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臺灣新竹地方法院民事判決　　　　　103年度保險簡上字第2號 上　訴　人　台灣人壽保險股份有限公司 法定代理人　許舒博 訴訟代理人　馬俊偉 被上 訴 人　吳秉哲 法定代理人　吳兆偉 　　　　　　劉素如 訴訟代理人　龍其祥律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103年3月3 日本院新竹簡易庭102年度竹保險簡字第4號第一審判決提起上訴 ，本院於103年11月12日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面 按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴 訟以前當然停止；前開承受訴訟人於得為承受，應即為承受 之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送 達於他造，民事訴訟法第170條、第175條第1項、第176條分 別定有明文。本件上訴人之法定代理人，原為朱炳昱，於本 院繫屬中即民國103年6月16日變更為丁○○，其業已具狀聲 明承受訴訟，並提出上訴人之103年第2次臨時董事會議事錄 為證（見本院保險簡上字卷第53頁），經核與法尚無不合， 應予准許。 貳、實體方面 一、被上訴人於原審起訴及本院主張： （一）被上訴人於00年0月0日出生後，法定代理人甲○○即在同 年4月2日以被上訴人為被保險人，向上訴人購買保單號碼 為000-000000號，名為「台壽長盛還本終身保險（415） 契約」及其附約「台壽新住院醫療保險附約（G9）」（下 分稱系爭契約及系爭附約）。嗣94年8月間，被上訴人經 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院 ）診斷罹患「第一型糖尿病」，即青少年糖尿病或胰島素 依賴型糖尿病（下稱糖尿病），此種疾病之患者自體免疫 系統會破壞產生胰島素的胰腺β細胞，造成喪失分泌胰島 素的功能，在體內胰島素缺乏的情況下，就會引起血糖水 平持續升高，出現糖尿病，目前醫學上對此病尚無治癒方 法，故患者必須終身注射胰島素，以補充胰島素分泌不足 ，亦即被上訴人在醫學上未有突破之進展前，必須終身定 期注射胰島素。 （二）依系爭附約第8條第2款、第6款之約定：「被保險人因第5 條之約定而以社會保險保險對象身分住院診療時，本公司 按被保險人每次住院期間內所發生，且依社會保險規定其 保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項 費用核實給付。但其給付金額最高以附表一所列其投保計 畫「住院醫療費用限額」【即給付上限為新臺幣（下同） 4萬5000元】為限。二、醫師指示藥物。六、超過社會保 險給付之住院醫療費用。」，所謂住院期間發生之費用， 除了住院期間所發生之醫療費用，亦包括該住院期間所發 生費用而出院後接續使用者，蓋被保險人係在住院期間發 生之費用，僅因未使用完畢而出院接續使用，並非出院後 新發生之費用。再者，上開約定有解釋疑義時，自應作有 利被保險人之解釋原則，是被上訴人經長庚醫院診斷罹患 糖尿病，醫師表示必須在被上訴人體內安裝胰島素輸送幫 浦（即俗稱人工胰臟）及儲藥器、輸送短針、輸液套輔助 植入器等輔助器材，定期注入適量之胰島素輸液，藉由幫 浦適量輸送胰島素液藉以調整體內血糖。若於體內安裝幫 浦經測試無排斥現象時，即可在儲存器內補充胰島素輸液 ，其後每隔半年必須回診更換輔助耗材及補充胰島素輸液 ，依上開約定，上訴人自應給付每次被上訴人回診住院及 該次住院支出耗材費用部分之理賠金額。 （三）詎被上訴人因糖尿病回診住院，上訴人未依系爭附約第8 條約定給付理賠金額，其情形分述如下： 1.被上訴人於101年7月19日至林口長庚醫院回診補充胰島素 輸液，共住院2日，上訴人僅給付住院日額4,841元（含遲 延利息）及耗材費用3,237元，共8,078元，就被上訴人提 出醫師開立之胰島素輸液及器材總計4萬9,000元，被上訴 人申請理賠保險給付上限4萬5,000元，上訴人竟以上開醫 療單據載明：胰島素幫浦機短針（下稱短針）80pc，lpc 單價100元；胰島素幫浦機儲存器（下稱儲藥器）80pc， lpc單價500元，因被上訴人於住院期間僅使用lpc，其餘 79pc係返家後使用為由，僅表示願從寬認定同意給付出院 後14日內所需之耗材費用等語，就被上訴人請求給付之醫 療手術費用4萬5,000元，僅給付4,750元，不足4萬0,250 元。 