裁判書系統

112年度保險字第7號

原      告  陳關旭  

訴訟代理人  張敏雄律師

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博  

訴訟代理人  蔡耀瑩  

            彭國瑋  

            李永堃  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年8月25日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新臺幣壹佰肆拾萬壹仟伍佰玖拾貳元，及如附表編號1至9「本院判准金額」欄所示金額分別自附表編號1至9「遲延利息起算日」欄所示之日起均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

二、訴訟費用由被告負擔。

三、本判決第一項於原告以新臺幣肆拾柒萬元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣壹佰肆拾萬壹仟伍佰玖拾貳元為原告預供擔保，得免為假執行。

壹、程序部分：

　　按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止；前揭法條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。本件被告法定代理人原為鄭泰克，嗣於本院審理中變更為許舒博，被告具狀陳明由許舒博承受訴訟（見本院卷第276至278頁），與法相符，應予准許。

貳、實體部分：

一、原告起訴主張：訴外人即原告之配偶張慧婷於民國104年10月9日以自己為要保人暨主被保險人，向被告投保「福滿人生終身壽險」（保單號碼為0000000000號），並另以原告為被保險人附加「一年期手術醫療健康保險附約」（下稱系爭手術附約）；張慧婷再於105年2月24日以自身為要保人、原告為主被保險人，向被告投保「福滿人生終身壽險」（保單號碼為0000000000號），並附加系爭手術附約及「新住院醫療保險附約」（下稱系爭住院附約）。又原告陸續經訴外人天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）診斷出患有「頸椎椎間盤突出」、「腰椎椎間盤突出」、「左肩退化性關節炎」、「左膝退化性關節炎」、「右肩退化性關節炎」、「右膝退化性關節炎」等病症（下稱系爭病症），而分別於如附表「日期」欄所示日期，就各該病症部位接受門診行水冷式高頻熱凝療法手術（下稱系爭手術）治療。兩造復於107年6月4日就系爭手術理賠方案簽立同意書（下稱系爭同意書），約定每年以4次給付為上限，而無庸證明系爭手術必要性。嗣原告請求被告給付保險金遭拒，爰依系爭手術附約第9條第3項、第4項、第17條、系爭住院附約第5條第1項、第6條第1項、第27條約定起訴請求，並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）1,401,592元，及如附表編號1至9「請求金額小計」欄所示金額分別自附表編號1至9「遲延利息起算日」欄所示之日起，均至清償日止，按年息10%計算之利息；願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：原告自110年6月21日至111年11月28日期間，密集接受高頻熱凝療法，且均為自費手術，若原告確因頸椎、腰椎間盤突出、兩肩及兩膝退化性關節炎導致疼痛，主治醫師當會施以健保手術之方式治療，又高頻熱凝療法手術本為健保可支付之項目，顯無捨健保而優先讓病患自費之理，況原告一再頻繁施作，顯見系爭手術效果不彰，自無持續施作之必要，而不具醫療必要性，不得請求給付保險金，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨等語置辯，並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原告主張其與被告間有系爭手術附約及系爭住院附約存在，並簽有系爭同意書；其於如附表所示之日期，因系爭病症而於耕莘醫院接受系爭手術等情，業據原告提出系爭手術附約、系爭住院附約、系爭同意書、各次診斷證明書及診療單據在卷可稽，復為被告所不爭執，均堪信為真實。

四、得心證理由：

　㈠原告有接受系爭手術之必要性：　　　

　⒈原告於附表所示日期在耕莘醫院因系爭病症接受系爭手術等情，有診斷證明書在卷可稽（見本院卷第46至52頁）。又本院就系爭手術是否能治療系爭病症、其頻率及必要性等節函詢耕莘醫院，經該院函復以「…任何治療退化關節疾病都無法根治，僅可以控制疼痛發作。疼痛發作如汽車拋錨，修好改善了，下次拋錨再行修理；醫療無限制但有的保險公司有限制。汽車拋錨修不好就需換零件（如手術），如果修好了下次再拋錨，可以再修。病患陳君（按即原告）於本院治療之情形：如附件診斷證明書所載疾病（按即系爭病症），是經主治醫師診斷後應以『水冷式高頻熱凝療法』手術治療；水冷式用於關節大面積的疼痛。『水冷式高頻熱凝療法』的熱凝範圍大，效果較佳。『水冷式高頻熱凝療法』可用於任何部位，沒有限制。歷次接受『水冷式高頻熱凝療法』手術治療後，效果良好，有達到治療效果。一般而言，『水冷式高頻熱凝療法』之療效通常能維持多少時間，如汽車拋錨，修好了何時再拋錨不一定；療效維持時間因病人嚴重度（如老車或換過零件的車）較易（拋錨）發作。」等情，有該院114年7月23日函附卷足憑（見本院卷第284至285頁）。足認原告因系爭病症，且接受系爭手術確足以緩解大部分疼痛，是以原告於附表所示之各該日期接受系爭手術治療，確係經醫師診斷必須以系爭手術治療，而有醫療之必要性。

