臺灣士林地方法院民事判決
113年度保險小上字第2號
上列
當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國113年2月6日本院內湖簡易庭112年度湖保險小字第5號第一審判決提起上訴，本院於民國113年10月15日
言詞辯論終結，判決如下：
原判決不利於上訴人部分廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及
假執行之
聲請均
駁回。
第一審（除確定部分外）及第二審
訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、
按對於小額程序之第一審
裁判上訴，
非以其違背
法令為理由，不得為之；又提起上訴，上訴狀內應記載上訴理由，表明原判決所違背之法令及其具體內容，
暨依訴訟資料合於該違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。又依同法第436條之32第2項
準用第468條規定，判決不
適用法規或適用不當者，為違背法令。
本件上訴人對於民國113年2月6日本院內湖簡易庭112年度湖保險小字第5號第一審判決提出民事上訴狀聲明上訴，已具體指摘原審判決有適用保險法第54條第2項不當等違背法令之情事（詳後述），
堪認其提起本件上訴，於形式上已具備上開合法要件。
貳、被上訴人於原審起訴主張：訴外人蔣玉鳳以被上訴人為被保險人，於84年11月9日向上訴人投保主約「元大人壽五福終身壽險」，
嗣並附加附約「安心住院醫療保險附約」（保單號碼LTPE000804、投保額度為該契約如附表一所示之「計劃四」）（下稱
系爭附約）。被上訴人於110年4月30日因意外事故導致臼齒斷裂，至翡冷翠牙醫診所門診施行植牙手術，共花費新台幣（下同）9萬0,050元（含手術及其他治療費用7萬0,050元、植牙本體費用2萬元〈下稱系爭義齒費用〉），嗣被上訴人向上訴人申請理賠，上訴人於110年10月21日給付門診手術費用保險金8,000元，
惟未依系爭附約第13條2項第4款但書約定（即「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。...四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限，給付金額不得超過2萬元。」），給付系爭義齒費用。按系爭附約第13條2項第4款但書約定，僅明確排除因疾病而住院裝設義齒費用之理賠，並未排除因傷害而住院、因疾病或傷害而門診裝設義齒費用之理賠，且參以其他保險業及上訴人後期同類型商品之除外條款，亦將因傷害而門診裝設義齒費用納入理賠，顯見上訴人之真意係保護被保險人於意外傷害事故中所需裝設義齒費用，惟因疏漏致上開條款之文義未盡完全，致有解釋上之疑義，依保險法第54條2項規定應為有利於金融
消費者之解釋，即被保險人因傷害而住院或門診裝設義齒費用均受理賠；又依系爭附約第13條2項第4款但書給付系爭義齒費用是屬於特殊情況，與上訴人前已依系爭附約第8條給付門診手術費用是不同之
請求權依據，並無對被上訴人重複填補損害之情事；為此，依系爭附約第13條2項第4款但書約定，請求上訴人給付系爭義齒費用，並加計自110年10月22日起至清償日止，
按年息10%計算之利息等語。
參、上訴人陳以：上訴人已就本事故依系爭附約第4條、第8條約定從優給付門診保險金最高額8,000元，被上訴人無住院之事實，自無系爭附約第13條第2項所定住院診療除外責任條款之適用，遑論再適用該條項第4款但書之例外約定，被上訴人不得據此請求上訴人給付系爭義齒費用，且依私法自治、
契約自由原則，被上訴人亦不得據保險同業或上訴人後期保單條款
比附援引並為雙方所簽立要保書及條款以外之約定請求；原審判決未實際審認系爭附約第13條第2項第4款但書之適用範圍不包含門診診療，及上訴人已提出就門診手術業已完成給付之事證，即率認上訴人未依約給付保險金，有判決適用保險法第54條第2項不當、解釋契約逾越文義違背最高法院110年度
台上字第482號判決先例、認定事實不憑證據之違
反證據法則等違法，自應
予以廢棄，駁回被上訴人之請求等語。
肆、原審就被上訴人之請求，判決上訴人應給付被上訴人2萬元，及自110年10月22日起至清償日止，按年息5%計算之利息，及
依職權為假執行之宣告，並駁回被上訴人其餘之請求。上訴人就原審判決其應對被上訴人為給付之不利部分全部聲明不服，提起上訴（至原審判決駁回被上訴人逾上開請求部分，未據提起上訴而已告確定，
於茲不贅)。上訴人之
上訴聲明為：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人於上訴審之答辯聲明為：
上訴駁回。
一、查訴外人蔣玉鳳以被上訴人為被保險人，於84年11月9日向上訴人投保主約「元大人壽五福終身壽險」，嗣並附加系爭附約（保單號碼LTPE000804、投保額度為如附表一所示之「計劃四」）；被上訴人於110年4月30日因意外事故導致臼齒斷裂，至牙醫診所門診施行植牙手術，共花費9萬0,050元（含手術費用1萬元、其他治療費用6萬0,050元、植牙本體費用2萬元〈即系爭義齒費用〉），嗣被上訴人向上訴人申請理賠，上訴人於110年10月21日給付門診手術費用保險金8,000元（即如附表一所示「計劃四」之「每次門診手術費用保險金限額」之最高額）
