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臺灣士林地方法院行政訴訟判決　　　　　 102年度簡字第52號 　　　　　　　　　　　　　　　　　　103年3月25日辯論終結 原　　　告　張永裕 被　　　告　勞動部勞工保險局 代　表　人　羅五湖（局長） 訴訟代理人　彭淑嬌 　　　　　　何雅珺 　　　　　　蔡鳳嬌 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會（ 已於中華民國103年2月17日改制更名為勞動部，以下仍稱勞委會 ）中華民國102年9月27日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起 行政訴訟，本院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、程序事項： ㈠本件被告原為勞工保險局，於民國103年2月17日改制更名為 勞動部勞工保險局，茲據改制更名後之被告具狀聲明承受訴 訟，核無不合，應予准許。 ㈡按「適用簡易訴訟程序之事件。以地方法院行政訴訟庭為第 一審管轄法院。下列各款行政訴訟事件，除本法別有規定外 ，適用本章所定之簡易程序：……三、其他關於公法上財產 關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣四十萬元以下者 。」行政訴訟法第229條第1項、第2項第3款分別定有明文。 查本件原告係訴請判命被告應作成准許原告申請職業傷害傷 病給付新臺幣（下同）77,714元之處分，核屬公法上財產關 係之訴訟，訴訟標的金額在40萬元以下，依行政訴訟法第22 9條第1項、第2項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，合先敘 明。 二、事實概要： 新世紀食品有限公司被保險人即原告以於100年3月2日公出 途中發生車禍致「右側遠端橈骨骨折」，已領取100年3月5 日至100年8月31日期間共180日職業傷害傷病給付在案，嗣 以「右側遠端橈骨骨折合併三角韌帶受傷」繼續申請100年9 月1日至101年2月29日期間職業傷害傷病給付，案經被告審 查後以據醫理見解，認原告因100年3月2日事故所致「右側 遠端橈骨骨折」原有180日之給付已屬合理，乃以102年1月9 日保給簡字第00000000000000號函（下稱原處分）核定後續 所請傷病給付應不予給付，至所患「三角韌帶受傷」核屬普 通疾病。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經 該會於102年5月2日以102保監審字第0352號審定書審定（下 稱爭議審定）申請審議駁回後。原告亦不服，提起訴願，遭 決定：「訴願駁回。」遂提起本件行政訴訟。 三、本件原告主張： ㈠原告於100年3月2日因公出途中發生車禍致「右側遠端橈骨 骨折」，101年10月4日，醫師告知「三角韌帶受傷」同屬一 事故，所以開立「右側遠端橈骨骨折合併三角韌帶受傷」請 領同一事故之職業災害並無不妥。明明是同一事故，因何要 拆成兩事件，榮總醫師也明確告知且詳載診斷證明書上，為 何被告醫師的醫理卻只單單指三角韌帶受傷。原告得不到醫 理如何判定，被告提不出事故的相關性為何，僅用醫理來帶 過事實的陳述，醫理需告訴是依據什麼道理。訴願決定亦未 予糾正。 ㈡原告並聲明： ⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。 ⒉被告應作成准許原告申請職業傷害傷病給付77,714元之處 分。 ⒊訴訟費用由被告負擔。 四、被告則答辯以： ㈠被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所 規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，至於被 保險人之傷病究係自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有 無工作能力，涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定 ，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之 病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核 定應無不當，且被告特約專科醫師係經衛生福利部審定合格 具有診療資格之醫師，其依據被保險人之事故經過及就診病 歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實 際診療情形所為之審查結果，並非個人臆斷。本案既經被告 及勞工保險監理委員會共3位特約專科醫師就全案及原告就 診之病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告因 100年3月2日事故所致「右側遠端橈骨骨折」前核發180日職 業傷害傷病給付，已屬合理，所患「三角韌帶受傷」非屬職 業傷害，被告所為處分於法並無違誤。 ㈡被告並聲明： ⒈原告之訴駁回。 ⒉訴訟費用由原告負擔。 五、本件如事實概要欄所述之經過事實，有原告之勞工保險傷病 給付申請書、原處分、爭議審定書、訴願決定書各1份附於 勞保事件案卷宗及訴願卷內可憑，應認屬實。原告不服原處 分，循序提起行政訴訟，以上開各項據為主張，故本件兩造 之爭點應審酌者厥為：原處分認原告因100年3月2日事故所 致「右側遠端橈骨骨折」前核發共180日職業傷害傷病給付 ，已屬合理，而所患「三角韌帶受傷」非屬職業傷害，就原 告續行申請100年9月1日至101年2月29日期間之職業傷害傷 病給付核定不予給付，其認事用法有無違誤？ 六、本院之判斷： ㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞 工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險 人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之 醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投 保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影 片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保 單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均 不得拒絕。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害 或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者 ，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補 償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主 管機關定之。」第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補 償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半 個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業 病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」立 法意旨以被保險人工作期間遇職業災害，因傷病醫療之需要 而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而 給予月投保薪資百分之70薪資補助，非全額性補助，亦為暫 時性措施。 ㈡次按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未 能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其 取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人 工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資 ，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始 有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相 符」（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨可資參照 ），是以上述之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險 人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之 程度，則非屬法條所稱之不能工作。