臺灣臺中地方法院簡易民事判決
113年度沙保險簡字第2號
原 告 張宏楠
吳彥明
上列
當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年10月29日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告於民國109年6月30日以自己為被保險人，向被告投保保單號碼第0000000000號「宏泰人壽扶佑一生失能照護終身保險(乙型)」，並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(下稱
系爭保險附約)。
嗣原告因「舌扁桃體肥大」於112年1月11日至年月14日，至童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）住院接受顯微喉鏡手術(下稱系爭手術)治療，經醫師專業評估，於術中使用A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HA Kit RegenLab(中文名稱為利奇細胞基質艾奇沛血球細胞分離組，下稱血球細胞分離組)幫助傷口癒合及消炎，並於112年1月16日檢具診斷書、收據及自費費用明細表向被告申請理賠。
惟被告審核及調閱病歷資料後，僅理賠部分保險金新臺幣（下同）60,217元，對於材料費-血球細胞分離組113,400元及微創複雜手術技術費(ENT)135,000元，皆未依約理賠。依系爭保險附約條款第10條約定，材料費-血球細胞分離組符合條款中第五款及第九款，以全民健康保險之保險對象身分住院診療並在住院
期間內所發生之費用，故應給付住院醫療費用保險金113,400元；依系爭保險附約條款第11條約定，手術費140,000元符合條款中，以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為，所發生手術費及手術相關醫療費用，由於已經先行部分給付5,000元，故應再給付手術費用保險金135,000元。為此，
爰依系爭保險附約之
法律關係請求被告給付。並請求法院判決：1、被告應給付原告248,400元，及自112年2月1日起至清償日止，依照年息10％計算之利息。2、訴訟費用由被告負擔。3、願供
擔保，請准宣告假執行。
1、被告宏泰人壽明知應依約理賠，卻辯稱：血球細胞分離組之使用不符醫療常規。然治療方式
乃經由專業醫師依當時病情評估判斷建議使用，一般病患在進行治療時，為求治療效果通常會聽取醫師專業建議，鮮有可能對醫師之專業判斷提出質疑，另查此醫療技術已廣泛運用於消炎及傷口癒合，並有顯著效果，在Regenlab官網亦有相關臨床證據可供參考，被告所辯實已違反保險契約最大
誠信原則。
2、手術費140,000元乃醫師評估此次複雜性手術之技術單位所需之費用，
非指手術次數，有診斷證明書
可證，被告卻辯稱原告不可能在住院期間內施行28次手術，還聲稱已從寬給付一單位5,000元技術費，不但對於醫療專業不尊重，更對於契約責任不重視。
3、依112年1月12日之手術紀錄單清楚載明，施行手術為手術碼71008咽扁桃切除術(為健保2-2-7手術)，手術碼659990為手術方式，659991為醫師施行手術之技術費用，皆係
按宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約條款第11條【手術費用保險金之給付】所約定之手術費及手術相關醫療費用，依約請求『手術費用保險金』，條款相當詳細清楚，請被告勿再故意混淆。被告惡意拒賠，屢次刁難要求提供更詳細之證明資料，原告處於弱勢只能多次奔波請求醫師協助，在陳述事實的前提之下開立更詳細之診斷內容，現反而以此質疑診斷書之可信性，實在可笑，試問一家區域教學醫院，有可能如被告所影射開出不可信之診斷書嗎?如被告執意詭辯，應由被告負舉證之責或對醫療院所提起訴訟，
而非胡亂質疑。
4、
本案為單純依契約請求保險金，原告已證明保險事故發生，並提供診斷證明書、醫療收據、自費明細等相關資料，依宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約條款第24條【保險金的申領】「
受益人申領本附約各頉保險金時，應檢具下列文件。 一、保險金申請書。二、保險單或其謄本。三、醫療診斷書或住院證明。(但
要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。)四、醫療費用收據及明細表。五、受益人的身分證明。受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。」原告申請理賠時所有文件早已齊備，被告應依約理賠，勿再詭辯企圖混淆事實，落實保險契約最大誠信原則。
二、被告抗辯：
（一）「血球細胞分離組」並非顯微喉鏡手術之常規治療操作，應無使用之必要：原告接受之手術係以顯微喉鏡方式，治療舌扁桃體肥大，一般採用顯微手術，主要是希望精準切除患部，並縮小手術切手大小，以利傷口快速癒合。而採用顯微喉鏡方式進行手術，其傷口應僅為數公厘大小，如此小的傷口，不會花費超過十萬元使用三組血球細胞分離組來治療。血球細胞分離組為醫材之一種，非屬醫師指示用藥，自不在系爭保險附約承保範圍之內。又
上開血球細胞分離組，其品名即已載明為「關節注射液」，預期用途為「用於製備關節內注射液，用於治療膝關節疼痛」，並非使用於顯微喉鏡手術之過程，自無使用之必要。
（二）就現有資料無法確認「微創手術複雜技術費（ENT）」內容為何：
經查，童綜合醫院所開立之自費費用明細表，其中記載微創複雜手術技術費（ENT）單價為5,000元，數量為28，合計金額為140,000元，因未提供手術紀錄單等相關資料，依現有資料難以確認「微創複雜手術技術費」之手術內容為何，更無法證實與系爭手術有相關，亦無法確認是否屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所
列舉之手術。
退萬步言，縱認原告確有接受上開「微創複雜手術」，依一般醫療常規，亦
難認住院期間有接受28次手術治療之可能，被告本於關懷保戶之意，前已從寬給付1次「微創複雜手術技術費（ENT）」5,000元，實已善盡保險人之貴，原告主張給付28次「微創複雜手術技術費」，實為無據。又原告提出之診斷證明醫師囑言部分，雖有「其微創複雜技術費為病患與醫師認為手術複雜性之技術單位，並非次數」之記載，然既為「病患與醫師」共同認定，是否屬手術相關之
必要費用，即有疑義。
（三）依系爭保險契約附約條款第2條第11款約定：「本附約名詞定義如下：十一、『手術』：係指符合中央衛生
主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。」
惟查，依童綜合醫院112年1月12日之手術紀錄單
所載，微創複雜手術技術費(ENT)手術碼為659991 ，與手術碼71008咽扁桃切除術(為健保2-2-7手術)為二個獨立的手術代碼與手術名稱，顯見微創複雜手術技術費(ENT)為獨立於咽扁桃切除術以外之術式，自非屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節之手術，而不在本附約承保範圍內。
（四）就本案爭議，原告前亦經向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，評議中心經詢其專業醫療顧問（皆為教學醫院等級以上之專科醫師）亦認「⋯申請人於系爭住院治療期間接受之 A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HA Kit RegenLab注射，該藥成分為混合液3毫升血小板濃厚液（PRP）對應2毫升透明質酸（HA），使用此藥物並非『舌扁桃體肥大』切除手術之醫療常規。」、「申請人於系爭住院治療期間之微創複雜手術技術費（ENT），依現有資料，難以確認其手術內容為何，亦無法證實與系爭住院治療有相關，也未符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」，故原告請求給付「血球細胞分離組」及「微創複雜手術技術費」並無依據，難為有利於原告之認定。
（五）就微創複雜手術技術費(ENT)原告已多次提出診斷證明，其中於112年1月14日(即出院時)開立之診斷證明，就此項費用並無說明，而於原告申請評議並做成評議決定後，原告
復於112年9月18日診斷證明，其中醫師囑言記載「…其微創複雜技術費為為手術複雜性之技術單位，並非次數。」之後被告提出相關質疑後，原告又於113年8月15日開立診斷證明，其中醫師囑言記載「…其微創複雜技術費為醫師認為手術複雜性之技術單位，並非次數。」故上開歷次開立之診斷證明所載，每次均有不同，且於被告提出質疑後，原告即可提出相關診斷證明，然前後矛盾，故該費用究竟為「病患與醫師共同決定」抑或是「醫師認定」，及歷次診斷證明是否可信已有可疑。再按醫療法第22條第2項規定:「醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。」然綜觀童綜合醫院之自費項目價目表
並無「微創複雜手術技術費(ENT)」之項目，故此應非屬超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
（六）
並聲明：1、
原告之訴駁回。2、訴訟費用由原告負擔。3、如受不利判決，願供擔保請准
宣告免為假執行。
（一）原告主張
兩造間訂有系爭保險附約，嗣原告因「舌扁桃體肥大」於112年1月11日至同年月14日，至童綜合醫院住院接受系爭手術治療，於術中使用血球細胞分離組及微創複雜手術技術，並於112年1月16日檢具診斷書、收據及自費費用明細表向被告申請理賠，然遭被告拒絕
等情，
業據提出要保書、童綜合醫療社團法人童綜合醫院一般診斷書、自費費用明細表、住院收據、被告公司函等為證，上述部分為被告所不爭執，應認為可採。
（二）