　⒉被告雖抗辯若於短時間內連續施作系爭手術，無從認定具備醫療上之必要性等語。然就系爭手術治療間隔以多久為必要乙節，業據原告提出另案臺灣臺北地方法院108年度保險字第3號囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定意見「高頻熱凝療法仍是一種侵襲性治療，目的在減輕疼痛，但效果不持久，約2、3個月，至多6個月到1年。病人願一而再、再而三地接受治療，代表治療仍有達到預期的成效。」（見本院卷第215頁）、另案同院108年度保險字第22號委託臺北榮民總醫院鑑定意見「高頻熱凝療法一般有效應可維持3個月到1年，其效果確實會因人而易。」（見本院卷第218頁）；而本件原告就診之耕莘醫院復認為高頻熱凝療法療效通常能維持多久，因病人嚴重度而異（見本院卷第284至285頁）。又原告就同一部位接受系爭手術之頻率，除附表編號5及8、編號7及9，間隔約2至3月，其餘就同一部位之治療，大約間隔半年，亦與前述另案囑託鑑定意見所指之療效期限大致相近，應認原告就如附表所載之系爭手術，確具備醫療之必要性。被告前揭抗辯要屬無據。

　㈡原告請領本件保險給付，並無違反系爭同意書之約定：

　⒈按按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意（最高法院99年度台上字第號1421號民事判決意旨參照）。次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；保險法第54條第2項定有明文。

　⒉依系爭同意書記載：「…因頸椎及腰椎椎間盤突出分別於107年1月29日及107年3月26日住院接受高頻熱凝療法，所提之理賠申請，雙方達成協議，同意保險契約依下列方式辦理：…二、經台灣人壽解說，立書人（指原告及張慧婷）已了解，按臨床醫學合理療程，高頻熱凝療法可於門診為之，且施行效果至少得維持6個月（參考財團法人金融消費評議中心評議書…）。然基於嘉惠保戶立場，台灣人壽同意自被保險人107年1月29日起（含），因高頻熱凝療法所致醫療保險金給付，『每年以4次給付為上限』」（見本院卷第168頁）。觀諸系爭同意書全文，並未記載第二點最末所載「每年以4次給付為上限」之理賠條件，是否限於原告以「不區分部位」接受高頻熱凝療法之手術；且依系爭同意書之前言記載：原告因「頸椎」及「腰椎」椎間盤突出等情，足徵兩造簽立系爭同意書時，僅考量原告之「頸椎、腰椎」部位接受高頻熱凝療法治療並向被告申請保險金時，所為之限制，應未考量原告除「頸椎、腰椎」以外之其他身體部位接受高頻熱凝療法治療時，被告是否同意給付保險金。且系爭同意書既載明被告基於「嘉惠保戶立場」，同意原告因高頻熱凝療法所致醫療保險金給付，每年以4次給付為上限等語，如兩造真意係指身體任何部分以高頻熱凝療法治療每年給付以4次為上限，此舉顯係限制被保險人身體任何部位生病之總次數，有何嘉惠可言？是以系爭同意書之文義，當指被告同意原告就同一部位於同一年度接受高頻熱凝療法4次治療，得向其請領保險金，始符合兩造簽立系爭同意書之真意，亦合於保險法第54條第2項如保險契約有疑義時，原則上應作有利於被保險人之解釋之規定。從而，原告主張系爭同意書係指其「個別部位」接受高頻熱凝療法後，得向被告請求保險金給付，以每年度4次為限，而非「不區分部位」之每年度只能請求理賠4次等語，應屬有據。被告主張系爭同意書所載之每年4次給付為上限，係約定不區分施作部位，尚屬無據。

　⒊本件原告因接受高頻熱凝療法向被告請領之保險給付，依原告提出之個別部位治療時程所載（見本院卷第340頁），附表各編號之各次治療，就每一個別部位，均未逾每年4次，是以原告請求本件保險金，並未逾系爭同意書之約定限制。

　㈢原告請求被告給付保險金，有理由：

　⒈按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分；保險法第34條定有明文。

　⒉原告就附表各編號之系爭手術治療，有醫療必要性，且未逾系爭同意書約定之次數限制，均業如前述；兩造復就「倘原告請求保險金有理由，原告得請求之數額及遲延利息起算日，均如附表各編號『請求金額小計』欄及『遲延利息起算日』欄所示」乙節，成立爭點簡化協議（見本院卷第345頁）。從而，原告請求被告給付1,401,592元，及如附表編號1至9「本院判准金額」欄所示金額分別自附表編號1至9「遲延利息起算日」欄所示之日起均至清償日止，按年息10%計算之利息，均屬有據，應予准許。

五、綜上所述，原告依系爭手術附約第9條第3項、第4項、第17條、系爭住院附約第5條第1項、第6條第1項、第27條約定，請求被告給付1,401,592元，及如附表編號1至9「本院判准金額」欄所示金額分別自附表編號1至9「遲延利息起算日」欄所示之日起均至清償日止，按年息10%計算之利息，均屬有據，應予准許。

六、兩造分別陳明願供擔保請准宣告及免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。　　

七、本件事證已臻明確，兩造所提其餘攻擊防禦方法及證據，經本院審酌後，核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　18　　日

　　　　　　　　　民事第三庭　法　官　陳菊珍

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　18　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　鍾堯任

附表（幣別：新臺幣）