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113年度竹保險小字第1號

原      告  吳冠頡 

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁 

訴訟代理人  王俊翔律師

複  代理人  葉庭嘉律師

            吳東諺律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年6月26日辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣25,519元，及自民國111年10月29日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔650元，及自本判決確定之翌日起至清償日止，加給按週年利率百分之5計算之利息；餘由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣25,519元為原告預供擔保後，得免為假執行。

原告其餘假執行之聲請駁回。

一、原告主張其子吳○辰以將保險金請求權債權讓與給原告，而原告基於保險契約向被告請求，其當事人適格自無欠缺。至於被告主張被告不得請求，是原告主張有無理由問題，是被告此部分抗辯自不足採。

二、原告主張原告前於民國107年4月30日以原告之子即訴外人吳○辰為被保險人（下稱被保險人），向被告投保「遠雄人壽超好心殘廢照護終身保險主約」，並附加「遠雄人壽雄溫情終身醫療健康保險附約（下稱系爭甲附約）」（保額為新臺幣【下同】1,000元）、「遠雄人壽康富醫療健康保險附約（下稱系爭乙附約，與系爭甲附約合稱系爭附約）」，系爭附約第2條均約定被保險人因約定疾病住院診療時，被告應依約給付保險金及保險人因於111年7月13日門診追蹤身高未達預期之疾病，由臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）診療醫師團隊安排被保險人於111年10月13日至同年月14日在臺北榮總接受住院診療，於出院後檢具證明文件向被告申請理賠，被告已於112年4月21日函覆拒絕理賠，且被保險人已將對被告之債權讓與原告等情，業據原告所提系爭附約、臺北榮總診斷證明書、被告函文及債權讓與證明書等件影本為證（見本院卷第59至117、129、155至159、169頁），並有被告提出遠雄人壽人身保險要保書（見本院卷第207至211頁），且為被告所不爭執，堪信屬實。又被保險人於住院診療期間接受醫師建議，施打1次自費之柳菩林（Leuprorelin）3M長效型皮下注射劑治療，並由原告攜回2劑柳菩林，另於該院門診時施打2次，兩造亦不爭執，亦可採信。

三、被告抗辯被保險人於臺北榮總住院診療期間並非系爭附約所約定之「住院」範疇，被告自無依系爭附約第4條約定給付保險金之義務等情，觀系爭附約第2條第6項前段均約定「住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」，僅載明被保險人經診斷其疾病或傷害必須入住醫院，而未排出因診斷疾病入住醫院之情形，何況被保險人確實之後亦於住院時間施打柳菩林（Leuprorelin）3M長效型皮下注射劑治療，已符合在醫院接受診療，是被告上開抗辯並不足採。被保險人既是因診斷疾病而住院，自得依系爭附約請求保險金。另該項保險金額於被保險人向被告請求時已具體，自得作為債權讓與，且此非指定或變更受益人，是被告主張原告依系爭契約第21條不得向被告請求，亦無理由。　　

四、又觀系爭乙附約第13條約定「第11條及第12條給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院或門診診療…本公司依被保險人實際支付之各項費用之65%給付，惟乃以前述各項保險金條款約定之限額為限」，再觀該契約第11條第13款約定「超過全民健康保險給付之住院醫療費用，但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費」，是被告辯稱原告主張住院醫療保險金部分應扣除護理費，自屬合理，另被保險人另外兩劑柳菩林並非於住院時間施打，而是攜帶後再於門診時段施打，此與系爭乙附約第2條第6項前段「住院」不符，是被告辯稱原告主張醫療保險金部分亦應扣除此部分費用，亦屬合理。從而，本件原告得請求金額為系爭甲契約1,000元及2,000元與系爭乙契約2,000元、1,000元、7,000元及12,519元（計算式：39,517-【28,383÷3×2】-1,335＝12,519）共25,519元。

五、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利分，保險法第34條定有明文。經查，原告主張111年10月14日送件，被告固不爭執，惟辯稱利息起算日應是依收件日後15日起算，又觀系爭甲契約第20條及系爭乙契約第21條均明定收齊文件後15日內給付，而被告拒絕理賠，因可歸責於被告，是被告應自111年10月29日起按週年利率10%計算之遲延利息。

六、綜上所述，原告依系爭附約及債權讓與之法律關係，請求被告給付原告25,519元，及自111年10月29日起至清償日止，按週年利率10%計算之遲延利息，為有理由，應予准許；逾此範圍者，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　7 　　月　　11　　日

                  新竹簡易庭  法  官  吳宗育

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向

本院提出上訴（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提

起上訴者，應一併繳納上訴審判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　7 　　月　　11　　日

                              書記官　林一心

附錄：

一、民事訴訟法第436條之18第1項：

    （小額訴訟程序）判決書得僅記載主文，就當事人有爭執事

    項，於必要時得加記理由要領。

二、民事訴訟法第436條之24第2項：

    對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為

    理由，不得為之。

三、民事訴訟法第436條之25：

    上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：

    ㈠原判決所違背之法令及其具體內容。

    ㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。