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臺中高等行政法院判決 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　100年度訴字第412號 　　　　　　　　　　　　　　　　　　101年3月15日辯論終結 原　　　告　吳英隆 輔　佐　人　吳麗惠 被　　　告　勞工保險局 代　表　人　陳益民 訴訟代理人　黃琡鈐 　　　　　　黃語婕 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會 中華民國100年10月7日勞訴字第1000013466號訴願決定，提起行 政訴訟，本院判決如下︰ 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、事實概要：緣原告原為駿島企業有限公司之被保險人，於民 國（下同）98年12月9日退保，嗣以因動脈硬化性失智症， 於99年8月31日（被告受理日期）檢據申請普通疾病失能年 金給付及失能年金加發眷屬補助。案經被告審查，原告失能 程度符合勞工保險失能給付標準第3條附表第2-4項第7等級 ，乃以99年11月18日保給核字第099031029292號函核定原告 失能程度非屬終身無工作能力者，所請失能年金給付逕按一 次金發給，按普通傷病失能給付標準440日計新臺幣（下同 ）294,800元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞 保監理會）申請審議，亦經該會於100年3月29日以100保監 審字第0291號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭決 定駁回，遂提起本件行政訴訟。 二、本件原告主張： ㈠原告約於20歲即投入勞工職場，發病前已有近25年勞保年資 ，單親育有1子年僅5歲及75歲年邁雙親，因動脈硬化中風導 致失智，經3年長期治療仍無法恢復，經中山醫學大學附設 醫院（下稱中山醫院）開立勞工失能診斷書認定終身無工作 能力。診斷書略載：「傷病名稱：動脈硬化性失智。失能部 位：腦部。．．．精神失能：⒈外觀：神經質。⒌認知：記 憶思考能力喪失及現實判斷力障礙。⒍職業社交功能：功能 退化，終身無工作能力。⒎日常生活：功能退化，需他人照 護，以維持日常生活最基本的自我照護能力。」原告目前領 有中度失智症身心障礙手冊及重大傷病卡，惟被告逕認定原 告係屬輕度失智，並以「身心障礙手冊之核發標準與勞工保 險失能給付之認定係適用不同法令」為由，否認原告為中度 失智之事實，然事實只有一個，何以不同機關卻有不同認定 標準。又原告取具之診斷書為中山醫院專業主治醫師長期與 病患接觸、看診、交談並參考相關測驗結果評估，認定原告 無工作能力，惟被告卻僅以病歷相關資料即全盤否認原告所 有提供之有利證據，難道被告特約專科醫師是醫師，中山醫 院醫師就非專業醫師嗎？ ㈡原告發病至今前後經中山醫院於97年12月4日以簡易智能狀 態測驗（MMSE）為15分、98年10月22日MMSE為19分、99年10 月8日MMSE為18分及100年6月10日MMSE為18分，其追蹤顯示 原告屬中度至重度認知功能障礙（0-17重度認知功能障礙、 18-23輕度至中度認知功能障礙、24-30正常），且經3年長 期治療仍無法恢復，陸續於98年3月17日、99年4月27日、99 年10月8日分別開立診斷書認定目前仍無工作能力，更於98 年12月31日開立勞工失能診斷書認定終身無工作能力。惟被 告卻僅以原告臨床失智評估1分屬輕度失智，即認定原告尚 能從事輕便工作，而未審究原告屬中度失智症、認知功能障 礙及行為障礙等情形加以評估，更未考量其簡易智能狀態測 驗（MMSE)屬中度偏重度認知功能障礙之事實。 ㈢被告於審核時，已調取原告於中山醫院就診病歷資料併同失 能診斷書，送請該局特約專科醫師審查，經該局特約專科醫 師審查意見略以：「吳君於97年7月7日因蛛網膜下腔出血， 98年12月31日開立之精神失能顯示：認知、思考能力喪失、 有現實判斷力障礙、日常生活功能退化、需他人照護以維持 日常生活最基本的自我照護能力、功能退化終身無工作能力 。」本件被告既已送請該局特約專科醫師審查，亦經認定原 告日常生活功能退化、需他人照護以維持日常生活最基本的 自我照護能力、功能退化終身無工作能力，何以又稱原告尚 能從事輕便工作，顯然前後認定不一互相矛盾。 ㈣另原告家屬為求慎重於100年5月間再次帶原告與中山醫院主 治醫師看診、交談並詢問，按其狀況是否有工作之能力，其 稱依原告喪失時間定向感、空間感、短暫記憶力僅約5秒、 注意力無法集中，無法工作，醫師亦稱其臨床失智評估(CDR )僅適用於一般老人痴呆症（即阿默罕式症），尚不適合僅 依CDR評估申請人之情形，更於100年6月10日中山醫院病歷 記錄內載說明病患無法工作，勿使用CDR判定SAH病患之認知 功能缺損，因CDR只適用於ALZHEIRMER DISEASE的日常生活 ，用CDR於評定其他失智症之嚴重程度會有失準確及公平。 