另勞委會89年6月9日台 勞保3字第0000000號函釋明示：「依據勞工保險條例第34條 規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以 致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日 起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係 指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者… 。」、100年4月6日勞保3字第0000000000號函亦說明：「依 據勞工保險條例第34條，勞工是否不能工作，應依醫師就醫 學專業診斷勞工所患傷病之合理治療期間，含復健及該期間 內有無工作事實綜合審查，非僅以不能從事原有工作判定。 」經核前揭函釋均與勞工保險條例第34條規定無違，均應予 適用。 ㈢又勞工保險被保險人之傷病症狀常涉及醫理專業領域，非投 保單位、被保險人、目擊者、勞工保險局及勞工保險監理委 員會之一般承辦人員等所能逕予認定，故被告於審核保險給 付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書 面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見 或實地派員訪查瞭解實情，為核保險給付，得調查有關之文 件，得另行指定醫師複檢等，此觀勞工保險局組織條例第11 條第2項、勞工保險條例第28條、第56條規定甚明。因而勞 工保險給付之最終審查核定權限仍為被告機關。故關於原告 職業傷病業傷病補償費給付為何，除非被告審查程序違法， 或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院應予尊重。 ㈣前述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之 判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則 ，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘 地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦 應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院 只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基 於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原 則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組 織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之 一般法律原則等情事審查，其餘有關行政機關之專業認定， 行政法院應予尊重。 ㈤經查： ⒈原告為勞工亦為勞工保險之被保險人，於100年3月2日公 出途中發生車禍致「右側遠端橈骨骨折」症狀，申請並已 領取100年3月5日至100年8月31日期間共180日職業傷害傷 病給付，嗣原告續行申請100年9月1日至101年2月29日期 間職業傷害傷病給付時檢具記載「右側遠端橈骨骨折合併 三角韌帶受傷」之行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北 榮民總醫院（下稱臺北榮民總醫院）101年10月4日診斷證 明書1份，而經被告依據醫理見解，認原告所患經上開期 間治療後應可恢復工作能力，乃對原告續行申請職業傷害 傷病給付不予給付，其後被告再將原告檢具之臺北榮民總 醫院放射線報告單及光碟片送請特約醫師審查意見略以： ⑴101年9月28日超音波檢查之三角韌帶腫脹併積水病變， 屬急性傷害之病變，如因100年3月2日之事故致三角韌帶 受傷，經一年半之休養應已恢復，況與超音波檢查之三角 韌帶腫脹併積水病變不符，所患「三角韌帶受傷」非屬職 業傷害。⑵至因100年3月2日事故所致「右側遠端橈骨骨 折」，原有180日之給付已屬合理等語。被告據此乃以原 處分否准原告續行申請100年9月1日至101年2月29日期間 職業傷害傷病給付，至所患「三角韌帶受傷」，非屬職業 傷害，核定按普通疾病處理一節，有勞工保險傷病給付申 請書、臺北榮民總醫院101年10月4日診斷證明書、被告10 1年11月23日保給簡字第000000000000號函、特約醫師審 查意見、原處分各1份在卷可憑（見勞保事件案卷宗第1、 3、11-14頁）。 ⒉原告不服前開核定，向勞工保險監理委員會申請審議，被 告於原告申請審議後，洽調原告就診之臺北榮民總醫院病 歷資料，連同前所調行政院衛生署（已於102年7月23日改 制更名為衛生福利部）臺北醫院病歷資料，併全案送請特 約醫師審查意見亦略以：⑴申請人於100年3月2日急診為 右腕遠端橈骨折。⑵於100年3月3日就醫病情相同，石膏 護木固定，其後門診恢復良好，100年5月26日骨折癒合， 101年9月27日以右腕痛就醫，當時疑有三角韌帶受傷。⑶ 所患骨折已癒合，其後有三角韌帶發炎病況，已為骨折後 18個月，與原外傷無明確關連。⑷已領取180日職業傷害 傷病給付，已為合理……等語。復經勞工保險監理委員會 再送請特約醫師審查意見亦認：⑴依臺北榮民總醫院病歷 ，申請人（即原告）之工傷造成遠端橈骨骨折，經石膏固 定，100年5月26日骨已癒合。⑵101年9月27日再因右腕痛 就醫，經超音波檢查，右側三角韌帶水腫及積液，此為急 性外傷所致，非100年3月2日之工傷所造成。⑶以橈骨骨 折而言，原核付180日職業傷害傷病給付，已為合理等語 ，有特約醫師審查意見2份及本件爭議審定書1份在卷可按 （見訴願卷第8-9頁正、反面、第11-12頁正面）。 ⒊綜上，稽之前述各特約醫師審查所表示之醫理見解，核與 卷附相關醫院所出具原告之病歷資料並無不合，是以被告 就原告續行申請100年9月1日至101年2月29日期間之職業 傷害傷病給付，經依醫理見解及囑請特約醫師審查後，綜 合衡量原告因公出途中發生車禍所致之傷病程度及其傷病 恢復癒合之情況，據以認定原告續行申請職業傷害傷病給 付部分，經前次核付共180日已屬合理，而所患「三角韌 帶受傷」非屬職業傷害，核定按普通疾病處理，因而否准 原告續行申請100年9月1日至101年2月29日期間之職業傷 害傷病給付等情，經核以上判斷程序並非基於錯誤之資訊 、亦無違背法定正當程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一 般法律原則，難謂有違法之情形，行政法院自應予以尊重 。原告徒依個人主觀見解質疑前述各特約醫師審查之可信 性及醫理見解，委無足取。 七、綜上所述，本件原告上開主張各節，尚無可採。本件被告所 為原處分認事用法核無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持 ，亦無不合。從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願 決定，並請求判命被告應作成准許原告申請職業傷害傷病給 付77,714元之處分，為無理由，應予駁回。 八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與判決結果不 生影響，爰不逐一論述，併此敘明。 據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項 前段，判決如主文。 中 華 民 國 103 年 4 月 2 日 行政訴訟庭 法 官 林家賢 上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表 明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須 按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令 及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事 實。 中 華 民 國 103 年 4 月 2 日 書記官 翁仕衡