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114年度士保險小字第2號

原      告  周品菁  

訴訟代理人  張皓程  

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博  

訴訟代理人  洪佩雲  

            蔡耀瑩  

            彭國瑋  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年6月4日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣貳萬玖仟捌佰元，及自民國一一四年二月二十九日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

訴訟費用新臺幣貳仟伍佰元應由被告負擔，及加給自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

本判決得假執行，但被告如以新臺幣貳萬玖仟捌佰元為原告預供擔保，得免為假執行。

一、本件兩造合意以本院為管轄法院，有醫療保險附約第24條附卷可證，依民事訴訟法第24條規定，本院自有管轄權。

二、原告主張：原告於民國112年7月13日向被告投保台灣人壽龍好意實支實付型傷害醫療保險附約（保單號碼0000000000，下稱系爭保險），其中就實支實付型傷害醫療保險給付約定之保險金額為新臺幣（下同）5萬元，後原告於113年8月12日發生車禍意外事故，受有下背挫傷、右膝挫擦傷、右肘及右前臂擦傷等傷勢，至馬偕紀念醫院急診，後續於113年8月28日至同年11月8日間到瑞生診所接受後續追蹤治療，經診斷受有右側肩部挫傷、右側膝部脛骨近端骨折挫傷合併創傷關節病變暨外側不穩定症候群、右側腿部腓神經損傷等傷勢，並接受5次門診及自費性醫材治療（PRP自體血小板再生因子治療，下稱PRP治療）等療程，醫藥費共計4萬8,380元（其中PRP醫療費用為2萬9,800元），惟原告於114年2月13日向被告申請理賠時，被告理賠部門審核後，僅就部分醫療費支出同意予以理賠，而就PRP治療費用2萬9,800元部分則以非條款給付範圍為由拒絕理賠，被告拒絕理賠不具正當事由，乃依契約之法律關係及保險法第34條之規定，提起本件訴訟等語，並聲明求為判決被告應給付2萬9,800元，及自114年2月29日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，且願供擔保請准宣告假執行。

三、被告則以：原告於113年8月28日至同年11月8日前往瑞生診所接受治療，經醫師診斷受有右側肩部挫傷、右側膝部脛骨近端骨折挫傷合併創傷性關節病變暨後外側不秪定症候群、右側腿部腓神經損傷等傷勢，並自費使用PRP治療，因原告於系爭事故發生當日及二日後，經馬偕紀念醫院不同科別二次X光檢查並治療，均未發現原告有上開傷勢存在，則上開傷勢是否為系爭車禍所致，並非無疑，原告應證明上開傷勢係基於外來原因以致發生之意外傷害，況原告至瑞生診所自費使用之PRP治療，適應症為退化性或其他原因所致之肌腱、韌帶、關節發炎或損傷，且原告於投保時自承以推拿、按摩為業，其因從事推拿、按摩業務而致其有肌腱、韌帶、關節發炎或損傷之疾病，應屬平常，是原告自費使用PRP治療是否係以治療因從事推拿、按摩業務所致之肌腱、韌帶、關節發炎或損傷的疾病為目的，而非治療系爭車禍所致傷害，亦非無疑，何況PRP治療並無法用以治療上開傷勢，其適應症僅為退化性或其他原因所致之肌腱、韌帶、關節發炎或損害，縱認上開傷害為該次車禍造成，亦顯無使用之必要等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、本院得心證之理由

　　本件原告主張其向被告投保系爭保險之事實，已據其提出與所述相符之醫療保險附約為證，且為被告所不爭執，堪信為真。惟原告主張被告應給付2萬9,800元乙情，則為被告所否認，並以上開情詞置辯，茲審認如下：

(一)按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第1條第1項、第34條、第131條分別定有明文。又按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二項參照）。保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第二百七十七條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103年度台上字第1465號判決意旨參照）。次按系爭保險第9條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，给付傷害醫療保險金。過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」

(二)經查，本件經本院向馬偕紀念醫院函詢後，經該院覆以：「依據病歷紀錄，病人113年8月12日因車禍至急診就醫，急診初步判斷X光無骨折，經傷口處理及衛教後，開立診斷書：下背挫傷，右膝挫擦傷，右肘及右前臂擦傷。病人因上述疾病於113年8月12日14時28分到本院急診就診，113年8月12日16時出院，宜於門診繼續追蹤治療。113年8月14日病人回診至骨科門診追蹤，發現疑似有右膝骨折及韌帶損傷，故進一步安排MRI檢查。113年9月18日骨科門診追蹤，MRI檢查報告有右膝骨折及韌帶損傷，建議手術處理。」等內容（見本院卷第177頁）。再參諸原告所提出之113年11月8日瑞生診所診斷證明書（見本院卷第53頁），其診斷欄記載：「1.右側肩部挫傷、2.右側膝部脛骨近端骨折挫傷合併創傷性關節病變暨後外側不穩定症候群、3.右側腿部腓神經損傷。」等內容，可知原告至瑞生診治療診斷之右膝傷害，早於113年8月14日原告至馬偕紀念醫院回診時即已有之，而此回診時點又與該次車禍發生之113年8月12日，僅相差二日，衡情應係同次車禍所生之損害。就此原告已提出車禍事故當事人登記聯單及相關診斷證明，已克盡其舉證責任，堪認原告本件主張經瑞生診所診斷之上開傷勢應為外來車禍意外事故所致。

(三)再者，依113年11月8日瑞生診所診斷證明書（見本院卷第53頁），其醫囑欄記載：「建議使用自費性醫材治療(PRP自體血小板再生因子治療)」等內容，可認原告上開傷勢亦有使用PRP醫療方式治療之必要。至被告抗辯PRP治療為非必要云云，然PRP治療係瑞生診所醫師依其專業判斷所為之建議，縱其判斷與馬偕紀念醫院醫師之判斷「建議手術處理」不同(本院卷第177、203頁)，本院本於對醫療專業之尊重，尚不得因不同醫師之治療見解不同，即否定瑞生診所以PRP治療之必要性。

(四)綜上，依保險法及兩造契約之約定，原告請求被告给付PRP治療之傷害醫療保險金2萬9,800元，即屬有據。又觀諸被告所提出之保險金申請書（見本院卷第133頁），可知原告係於114年2月13日提出申請，則依前引保險法規定，原告請求自114年2月29日起至清償日止按週年利率10％計算之利息，亦屬有據。

五、從而，原告依上開法律關係，訴請被告給付2萬9,800元，及自114年2月29日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。

六、本件係就民事訴訟法第436條之8第1項適用小額程序所為被告敗訴之判決，依同法第436條之20之規定，應依職權宣告假執行，原告之聲請不另准駁，但被告聲明願供擔保，請准免為假執行，尚無不合，爰諭知相當擔保金准許之。並依職權確定訴訟費用額為2,500元（第一審裁判費1,500元、病例調閱費1,000元），應由被告負擔，及依民事訴訟法第91條第3項之規定加給按法定利率計算之利息。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　18　　日

　　　　　　　　　士林簡易庭　法　官　楊峻宇

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並應記載

上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟

資料可認為原判決有違背法令之具體事實，如於本判決宣示後送

達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附

繕本）。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　18　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　徐子偉