並總結：以個案的教育程度，與同年齡者相比，個案目前的 認知功能表現差，在短期記憶、時間定向感、思考流暢度、 執行速度、專注力及工作記憶的表現有障礙。惟被告卻以原 告提供100年6月10日之病歷紀錄，係屬診斷失能後之診療資 料，非屬新事證而不予採納。然原告再行提供100年6月10日 病歷紀錄，與原提供於被告審核之99年10月11日病歷資料內 容大致相同，且MMSE為18分，亦與之前測驗相同，足證原告 發病至今其症狀並未有改善亦無加重，皆呈現穩定狀況，即 原告發病至今皆已無工作能力。再者，被告於爭議審定書理 由三第9行及訴願決定書理由四第13行亦載明「原告症狀自 發病至今呈現穩定狀況」，其症狀穩定為被告所不爭事實， 何以又稱其失能程度已加重而屬另案申請之範疇，顯然被告 說詞前後不一。 ㈤原告目前屬中度失智狀態，領有中度身心障礙手冊，完全喪 失時間定向感、短期記憶及建構力（簡易智能狀態測驗MMSE ），無法開車、短期記憶為零、不識路、不會搭車，更無法 自行外出，目前無工作能力，由年邁雙親照顧，日常生活須 家人從旁督促叮嚀始能完成最基本之生活能力，顯與被告認 定尚能從事輕便工作之事實不符。從而原處分、原爭議審定 及訴願決定認定原告尚能從事輕便工作，自有違誤，應予撤 銷。爰請依勞工保險條例第53條第2項規定，核發失能年金 等情，並聲明求為判決⑴訴願決定、原爭議審定及原處分關 於駁回原告申請失能給付按年金給付而非發予一次金294,80 0元部分均撤銷。⑵被告應作成核付原告每月10,908元失能 年金給付及眷屬補助2,727元之行政處分。 三、被告則以： ㈠依勞工保險條例第20條第1項規定：「被保險人在保險有效 期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一 傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職 業災害醫療給付。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普 通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍 不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久 失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資 ，依規定之給付標準，請領失能補助費。」又依勞工保險失 能給付標準附表第2-4項規定，「中樞神經系統機能遺存顯 著失能，終身僅能從事輕便工作者。」為第7等級，給付標 準440日。同附表「神經」失能審核一、三規定略以，神經 失能等級審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能 力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況 定其等級。因腦疾、創傷或失智症等所致之認知功能失能， 須經心理衡鑑或職能評估、「簡易智能狀態測驗（MMSE）」 、「魏氏成人智力測驗（WAIS）」或「臨床失智評估量表（ CDR）」等評估始可診斷。 ㈡原告因動脈硬化性失智症檢據申請失能給付，查其於98年12 月9日退保，據中山醫院98年12月31日出具之失能診斷書載 ，其所患經治療後於98年12月31日診斷失能，符合勞工保險 條例第20條第1項規定。案經被告調取該院病歷影本併同前 開失能診斷書及所送心理衡鑑報告（含臨床失智評估量表-C DR及簡易智能狀態測驗-MMSE）併全案，送請被告特約專科 醫師提供之醫理見解略以：「輕度失智，MMSE =19分，CDR= 1分，98年12月31日診斷失能時符合第2-4項第7等級。」據 此，被告於99年11月18日以保給核字第099031029292號函核 定其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等 級，發給440日普通傷病失能給付計294,800元。原告不服， 申請審議略稱終身無工作能力，應核給年金給付云云。嗣經 勞保監理會以該會特約專科醫師審查，醫理見解略以：「病 人於97年7月7日蜘蛛網膜下腔出血，98年12月31日開立之精 神失能診斷書顯示認知、思考能力喪失，有現實判斷力障礙 ，日常生活功能退化，需他人照護，以維持日常生活最基本 的自我照顧能力，功能退化終身無工作能力。97年12月4日 簡易智能狀態測驗（MMSE）15分。98年10月22日簡易智能狀 態測驗19分，臨床失智評估（CDR）1分。99年10月8日簡易 智能狀態測驗18分，臨床失智評估1分。病人簡易智能狀態 測驗追蹤顯示穩定，臨床失智評估1分顯示為輕度失智，應 符合失能給付標準附表第2-4項第7等級。」從而，該會認被 告之原核定並無不當，於100年3月29日以100保監審字第029 1號審定書審定駁回。