2.被上訴人復於102年1月23、24日及102年8月1、2日回診補 充胰島素液，各住院2日，向上訴人申請各給付4萬5,000 元，共計9萬元，上訴人均以上開相同理由兩次共僅給付 6,600元，不足8萬3,400元。 3.被上訴人前開3次住院期間所支出費用，上訴人依系爭附 約第8條規定，尚應給付被上訴人不足之12萬3,650元【計 算式：4萬0,250＋8萬3,400＝12萬3,650】，為此，爰依 上開保險契約約定，提起本件訴訟。 （四）依臺灣桃園地方法院（下稱桃園地院）99年度壢保險簡字 第19號判決，就與本件相類之案例，其他保險公司均對耗 材費用部分如數給付，從未主張以住院期間或住院後14日 內所使用之耗材為限，上訴人自應給付被上訴人依系爭附 約請求之保險金額。又上訴人雖抗辯依財團法人金融消費 評議中心評議書見解，本件不應理賠等語，惟依金融消費 者保護法第29條第2項規定，只有金融業者事先以書面同 意依金融消費爭議處理，且該評議中心決定給付一定金額 內，始對金融業者有拘束力，即便此種情形下，對消費者 亦無拘束力，又該部分評議僅依上訴人提供書面資料而作 認定，自無拘束法院效力。 （五）並聲明：上訴駁回。 二、上訴人於原審及本院抗辯則以： （一）依系爭附約第8條有關住院醫療費保險金之給付以明文僅限 於被保險人於住院期間內所接受之治療而發生之費用，應 無疑義，自無所謂應以對被保險人有利之解釋方向，倘擴 張解釋對於出院返家所須之費用均需給付，實與前開附約 約款約定之真意不符，亦有違醫療保險商品之精算基礎。 查被上訴人於前開3次住院期間所支付之材料費用，係經 醫師指示而自費購買作為出院後治療之用藥費用，並為被 上訴人所自認，依系爭附約第8條之約定可知並非屬系爭 契約承保範圍，蓋若恣意擴張其保障範圍而予以核付，不 僅有違約款精神，亦偏離保單之精算基礎，造成理賠之浮 濫與暴增，進而引發後續醫療保險費率之調漲，此對其他 多數被保險人而言有失公平合理，故上訴人未能給付被上 訴人出院返家後所使用之材料費用（即短針與儲藥器）， 實有所據。 （二）被上訴人主張依桃園地院99年度壢保險簡字第19號判決， 出院返家所使用之材料費用亦應給付等語，惟該判決未經 最高法院著為判例，且其爭點與本件不同，自無拘束力。 又依財團法人金融消費評議中心評議書之見解，關於耗材 部分，依現行健保給付規定及一般通行之作法，病人出院 時可攜出之健保用藥藥劑數量之實際天數雖由主治醫師依 專業判斷決定，惟至多以不超過7天為原則，另保險實務 針對醫師在病患出院時預開一定期間藥物，若屬合理期間 之預開藥物亦會列入住院醫療保險金之給付範圍，而此一 合理期間係以被保險人於出院後至下次回診前所必須服藥 期間，通常3至7天，最長亦不超過14天，是被上訴人一次 取得半年之劑量顯與現行醫療實務不符，且並未陳明是否 為醫師要求其必須一次購買半年之耗材及藥劑份量，抑或 被上訴人之要求，是上訴人自無給付義務。 （三）況依林口長庚醫院之回函可知，被上訴人住院期間所取得 之耗材亦得以門診方式取得，非必須於住院時始能一次領 取，足見該半年之耗材及藥劑非屬必需，上訴人所應負之 理賠範圍僅限於被保險人於住院期間內所接受之治療而因 此發生之費用，又依醫療實務之作法，中央健康保險局對 於保險藥品之取得亦定有全民健康保險藥品給付規定，即 住院治療之保險對象於出院後必需攜回藥品，其給藥規定 為每次開給7日內之藥量，慢性疾病得一次給予30日以內 之用藥量，益見上訴人就被保險人住院期間合理攜出之藥 劑費用給付，確有所據。 （四）並聲明：1.原判決廢棄。2.被上訴人在第一審之訴駁回。 三、本件經依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理並協 議兩造不爭執事項暨簡化爭點為： （一）兩造不爭執事項： 1.被上訴人於89年4月2日以自身為被保險人，投保上訴人公 司之系爭契約及系爭附約，依系爭附約第 8條約定，被上 訴人住院診療時，上訴人應按被上訴人每次住院期間所發 生，且依社會保險規定其應自行負擔及不屬於社會保險給 付之範圍之手術費核付，其中住院費、手術費外部分之理 賠上限為4萬5,000元（即本條但書附表一所稱住院醫療費 用限額）。 2.被上訴人於101年7月19日至 7月20日因糖尿病疾病住院治 療，支出材料費4萬9,000元（含短針、儲藥器、輸液套輔 助植入器）、證明書費150元、處置費 50元等費用，業經 上訴人賠付4,750元（即短針與儲藥器各6套共3600元、輸 液套輔助植入器1,000元、證明書費100元、處置費 50元） 。 