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114年度士保險簡字第3號

原      告  蔡進文  

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  陳明緯律師

上列當事人間給付保險金事件，於中華民國114年9月16日言詞辯論終結，本院判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣貳仟壹佰伍拾元由原告負擔。

一、原告起訴主張：緣原告配偶即訴外人陳月女以其為要保人，原告為被保險人，於民國89年5月15日與被告簽定「國泰鍾愛終身壽險」（保單號碼0000000000），附加溫心住院日額保險附約（下稱系爭溫心附約），系爭溫心附約約定住院醫療保險金日額為新臺幣（下同）2,000元，而溫情住院醫療保險附約（下稱系爭溫情附約）約定定額給付住院日額為1,300元，以上每日共計3,300元。原告於113年10月28日因重鬱症住院治療至113年12月31日出院共住院42.5日（下稱系爭留院期間），依系爭溫心附約約定被告應給付按日以2,000元計算、以及依系爭溫情附約被告應給付按日以1,300元計算，以上共計3,300元共42.5日共計140,250元（計算式：3,300元×42.5=140,250元）之保險金。惟被告迄今分文未給付，屢經催索，而無效果。為此，爰依系爭溫心附約、系爭溫情附約等約定提起本件訴訟等語；並聲明：（一）被告應給付原告140,250 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。（二）被告應自114年1月起繼續給付原告住院醫療理賠保險金。

二、被告則以：原告於系爭留院期間，係平日白天特定時段至精神科日間病房進行活動，晚上則返家住宿，假日亦無須前往醫院，並未實際入住醫院，參照臺灣高等法院113年度保險上易字第10號民事判決意旨，本件原告接受之日間留院治療，與保險契約約定住院之定義不符，應非屬系爭溫心附約、系爭溫情附約及住院終身保險契約所保障之住院範圍。退步言之，伊已就原告於系爭留院期間，依約給付原告365日之住院日額保險金及住院醫療保險金，已達保險契約約定同一次住院給付日數上限，故原告再依系爭溫心附約、系爭溫情附約等約定請求伊給付保險金，並無理由等語，資為抗辯；並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：

(一)按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句；又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。民法第98條、保險法第54條第2項分別定有明文。次按保險契約為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，惟保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，其擬定具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號、113年度台上字第213號判決意旨參照）。準此，保險法第54條第2項固參酌民法第98條之意旨及保險契約之特質，明定保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，惟保險制度係利用大數法則分散風險，於保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團體之共同風險，在對價衡平原則下，經主管機關核定費率、保險單條款，銷售保單收取保費，並對發生保險事故之被保險人給付保險金。因此，保險費之費率及承保範圍之對價性，均係經由專業之精算程序及主管機關所核准。保險人不可能承擔漫無限制危險，唯有經限定之危險方屬保險人所承擔，要保人所給付保費抑或理賠基礎之採擷，均與保險人所承擔危險成一對價關係，並於保險期間維持平衡狀態。是保險契約乃基於危險共同體與保險制度本質而生，保險人身兼危險團體管理者之角色，亦應顧及其他危險共同體成員之整體利益，因此疑義不利保險人解釋原則仍應基於保險本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則而為適用，如透過文義及論理詳為推求，契約所欲達成之締約目的已臻明確，即無必要捨文義而過度或擴張為有利於被保險人之釋疑，否則即有曲解保險法第54條第2項之立法目的及精神。

(二)經查，觀諸卷系爭溫心附約第10條及系爭溫情附約第2條約定（見北保險簡卷第74、93頁），均僅規範「住院」，而無「日間留院」，而卷附系爭溫情附約第2條10項及國泰住院醫療終身健康保險第4條第5項（見北保險簡卷第121頁）並就「住院」均定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，由是可知，被保險人須具備上述「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭溫心附約及系爭溫情附約所載「住院」之定義。蓋所謂「住院」，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬「住院」之定義。查原告雖於系爭留院期間在國軍桃園總醫院日間留院，然上開期間原告到院無非係以加強生活訓練、工作能力及社交技巧，尚與一般醫療診療行為有別，且在院期間僅有平日並未居住於醫院，且假日均無須到院，僅為短暫停留，應不符住院之定義。是原告依系爭溫心附約、系爭溫情附約等約定請求被告給付系爭留院期間之保險金140,250元，並無理由。

四、從而，原告依上開法律關係，請求被告給付140,250元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張等攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不一一論述。

六、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為原告敗訴之判決，並依職權確定訴訟費用為2,150元（第一審裁判費）應由原告負擔。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　26　　日

　　　　　　　　　士林簡易庭法　官  張明儀

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　26　　日

　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳詩為