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114年度新保險小字第2號

原      告  張巧慈  

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博  

訴訟代理人  黃庭堅  

            彭國瑋  

            洪佩雲  

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年12月23日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由原告負擔。

　　理由要領

一、本件係依民事訴訟法第436條之18第1項製作之簡化判決書。

二、原告主張：原告前於民國86年間向被告投保「台灣人壽新長安傷害保險附約（下稱系爭附約）」，依系爭附約保險條款約定，被保險人因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，被告應給付保險金，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，被告就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付實支實付傷害醫療保險金。嗣原告於111年間從事韻律運動時不慎致左膝受傷，經診斷為半月板破損，接受如復健、中醫等保守治療仍未癒，復於112年5月29日前往奇美醫療財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）就醫接受X光、MRI檢查，再於113年9月15日、113年11月24日前往兆福脊椎骨科診所接受PRP注射治療，支出醫療費用合計新臺幣（下同）30,000元。詎原告向被告申請理賠時遭拒，原告向財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）申請評議，亦經該會以無理由駁回。為此，依系爭附約即保險契約法律關係提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告30,000元（見本院卷二第12頁）。

三、得心證之理由：

　㈠按保險法第131條規定：傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，此觀系爭附約第3條約定保險範圍為：被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故等語益明（見本院卷一第36頁）。次按，意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號判決意旨參照）。據此，原告主張其因遭受意外傷害事故請求給付保險金，就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」等事實，仍先負有舉證責任，即應證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見之證明度，始有民事訴訟法第277條但書規定適用之餘地。

　㈡本件原告主張其於111年間從事韻律運動時不慎致左膝受傷，經診斷為半月板破損，惟本院依原告聲請調閱原告自陳傷後於111年下半年間前往臺南市立安南醫院（委託中國醫藥大學興建經營，下稱市立安南醫院）就診之病歷紀錄（見本院卷二第13頁至第15頁），原告曾於111年10月25日、111年11月15日、111年12月13日前往就診，於111年10月25日就診時並無參與韻律運動受傷之主訴，且病史欄記載為「Left Knee pain for months, could not squating, OA was told at other hospital」等語（見本院卷二第27頁），可知原告左膝於該次就診前，即曾在他院被診斷為退化性關節炎（本院按：Osteoarthritis即OA），且金評中心委請之醫療諮詢顧問於檢視原告申請評議所提出之奇美醫院112年5月29日MRI檢查報告後，因原告左膝病況為「外側半月板盤狀半月板合併前側及內側破損、內側半月板後側關節囊交界處輕度損傷、後十字韌帶及前十字韌帶拉傷、疑似膕肌腱慢性部分撕裂、髕骨外傾」，認其所呈現之傷情屬慢性磨耗造成之退化現象，並非單一次意外事故所致，亦有金評中心114年評字第1843號評議書影本1份在卷可稽（見本院卷一第89頁至第92頁），及奇美醫院磁造掃描攝影檢查報告、諮詢顧問意見書影本各1紙附於本院依職權調閱之評議案件卷宗可查（見本院卷一第132頁、第239頁）。原告提出兆福脊椎骨科診所之診斷證明書，顯然並未考量原告於111年10月前已曾有退化性關節炎之診斷，其所記載「慢性舊傷」乙詞（見本院卷一第93頁），亦與「外來突發事故」意指來自自身以外之事故，且事發突然無法防範者，即外在環境急遽變化以致不可預期或出乎預料之外之定義不符。本院前曾詢問原告是否聲請將本件再送往其他醫事機構鑑定，惟原告已表明不願支出費用調查（見本院卷二第14頁、第43頁至第44頁），復未提出其他證據供本院調查，則依現有卷內之事證，仍無從使本院之心證達到降低後之證明度，原告主張其係因意外傷害事故致傷，舉證尚有未盡，該不能舉證之不利益即應由原告承擔。從而，原告之訴，為無理由，應予駁回。

四、依民事訴訟法第436條之23、第436條之18第1項、第436條第2項、第78條、第436條之19第1項，判決如主文。　　　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　27　　日

　　　　　　　　　新市簡易庭　　法　官  徐安傑

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 

依民事訴訟法第436條之24第2項之規定，對於小額程序之第一審判決之上訴，非以其違背法令之理由，不得為之。且上訴狀內應記載表明（一）原判決所違背之法令及其具體內容。（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實者。 

中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　27　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　吳佩芬