臺灣新北地方法院三重簡易庭民事簡易判決
114年度重保險簡字第2號
原 告 張文銓
被 告 南山人壽保險股份有限公司
上列
當事人間請求給付保險費事件，本院於民國114年7月1日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
一、原告主張：原告向
被告投保「南山人壽終身醫療保險（保單號碼Z000000000號」、「南山人壽住院費用給付保險附約 （保單號碼Z000000000號)」及「南山人壽住院醫療保險附約（保單號碼Z000000000號)」(下合稱
系爭保險契約）。
原告於民國108年9月5日起至112年3月11日止，均因乾癬疾病至國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)住院治療，並依系爭保險契約向被告申請保險理賠獲准。嗣原告於112年12月25日至臺大醫院住院治療支出醫療費用後，再向被告申請住院醫療保險理賠金新臺幣(下同)10萬5070元(計算式：保單號碼Z000000000號應賠付3000元＋保單號碼Z000000000號應賠付5萬1035元＋保單號碼Z000000000號應賠付5萬1035元)，卻遭被告以「治療過程中無發生過敏或其他併發症等不適反應，參酌臨床醫學常規，前述治療可於門診施行」等由拒絕理賠，但以往向被告申請理賠時，被告從未以此理由拒絕理賠，且治療過程中有無不適反應，原告和醫師、醫院都不敢保證會不會發生，治療過程風險是醫師要承擔，並非被告承擔，況且系爭保險契約之條款也無記載「治療過程需要有不適反應」、「參酌臨床醫學常規」列為給付範圍必要條件，故原告住院施打藥物特諾雅(Tremfya），乾癬患者會有比較高的使用藥物及施打各種藥劑過敏的狀況，特別是特諾雅(Tremfya）此類高分子量生物施劑，最擔心的是過敏反應，為免疫性或非免疫性的過敏性休克而可能至造成死亡，此種過敏發生的狀況常見於打針後1小時，以及打針後24小時，如醫師有此顧忌皆需要住院密切觀察，故原告上開治療自有住院之必要性，已符合系爭保險契約之「住院」定義，被告應理賠上開醫療費用。為此，爰依系爭保險契約提起本件訴訟，並聲明：被告應給付原告10萬5070元。二、被告則以：保險契約之解釋應基於最大善意原則及誠實信 用原則為之。有關保險契約約定之「住院」保險事故，解釋上應具有「住院必要性」始屬之，而所謂「住院必要性」，非僅以實際診療之醫師認定，而應以具有相同專業醫師、於相同情形通常會診斷，具有住院之必要性者為準，亦即須符合醫理、醫療常規及臨床經險法則，然依系爭保險契約對於「住院」保險事故，皆約定為：「經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者。」。其約款文字與上開實務見解並無二致，故解釋上亦應具備「住院必要性」，
是以本件若客觀上，無住院治療必要之情形，即
難認符合雙方約定之保險事故。原告主張必須住院施打生物製劑特諾雅(Tremfya），但原告係屬自費住院、住院
期間無其他醫療行為，且依醫療常規及臨床經驗，該生物製劑門診施打即可，顯不具有住院必要性。又本件業經金融消費評議中心諮詢專業醫療意見後，亦認定不具住院必要性而駁回在案等語置辯，並聲明：
原告之訴駁回。
三、本院之判斷：
㈠
按本法
所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或
不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為；根據前項所訂之契約，稱為保險契約。保險法第1條定有明文。次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項亦有明文 。查所稱「住院」係指被保險人經「醫師」診斷其「疾病」或「傷害」必須入住「醫院」，且正式辦理住院續並確實在「醫院」接受診療者；本契約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。有系爭保險契約之南山人壽住院費用給付保險附約第2條第8項、南山人壽住院醫療保險附約第2條第5項、南山終身醫療保險第2條第5項明文約定。準此，原告是否必須住院治療，應以診治原告之醫師，依其專業知識就原告當時之病情而為判斷，
始足當之。
㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條本文定有明文。
經查，原告主張依系爭保險契約，被告應給付原告於112年12月25日起至同年月26日止住院期間，施打生物製劑特諾雅之住院醫療保險理賠金共10萬5070元，固據提出臺大醫院112年12月25日診斷證明書為憑，但細譯該診斷證明書，未見診治原告之醫師明載認定原告因乾癬治療而有住院必要等節，參以本院函詢臺大醫院：1.張文銓於108年9月起，因乾癬數次至貴院住院治療，有無曾經因注射特諾雅(Tremfya）或相關藥劑而發生副作用或併發症，經醫師評估後認應住院治療及觀察之紀錄？2.張文銓於112年12月25日至貴院治療乾癬，依其病況，醫師是否建議必須住院治療及觀察？抑或門診治療完畢，經觀察相當期間無異狀即可離院而無住院之必要？經該院表示內容
略以：「1.依據本院病歷紀錄，自108年9月起，張先生共於本院皮膚部住院21次，依據病歷記載，分別為………除111年4月15日住院期間發高燒，證實為COVID病毒感染，109年1月21日有留意到血壓偏高，其餘住院並無注射後異常反應，但考量不良反應發生時序，應與注射並無直接相關，並非相關藥劑使用之副作用或併發症。故除了111年4月15日外，並無需要特別住院治療或觀察之必要。2.112年12月25日之住院，情況亦相同，張先生主訴曾於111年4月22日有痛風發作，但住院當下除乾癬外並無其他異狀，而注射特諾雅後亦無異常不良反應。依其病況，多數患者可於門診治療，注射後觀察無異狀即可離院。但考慮仍有少數患者可能產生注射部位或全身過敏，故若患者要求住院治療，以策安全，且願意自費住院，醫療上亦難以拒絕」
等情，有臺大醫院114年6月27日校附醫秘字第1140902675號函檢附之受理院外機關鑑定/查詢案件回復意見表在卷
可參，足認原告可於門診注射特諾雅治療乾癬病症，並無以住院作為治療之唯一方式。是被告辯稱原告於112年12月25日至同年月26日住院治療，應無必要性等語，較為可採。
㈢從而，原告主張依系爭保險契約，請求被告給付10萬5070元，為無理由，應予駁回。
四、本件事證
已臻明確，
兩造其餘攻擊
防禦方法及所提證據，核
與判決結果不生影響，爰不一一論述。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 7 月 25 日
三重簡易庭 法 官 王凱平
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出
上訴狀，並表明
上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達
中 華 民 國 114 年 7 月 25 日