3.被上訴人於102年1月23日至 1月24日因糖尿病疾病住院治 療，支出材料費4萬8,000元（含短針、儲藥器）、處置費 350元、證明書費150元等費用，經上訴人賠付3450元（即 短針與儲藥器各5套3,000元、處置費與證明書費共 450元 ）。 4.被上訴人於102年8月1日至102年8月2日因糖尿病住院治療 ，支出材料費4萬8,000元（含短針、儲藥器）、處置費50 元、證明書費150元等費用，經上訴人賠付3,150元（即短 針與儲藥器各5套3,000元、處置費與證明書費共 150元） 。第三、四項賠付金額共6,600元。 5.被上訴人於第2、3、4項共3次住院期間所支出短針、儲藥 器、輸液套輔助植入器費用總計14萬5,000元【計算式： 49,000＋48,000＋48,000】。 （二）兩造爭執事項： 1.被上訴人於前開3次住院所支出之材料費（即短針與儲藥 器）是否皆為系爭附約第8條規定之承保範圍？ 2.被上訴人請求上訴人給付保險金12萬3,650元，有無理由 ？ 四、本院之判斷： 按解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而 真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標 準，不能拘泥文字致失真意。次按保險契約率皆為定型化契 約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會 之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有 能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果 ，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約 之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原 則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免 保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不 當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場 之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決同此意旨 ）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易 意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、 被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款 之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待 為之，不得拘泥約款文字，方無違保險法理之合理期待原則 （最高法院院100年度台上字第2026號判決亦同此意旨）。 經查： （一）按本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於 所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為 準；被保險人因第5條之約定而以社會保險保險對象身分 住院診療時，本公司按被保險人「每次住院期間內所發生 」，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會 保險給付範圍之下列各項費用核實給付。但其給付金額最 高以附表一所列其投保計畫住院醫療費用限額（即給付上 限為4萬5000元）為限。二、醫師指示藥物；六、超過社 會保險給付之住院醫療費用。」，系爭附約第1條第2項、 第8條第2款、第6款分別定有明文。所謂住院期間發生之 費用，依其文義解釋，固然包含被保險人於住院期間內因 接受治療所支出之醫療費用部分，惟是否即包括住院期間 所發生之費用，但於出院後始使用或接受之治療行為者， 要非無疑。