原告仍不服，提起訴願，經訴願決定 駁回。 ㈢原告訴稱因動脈硬化中風導致失智症，經中山醫院開立勞工 失能診斷書認定終身無工作能力，目前領有中度失智症身心 障礙手冊及重大傷病卡；又臨床失智評估（CDR）僅適用於 一般老年痴呆症（即阿默罕氏症），尚不適合僅依CDR評定 申請人之情形云云。經查，被保險人之傷病症狀及失能程度 常涉醫學專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所 能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人 檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外 徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項 規定，原處分機關得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人， 及勞工保險條例第28條、第56條規定原處分機關為審核保險 給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規 定甚明。且「診斷書所載之病情，是否符合殘廢給付標準， 係由殘廢給付主管機關逕依權責認定。」復有行政院衛生署 89年3月17日衛署醫字第89013119號書函可資參照。本案先 後經被告及勞保監理會特約專科醫師據卷附資料審查，咸認 原告所患於98年12月31日診斷失能時，失能程度符合勞工保 險失能給付標準附表第2-4項第7等級。又本案係據原告於中 山醫院就醫之相關病歷資料及所送相關檢查報告等予以審查 核定，非僅以臨床失智評估（CDR）為惟一審查依據。另查 ，身心障礙手冊及重大傷病卡之核發標準，係各縣市政府依 據身心障礙相關法規認定，與勞工保險失能給付之認定係適 用不同法令，自不得援引比照適用。綜上，被告據相關病歷 資料等及醫理見解，核定原告於98年12月31日診斷失能時， 失能程度符合失能給付標準附表第2-4項第7等級，發給440 日普通傷病失能給付，應無不當。 ㈣本案經被告將全案資料再送請被告特約專科醫師審查，據10 1年2月9日之醫理見解：「依失智症之評估CDR（臨床失智評 估量表）：1分，MMSE（簡易智能狀態測驗）：19分，表示 為輕度失智程度。依審查之標準，尚不至於完全無工作能力 ，故為第2-4項第7等級之標準。」綜此，本案經被告據原告 之失能診斷書、相關病歷及檢查報告，徵詢專業醫理見解， 按勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級核定，應無違 誤。另檢送佛教慈濟綜合醫院網站提供之CDR失智量表及臺 北市松山區健康服務中心網站提供之MMSE資料供參等語，資 為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。 四、兩造之爭點：被告以原告失能程度為輕度失智，終身僅能從 事輕便工作者，符合勞工保險失能給付標準第3條附表第2-4 項第7等級，核給一次金294,800元，是否合法？原告爭執其 應屬中度失智，終身無工作能力，並請求被告作成核付每月 10,908元失能年金給付及眷屬補助2,727元之行政處分，是 否有理？ 五、經查： ㈠按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保 險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位 、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提 出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳 冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他 有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所 及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保 險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定， 再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院 診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均 月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。．．． 」、「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷 書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關 定之。」