按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。復一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。是保險人於保險交易中雖不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待固亦應受保護，惟保險契約既為最大善意契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。且保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險。又保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。因此，原告所接受之血球細胞分離組及微創複雜手術技術，是否符合系爭保險契約約定之給付範圍，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定有治療之必要性即認符合條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院治療之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。 （三）依被告提出之系爭保險附約保單條款第十條〈住院醫療費用保險金之給付〉：「被保險人於本附約有效期間因第四條之約定而以全民健康保險之投保對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其給付金額最高以附表所列投保計畫之『每次住院醫療費用保險金限額』為限。...第五、醫師指示用藥。...第九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」；第十一條〈手術費用保險金之給付〉：「被保險人於本附約有效期間內，因第四條之約定而以全民健康保險之投保對象身份住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院及醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬於全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。被保險人同一住院期間或門診接受兩項以上手術時，其各手術費用保險金應分別計算各項『手術費用保險金』不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。但同一次手術位置接受兩項器官以上手術時，各項『手術費用保險金』合併計算，且不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』。」；第二條第十一「手術」：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。
（四）原告雖提出網路資料主張其所接受之血球細胞分離組與系爭手術治療有關，然該網路資料內容用語係「助傷口復原」、「術後疼痛和出血的明顯減少有關」、「改善癒合和出血風險」、「達到增加癒合，減少疤痕生成的效果」，亦即屬於術後回復之改善，並非與系爭手術治療有直接關連。
（五）再者，原告起訴前曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，評議中心以112年評字第1081號評議書認為：「⋯申請人於系爭住院治療期間接受之 A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HA Kit RegenLab注射，該藥成分為混合液3毫升血小板濃厚液（PRP）對應2毫升透明質酸（HA），使用此藥物並非『舌扁桃體肥大』切除手術之醫療常規。」、「申請人於系爭住院治療期間之微創複雜手術技術費（ENT），依現有資料，難以確認其手術內容為何，亦無法證實與系爭住院治療有相關，也未符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」，本院並調閱財團法人金融消費評議中心112評字第1081號案件卷宗核閱屬實。因此，被告抗辯原告所受血球細胞分離組及微創複雜手術技術，均非系爭保險附約約定條款之給付範圍，應屬可採。
（六）從而，原告依據系爭保險附約之
法律關係，請求被告給付248,400元，及自112年2月1日起至清償日止，依照年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請
失所附麗，亦應併予駁回。
四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 113 年 11 月 7 日
臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭
法 官 劉國賓
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出
上訴狀並表明
上訴理由（須附
繕本）；如委任
律師提起上訴者，應一併繳納上
中 華 民 國 113 年 11 月 7 日