接受系爭療程之醫療費用預先請求被告給付保險金，而系爭附約之保險事故既未發生（原告尚未支出系爭療程之費用），依上開說明，被告自無依系爭附約約定負擔保險金給付責任，是原告請求被告給付保險金240萬元，難認有據，為無理由，應予駁回。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果均無影響，爰不另一一論述。　　　

五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。　　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　25　　日

                  民事第二庭    法　官　簡光昌

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　25　　日