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113年度竹保險簡字第2號

原      告  洪馨蕾  

訴訟代理人  洪哲詠  

            陳敬豐律師（法扶律師）

被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯  

訴訟代理人  江明道  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年10月16日辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣500,000元，及自民國112年8月30日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決得假執行。但被告以新臺幣500,000元為原告預供擔保後，得免為假執行

一、原告主張：原告前於民國110年9月19日以自己為被保險人，向被告投保「南山人壽活力洋溢2重大疾病終身保險（保單號碼：Z000000000號，下稱系爭保險契約）」。嗣原告於111年4月14日在國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院（下稱臺大醫院）接受切片檢查，經確診罹患右側乳房乳癌（下稱系爭疾病），於同年5月22至23日住院接受手術治療。詎原告出院後依系爭保險契約之約定向被告申請給付保險金，竟遭被告以保前疾病為由拒絕理賠，然系爭疾病實非投保前確診之疾病，原告在投保前雖曾於訴外人麗池診所進行乳房超音波檢查，然健保紀錄上標註「N63乳房腫塊」，依國際疾病與相關健康問題統計分類第10版所載，係指未確定之乳房腫塊，被告卻擅自誤認為腫瘤。原告爰依系爭保險契約之約定提起本件訴訟。並聲明：㈠被告應給付原告50萬元，及自112年8月30日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告於投保前之110年9月3日至麗池診所進行乳房超音波檢查，依據乳房超音波報告發現右側乳房下方有2*0.7公分之不規則腫塊，BIRADS分級3，須密切追蹤檢查，並於同年月19日向被告投保系爭保險契約，嗣原告於111年4月14日經臺大醫院確診右側乳房有系爭疾病，並於同年5月22日住院，翌日即接受右側部分乳房切除術、前哨淋巴結清除手術，而於同年月25日出院。原告繼於111年8月26日向被告申請理賠保險金，惟上開不規則腫塊與臺大醫院切除部分，兩者約略同一位置，原告接受乳房粗針穿刺切片檢查結果證實為侵犯性乳癌。系爭疾病屬投保前發生之疾病，且原告於客觀上無法諉為不知，故被告認本件申請不符系爭保險契約之疾病及保險範圍等要件，而拒絕理賠，原告不服，乃向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，評議中心於113年1月12日以112年評字第3258號評議書決定「本中心就申請人之請求尚難為有利於申請人之認定」。因此原告於投保前已有右側乳房腫塊之病灶，被告就原告於投保前所生之疾病，依保險法第127條及系爭保險契約第2條第1項第8、9款關於重大及輕度重大疾病定義之約定，自可免負保險理賠責任等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

　㈠原告是否帶病投保而有保險法第127條規定之適用？

　⒈按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」保險法第127條定有明文；又該條之立法理由係謂：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔。」即健康保險之被保險人，若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生之疾病，因法即不得認係保險事故，保險受益人即亦不得以該特定疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立並請求理賠。又保險契約，乃最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，為兼顧健康保險分散風險之目的，避免帶病投保之道德風險發生，及過度加重其他被保險人保險費之負擔，保險法第127條規定所稱「已在疾病中」，應解釋為「疾病之發生已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人已知悉或不能諉為不知之情形」而言。被告主張原告於投保前已罹患右側乳癌之疾病，尚難諉為不知罹患右側乳癌疾病，為原告所否認，是應由被告就此節負舉證責任。

　⒉經查，系爭保險契約第2條第8項第5款約定第一期乳癌為重度重大疾病，而原告右側乳癌為重大疾病，兩造並未爭執。又國立臺灣大學附設醫院回覆略以：病人於110年9月3日於麗池接受乳房超音波檢查，發現右側7點鐘方向1.95公分病灶，當時判定為BIRADS-3，建議短期追蹤，病人於111年3月10日至臺大醫院初次就診，超音波顯示於右乳6點鐘方向距乳頭4公分處病灶，疑似纖維腺瘤，但無法排除惡性腫瘤之可能，病人於111年4月7日接受切片，其後診斷為乳癌，推測其應該為同一腫瘤等語，顯然該腫瘤即為同一腫瘤。惟觀麗池診所乳房超音波檢查報告單及上開回函可知，該超音波檢查上所註明為BIRADS-3（惡性腫瘤的機率低於2％），雖非良性腫瘤標註或是正常標註，而是為可能為良性腫瘤，因此此時雖已符合疾病之發生已有外表可見之徵象，惟從上開標註為可能為良性腫瘤記載，客觀上原告是否有不能委為不知之情形，本院認從機率極低觀之，尚難認客觀上原告已有不能委為不知之情形，以及系爭保險契約所指應於生效日持續有效30日以內所發生等事實，是原告援引保險法第127條規定拒絕理賠，並非可採。被告抗辯評議中心評議後認定原告客觀上尚難委為不知，惟本院認定如上說明，是此部分尚不足採。

　㈡原告請求被告給付保險金及其利息，是否有據？若有，其金額若干？

　　按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第125條定有明文。次按被保險人應於知悉保險人應負保險責任之事故後10日內通知保險人，並於通知後儘速檢具所需文件向保險人申請給付保險金；保險人應於收齊前項文件後15日內給付之，但因可歸責於保險人之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付，系爭附約第12條第2項亦有明文。查原告有向被告申請保險理賠，且重大疾病保險金為50萬元，兩造並未爭執，則原告以此金額為請求，自可准許。又本件原告主張利息應從自112年8月30日起算，而被告亦未爭執，是原告請求被告給付50萬元，及自112年8月30日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。

四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付500,000元，及自112年8月30日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。至於被告聲請傳喚保險業務員部分，顯與本件無關，無調查之必要。　　

五、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應職權宣告假執行。另被告陳明就敗訴部分願供擔保免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　11　　月　　28　　日

　　　　　　　　　新竹簡易庭　　法　官  吳宗育

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　12　　月　　2 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　辛旻熹