等情，有保單資訊頁面、要保書、保險單契約內容變更申請書、系爭附約、翡冷翠牙醫診所診斷證明書及費用收據、保險金給付通知函等件（見原審卷第13至22、83至108頁）附卷
可稽，且為
兩造所不爭執。
二、被上訴人主張上訴人依系爭附約第13條2項第4款但書約定，尚應給付系爭義齒費用等情，為上訴人所爭執，並以前詞置辯。
經查：
㈠、按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，保險法第54條第2項定有明文。又按「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」（最高法院110年度台上字第482號判決意旨
參照）。
㈡、本件兩造間系爭附約第4條約定：「被保險人於本附約有效
期間内因第2條約定之疾病或傷害『住院』或『門診』診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」，並於第5至9條
列舉屬於上訴人承保範圍之各項保險金之給付要件，包括「每日病房費用保險金」（第5條）、「住院醫療費用保險金」（第6條）、「住院手術費用保險金」（第7條）、「門診手術費用保險金」（第8條）、「住院前後門診費用保險金」（第9條）（見原審卷第19至20頁），即於無住院診療之情形時，保險人應給付之保險金僅有「門診手術費用保險金」一項。又系爭附約第13條第2項約定：「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付『各項保險金』的責任。...四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限，給付金額不得超過2萬元。」（見原審卷第20頁），即於已該當契約所定之各項保險金之給付要件時，保險人得依第13條第2項（本文）明定之除外責任事由，不負給付保險金之責任，惟被保險人如係因遭受意外傷害事故而住院診療裝設義齒者，則保險人於除外責任下例外給付保險金。
揆諸上開契約條款之文字均
臻明確，自不得反捨契約文字，更為曲解；至於被上訴人另舉其他保險業及上訴人後期所謂同類型之保險契約內容（見原審卷第27、28頁），既非本件兩造間基於自由意思所定契約內容，自無從據以比附援引推論主張兩造間之締約真意、或謂系爭附約之文義有何未盡完全之處。準此，本件上訴人應否給付被上訴人系爭義齒費用，首應審酌是否該當於系爭附約第5至9條所列上訴人承保範圍之各項保險金之給付要件，倘該當於各條所定保險金之給付要件，再考量是否有系爭附約第13條第2項所列之上訴人除外責任事由，繼而才復有依除外條款但書約定，於除外責任下例外給付之情形可言。
㈢、查被上訴人於110年4月30日因意外事故致臼齒斷裂而裝設義齒，如前述係於牙醫診所門診施行植牙手術為之，共花費9萬0,050元（含手術費用1萬元、其他治療費用6萬0,050元、植牙本體費用2萬元〈即系爭義齒費用〉），被上訴人既無住院之情形，就該事故僅能請求系爭附約第8條所定之「門診手術費用保險金」，而本件上訴人對被上訴人提出之理賠申請，亦已就門診手術費用給付該項保險金之最高額8,000元在案，即已負給付保險金之義務完畢。本件系爭義齒費用既非「門診『手術』費用」而不該當於系爭附約第8條所定「門診手術費用保險金」之給付要件，亦無住院之情形而不該當於系爭附約第5、6、7、9條所定「每日病房費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「住院手術費用保險金」、「住院前後門診費用保險金」之給付要件，即均未該當於系爭附約第5至9條所列上訴人承保範圍之各項保險金之給付要件，上訴人自無給付保險金之義務，亦
無庸審究是否有系爭附約第13條第2項所列之上訴人除外責任事由、及是否有得依除外條款但書約定而於除外責任下例外給付之情形。
三、從而，本件被上訴人主張依系爭附約第13條第2項第4款但書約定，請求上訴人給付系爭義齒費用2萬元，及自110年10月22日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，不應准許。原審就上開部分為被上訴人勝訴之判決，並依職權為假執行之宣告，
尚有未洽，上訴人指摘原判決上開部分不當，求予廢棄改判，為有理由，
爰廢棄改判如主文第二項所示。
四、本件事證
已臻明確，兩造其餘攻擊
防禦方法及舉證，經審酌與本件判決結果不生影響，爰不另一一論述，
附此敘明。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 113 年 11 月 1 日
（原訂同年10月31日
宣判，因康芮颱風停止上班而順延至次上班日）
民事第一庭 審判長法 官 許碧惠
法 官 方鴻愷
法 官 孫曉青
本件判決不得上訴。
中 華 民 國 113 年 11 月 1 日