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113年度士保險簡字第3號

原      告  鄭瑜皓  

訴訟代理人  黃淑敦  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢  

訴訟代理人  吳孟益  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月26日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟壹佰壹拾元應由原告負擔。

一、本件兩造合意以本院為管轄法院，有宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約第28條附卷可證，依民事訴訟法第24條規定，本院自有管轄權。

二、原告主張：

(一)原告之母即訴外人黃淑敦以原告為被保險人，於民國110年2月28日向被告投保宏泰人壽好健康防癌醫療終身健康保險，並附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約計畫3（下稱系爭保險附約），保單號碼第0000000000號，並指定原告為受益人，原告於112年3月1日、3月15日、5月17日至台北榮民總醫院治療，被告知罹患異位性皮膚炎，並經醫師建議住院，接受自費治療，自112年5月26日入院，於112年5月27日出院，原告於112年5月30日向被告依系爭保險附約之附表所示投保計畫別保險金額給付表之計畫3所示請求住院日額保險金2日2,400元、住院醫療輔助保險金2日1,000元、住院慰問保險金7,000元、每次住院醫療費用保險金限額4萬7,037元，共5萬7,437元。後原告因上開病症於112年6月17日至台北榮民總醫院住院，接受自費治療，至112年6月18日出院，並於112年6月18日再向被告請求住院日額保險金2日2,400元、住院醫療輔助保險金2日1,000元、住院慰問保險金7,000元、每次住院醫療費用保險金限額4萬0,550元，共5萬0,950元，前後2次總計10萬8,387元，被告亦分別於112年5月31日及同年6月28日收訖原告之理賠文件，其竟以被保險人即原告於系爭保險附約簽訂前，即因異位性皮膚炎就診及治療，於投保時已知悉自身罹患相關症狀，且原告於上開住院期間僅接受杜避炎注射外，並未有其他積極性治療，且無任何急性惡化或感染之狀況，不符約定之住院範疇，而拒絕給付保險金。　　

(二)另原告依約請求被告給付保險金，依系爭保險附約第22條約定：「要保人、被保險人或受益人應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申台請給付保險金」、「本公司應於收前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」，被告未於112年5月31日、112年6月28日收齊原告所檢具申請給付保險金所需文件之15日內給付保險金予原告，至遲自112年7月14日起已陷於給付遲延，且可歸責於被告，原告得請求被告給付10萬8,387元及自112年7月14日起至清償日止，按週年利率10％計算之約定遲延利息，乃依系爭保險附約之約定、民法第229條第1項、第233條第1項之規定，提起本件訴訟等語，並聲明求為判決被告應給付原告10萬8,387元，及自112年7月14日起至清償日止，按週年利率10％計算之約定遲延利息。

三、被告則以：原告罹患之異位性皮膚炎，於兩造簽訂本件保險契約即110年2月28日前已存在，依系爭保險附約第2條第4款及保險法第127條之規定，被告就原告因該疾病所支出之醫療費用，不負給付保險金之責，且原告於接受杜避炎注射，依一般醫療常規，並無住院之必要，與系爭保險附約第2條第9款之要件不符，被告自無給付該部分保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、本院得心證之理由

(一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，亦應駁回原告之請求（最高法院82年度台上字第1723號裁判意旨參照）。次按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法第127條定有明文。系爭保險附約條款第2條第4款約定：「『疾病』：係指被保險人自本附約生效日起持續有效滿三十日後或復效日（含）起所發生之疾病」。

(二)經查，觀諸原告所提出之台北榮民總醫院出院病例摘要，其上記載：「病史：The patient is a 37-year-old male who has a longstanding history of atopic dermatitis and asthma since childhood.…Approximately 20 years ago,the patient developed atopic dermatitis characterized by red rashes on the chest and both forearms. 」等內容（見本院卷第127、128頁），可知原告於病歷診斷20年前即已經診斷有異位性皮膚炎，且為其明確知悉，始能於台北榮民總醫院就診時，告知醫師其病史，並為醫師於其病歷上記載。基此，原告於簽訂系爭保險附約前即已患有異位性皮膚炎，則依上開法律規定及契約約定，保險人即被告對是項疾病不負給付保險金額之責任，故原告請求被告給付10萬8,387元及遲延利息，難認有據。

五、從而，原告依上開法律關係，訴請被告給付10萬8,387元，及自112年7月14日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張等攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不一一論述。

七、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為原告敗訴之判決，並依職權確定訴訟費用為1,110元（第一審裁判費）應由原告負擔。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日

　　　　　　　　　士林簡易庭　法　官　楊峻宇

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀。（須

按他造當事人之人數附繕本）。 

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　9 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　徐子偉