、「依本條例第53條或第54條請領失能給付者，應 備左列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診 斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。保 險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康 保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫 院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」為勞工保險條例 第28條、第53條、第54條之1第1項及同條例施行細則第68條 所明定。次按「本標準依勞工保險條例（以下簡稱本條例） 第54條之1第1項規定訂定之。」、「失能種類如下：二、神 經。」、「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開 具診斷書醫療機構層級如附表。」為勞工保險失能給付標準 第1條、第2條第2款及第3條所規定。又勞工保險失能給付標 準第3條附表第2-4項「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終 身僅能從事輕便工作者。」為第7等級。「神經」失能種類 失能審核第1項、第3項規定：「神經失能等級之審定基本原 則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一 次手術術後6個月以上，始得認定‧‧‧。審定時，應綜合 其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會 生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。．．．因腦疾 、創傷或失智症等所致之認知功能失能，須經心理衡鑑或職 能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力 測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始 可診斷。」 ㈡查本件原告原為駿島企業有限公司之被保險人，於98年12月 9日退保，嗣以因動脈硬化性失智症，於99年8月31日檢據向 被告申請普通疾病失能年金給付及失能年金加發眷屬補助， 有勞工保險失能給付申請書、勞工保險失能年金加發眷屬補 助申請書、勞工保險被保險人年資資料表及勞工保險失能診 斷書各1件附卷可稽（原處分卷第1-6頁）。被告乃依據中山 醫院98年12月31日出具之勞工保險失能診斷書、相關病歷資 料、心理衡鑑報告（含智能篩檢測驗表-CASI、臨床失智評 估量表-CDR及簡易智能狀態測驗-MMSE）併全案資料送請被 告特約專科醫師審查，經特約醫師提供醫理見解略以：「輕 度失智，MMSE =19分，CDR=1分，98年12月31日診斷失能時 符合第2-4項第7等級。」此有醫師審查意見表附卷可稽（原 處分卷第11頁）。而勞保監理會審議本案時，亦經該會特約 醫師審查，醫理見解略以：「病人於97年7月7日蜘蛛網膜下 腔出血，98年12月31日開立之精神失能診斷書顯示認知、思 考能力喪失，有現實判斷力障礙，日常生活功能退化，需他 人照護，以維持日常生活最基本的自我照顧能力，功能退化 終身無工作能力。97年12月4日簡易智能狀態測驗（MMSE） 15分。98年10月22日簡易智能狀態測驗19分，臨床失智評估 （CDR）1分。99年10月8日簡易智能狀態測驗18分，臨床失 智評估1分。病人簡易智能狀態測驗追蹤顯示穩定，臨床失 智評估1分顯示為輕度失智，應符合失能給付標準附表第2-4 項第7等級。」亦有醫師審查意見表附卷可憑（審議卷第15 頁）。據此，被告於99年11月18日以保給核字第0990310292 92號函核定其失能程度符合勞工保險失能給付標準第3條附 表第2-4項第7等級，按一次發給440日普通傷病失能給付計2 94,800元，並無不合。 ㈢次查，被保險人之傷病症狀及失能程度常涉及醫理上之見解 與判斷，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定 。而勞工保險局組織條例第11條第2項規定「本局得視業務 需要聘用兼任醫師12人至20人。」其立法目的即在使被告得 委請相關之專科醫師審查病歷等相關文件提供專業意見，作 為被告審查核定之參考。故被告於審核保險給付案件時，除 以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要 ，自得另外徵詢專科醫師意見，故勞工保險條例第28條明定 被告或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關 文件，並得通知出具診斷書之醫院、診所檢送必要之有關診 療病歷等，及參酌特約專業醫師之判斷，作為被告認定之依 據，且診斷書所載之病情，是否符合失能給付標準，係由失 能給付主管機關逕依權責認定。