然考量一般疾病治療依其病程之發展具有持續 性，縱使病患出院後，仍可能需以持續服用藥物或他種方 式來治療疾病，且由醫療實務可知，病患依主治醫師之指 示，住院期間預先支付一定期間藥物費用，於出院後再持 續服用，以達住院期間就同一疾病治療之目的情形，並非 罕見，再參以當事人投保此類住院醫療保險契約之目的， 無非因疾病住院接受治療，且以疾病治癒為其目的，就醫 療費用支出部分，期待就社會保險未給付之範圍，以該商 業保險補足，是由此類保險契約之本質與機能、有利被保 險人解釋原則而言，足徵系爭附約所稱住院期間所發生之 費用，應包含被保險人出院後所攜出之藥物及其相關費用 （如耗材）部分，始符醫療行為本質及當事人投保系爭契 約之目的。 （二）至上訴人主張系爭附約第8條約定應無疑義，自無所謂應 以對被保險人有利之解釋方向，倘擴張解釋對於出院返家 所須之費用均需給付有違約款精神，亦偏離保單之精算基 礎，造成理賠之浮濫與暴增，進而引發後續醫療保險費率 之調漲，此對其他多數被保險人而言有失公平合理等語， 惟查系爭附約第8條約定所稱「住院期間所發生」之文字 ，究屬僅限住院期間所支出費用且接受或使用完畢之治療 行為，抑或包含出院後始使用消耗部分，如出院後所服用 之藥物即為一例，依系爭契約及其附約內容解釋，尚非全 然無疑，業如前述，是上訴人主張本條應無疑義，並非可 採。揆諸疾病之治療具有持續不可間斷性，且當事人投保 此類住院醫療保險之目的，無非係以治癒疾病為其目的， 期許填補社會保險機能之不足處，倘若認上開文字之解釋 僅限於住院期間所支出且已為治療部分始在該約款承保範 圍，顯有違反保險契約之本質，亦與疾病治療之屬性不符 。再者，傳統疾病受限於治療技術、儀器設備及療效等考 量，病患原僅能在醫院內接受治療，但隨醫療技術之精進 ，部分治療行為亦得於住院期間透過醫師開立處方，並由 病患領取藥物或相關耗材，再由其出院返家後自行服用或 實行，以達與住院治療疾病之同一目的，倘若將此類情形 均一律排除住院期間所發生之費用，亦有違被保險人就此 類保險之合理期待。又上訴人就系爭附約即住院醫療費用 理賠金額亦已設定給付上限為4萬5,000元，堪信上訴人已 就住院診療費用精算後設定賠償上限，以控制保險契約成 立時不可預期之風險，即難認有何上訴人主張造成理賠浮 濫，進而影響保險費率之調漲情形。又依上訴人所舉財團 法人金融消費評議中心評議書及全民健康保險藥品給付規 定內容可知，其亦不否認醫療實務容許病患在出院後，攜 帶合理期間之藥物，且將此部分藥物支出費用列入住院醫 療保險金之給付範圍，益證系爭附約第8條約定之承保範 圍，解釋上應可包含被保險人出院後攜出之藥物及其相關 耗材費用部分。 （三）次查，本件被上訴人主張3次住院期間（即101年7月19至 20日、102年1月23至24日、102年8月1至2日）所支出短針 、儲藥器、輸液套輔助植入器費用總計14萬5,000元【計 算式：4萬9,000＋4萬8,000＋4萬8,000】等情，為兩造所 不爭執，堪信屬實，若認上開支出費用均屬系爭附約第8 條規定之承保範圍，則被上訴人3次住院期間得請求上訴 人給付保險金為13萬5,000元【給付上限：4萬5,000+4萬 5,000+4萬5,000】，合先敘明。再查，被上訴人3次住院 期間所使用之耗材（即短針與儲藥器）可分次領取，且出 院後亦得以門診方式取得；被上訴人約半年至林口長庚醫 院調整胰島素幫浦設定，歷次住院所開立之短針及儲藥器 均為半年之份量（含出院時可攜出之耗材數量）等情，有 林口長庚醫院103年7月8日（103）長庚院法字第0540號、 0838號函各1紙附卷可參（見本院保險簡上字卷第72、78 頁），佐以上訴人並未爭執被上訴人需以住院方式調整胰 島素幫浦之必要性，又糖尿病屬慢性疾病，其治療具有持 續不可間斷性，難認其出院即無需任何後續治療，足見被 上訴人確實因糖尿病而需住院調整胰島素幫浦，且有需求 於住院期間預先取得一定數量之短針及儲藥器，又上開半 年份量之短針與儲藥器均係被上訴人依醫師開立處方所自 費領取，且依林口長庚醫院之回函可知，該半年份量之短 針與儲藥器並非僅能由被上訴人以門診方式取得，其於住 院期間預先取得該部耗材，亦無不可。 （四）系爭契約及附約為住院醫療保險契約性質，以此種保險類 型而言，契約原則承保範圍僅限於住院期間發生之醫療支 出，然依前開說明，為兼顧保險之本質、機能及當事人合 理期待，就一般疾病治療之屬性，解釋上，保險契約承保 理賠範圍應包含被保險人於住院期間支出，出院後所使用 之藥物及耗材部分，以求兼顧被保險人之權益，業如前述 ，查本件被保險人所罹患糖尿病亦有其特殊性，與一般疾 病有所不同，亦即病患須長期固定回診住院方式以調整其 胰島素幫浦器，且亦需事先取得短針與儲藥器之耗材，作 為持續性治療，此又與一般疾病之偶發性住院治療情形不 同，難認兩造於訂立系爭契約及附約時所得預見，惟此不 可預見之風險，專業之保險公司比一般被保險人理應更有 能力去分配與控管風險，蓋一般保險契約皆為定型化契約 ，被保險人鮮有機會要求保險人依其需求變更契約約定， 是因此所生風險更無理由要求被保險人承擔。本院審酌上 情，揆諸首揭之保險本質與機能、誠信原則及當事人合理 期待原則，被上訴人投保系爭保險契約之目的既為填補社 會保險所未給付範圍部分，縱認其每次住院期間所取得之 耗材亦得以門診方式或分次領得，然被上訴人並無義務以 門診方式取得，是其住院時一次取得半年份量之耗材既係 醫師所指示之藥物，且該筆費用確實為被上訴人於住院期 間所支出費用，自為系爭附約第8條約定之承保範圍。從 而，被上訴人3次住院期間各領取半年份量之短針與儲藥 器，依系爭附約第8條約定，得請求上訴人給付金額為4萬 5,000元，3次共13萬5,000元，業如前述，而上訴人就被 上訴人3次住院期間已理賠1萬1,350元【計算式：4,750 +3,450+3,150】，則被上訴人依系爭附約第8條規定尚得 請求上訴人給付保險金之金額為12萬3,650元【計算式： 13萬5,000元－1萬1,350】。 （五）至上訴人雖主張依財團法人金融消費評議中心評議書見解 及全民健康保險藥品給付規定，病患住院期間得取得出院 後之用藥量，通常7天，至多不超過14天，慢性疾病亦僅 最多取得30天之用藥量等語，查財團法人金融消費評議中 心評議書之見解，固非無見，惟其並無拘束本院之效力； 另關於全民健康保險藥品給付規定，固非不得作為解釋系 爭契約、附約之參考依據，然全民健康保險係屬強制性社 會保險，與系爭契約、附約為商業保險之本質，仍有所不 同，是本院自仍得依商業保險本質與機能、被保險人投保 之目的等情為適當之解釋，則上訴人主張病患出院後至多 僅得攜出上開天數之藥量，自無從作為認定本件被上訴人 出院後得領取藥物天數之依據，附此敘明。 （六）末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延 責任；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求 依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其 約定利率；本公司（即上訴人）應於收齊前項文件後15日 內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾 期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得 不負擔利息。民法第229條第1項、第233條第1項、系爭附 約第20條第2項分別定有明文（見原審卷第18頁），查本 件被上訴人於起訴狀載明利息減縮自起訴狀繕本送達後15 日起算，起訴狀繕本於102年12月19日送達上訴人，有送 達證書1紙在卷可稽（見原審卷第27頁），則依系爭附約 第20條第2項約定，即以該送達日15日後即103年1月3日起 按年息百分之10計算遲延利息。 五、綜上所述，被上訴人3次住院期間所取得半年份即6個月份量 之耗材（短針與儲藥器）費用均為系爭附約第8條規定承保 住院期間所發生之費用，從而，被上訴人依系爭附約第8條 約定請求上訴人給付12萬3,650元，及自103年1月3日起至清 償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許 ，原審為被上訴人勝訴之判決，並無違誤，上訴人上訴仍執 前詞，求將原判決廢棄改判，難認有理由，應予駁回。 六、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經 審酌後，或與本件爭點無涉，或於判決結果無影響，爰不逐 一論述，附此敘明。 七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第 3項、第449條第1項、第463條、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 103 年 11 月 28 日 民事第一庭 審判長法 官 鄭政宗 法 官 羅紫庭 法 官 王凱平 上開正本係照原本作成。 本判決不得上訴。 書記官 董怡湘 中 華 民 國 103 年 11 月 28 日