原告雖主張其因動脈硬化中 風導致失智症，經中山醫院開立勞工失能診斷書認定終身無 工作能力，目前領有中度失智症身心障礙手冊及重大傷病卡 ；又臨床失智評估（CDR）僅適用於一般老年痴呆症（即阿 默罕氏症），不適合僅依CDR評定病人之情形云云。本件原 告雖經中山醫院98年12月31日開具同日診斷失能之失能診斷 書載略以：「傷病名稱：動脈硬化性失智。失能部位：腦部 。．．．貳、精神失能：外觀：神經質、認知：記憶思考能 力喪失及現實判斷力障礙、職業社交功能：功能退化，終身 無工作能力、日常生活：功能退化，需他人照護，以維持日 常生活最基本的自我照護能力、MMSE為19分、CDR為1分、CA SI為58分/100分。」固有上開勞工保險失能診斷書可按。惟 本案先後經被告及勞保監理會特約專科醫師據卷附資料審查 ，綜合參酌中山醫院之病歷、心理衡鑑報告（包含簡易智能 狀態測驗（MMSE）、魏氏成人智力測驗（WAIS）或臨床失智 評估量表（CDR））等資料，始判斷原告所患於98年12月31 日診斷失能時，失能程度符合勞工保險失能給付標準第3條 附表第2-4項第7等級。本案係據原告於中山醫院就醫之相關 病歷資料及所送相關檢查報告等予以審查核定，非僅以臨床 失智評估（CDR）為惟一審查依據。另查，身心障礙手冊及 重大傷病卡之核發標準，係各縣市政府依據身心障礙相關法 規認定，與勞工保險失能給付之認定係適用不同法令，自不 得援引比照適用。至於勞保監理會審議本案時，經送該會特 約醫師審查，醫師審查意見內容記載「功能退化病人終身無 工作能力」（審議卷第15頁），從該醫師審查意見內容觀之 ，係該審查醫師依中山醫院98年12月31日開立之診斷證明書 記載之內容所為之敘述，並非其判斷之結果，其審查之結果 為「顯示為輕度失智應符合失能給付標準第2-4項第7等級」 ，屬中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工 作者。嗣被告於行政訴訟審理中再將全案資料再送請被告特 約專科醫師審查，依101年2月9日之特約醫師審查意見：「 依失智症之評估CDR（臨床失智評估量表）：1分，MMSE（簡 易智能狀態測驗）：19分，表示為輕度失智程度。依審查之 標準，尚不至於完全無工作能力，故為第2-4項第7等級之標 準。」（本院卷第64頁）況原告於97年12月15日經中山醫院 心理衡鑑結果，屬輕度智能障礙（原處分卷第47、48頁）， 且原告肢體尚屬正常，於其生活中吃飯、洗澡及騎自行車等 項尚能自理，並幫助其父親做事，已據原告陳明在卷。準此 ，原告並非完全無工作能力，仍得從事輕便之工作，堪以認 定。至於原告是否可以找到工作，核屬另一問題，與本件無 涉。是原告主張其終身無工作能力，並經特約專科醫師審查 為「功能退化病人終身無工作能力」，應符合年金失能給付 之規定，及被告僅以原告臨床失智評估1分屬輕度失智，而 未審究原告屬中度失智症、認知功能障礙及行為障礙等情形 加以評估，更未考量其簡易智能狀態測驗（MMSE)屬中度偏 重度認知功能障礙之事實，即認定原告尚能從事輕便工作等 節，即無可採。 ㈣綜上，原告上開主張，均不足採。從而，被告依據相關病歷 資料等及醫理見解，核定原告於98年12月31日診斷失能時， 失能程度符合勞工保險失能給付標準第3條附表第2-4項第7 等級，發給440日普通傷病失能給付，否准原告年金失能給 付及加發眷屬補助之請求，揆諸前揭法條規定，核無違誤， 爭議審議及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告起訴論旨請 求⑴訴願決定、原爭議審定及原處分關於駁回原告申請失能 給付按年金給付而非發予一次金294,800元部分均撤銷。⑵ 被告應作成核付原告每月10,908元失能年金給付及眷屬補助 2,727元之行政處分，為無理由，應予駁回。另兩造其餘主 張及舉證，於本件判決之結果並無影響，毋庸逐一論述，附 此敘明。 六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　101　 年　　 3　　 月　 22 　日 臺中高等行政法院第二庭 審判長法 官　王 茂 修 法 官 劉 錫 賢 法 官 林 秋 華 以上正本證明與原本無異。 如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由 書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前 提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本 ）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。 中　　華　　民　　國　　101　 年　　 3　　 月　 28 　日 書記官 李 孟 純