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臺中高等行政法院判決 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　108年度訴字第205號 　　　　　　　　　　　　　　　　　　110年4月14日辯論終結 原　　　告　曾應欽 訴訟代理人　周瑞鎧　律師 複代理人　　陳柏宏　律師 被　　　告　勞動部勞工保險局 代　表　人　鄧明斌 訴訟代理人　劉月萍 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國108 年6月13日勞動法訴字第1080000741號訴願決定，提起行政訴訟 ，本院判決如下︰ 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、爭訟概要： 原告為芊芊農產生化科技有限公司勞工保險被保險人，前於 民國103年12月24日檢附埔基醫療財團法人埔里基督教醫院 （下稱埔基醫院）顏精華醫師所開立勞工保險失能診斷書， 以因「頸椎第4、5、6、7椎發炎、脊髓病變、脊髓手術失敗 症候群」，申請普通疾病失能給付，案經被告以104年1月14 日保職核字第103031038105號函（下稱前處分）核定，按勞 工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級發給440日普通疾 病失能給付計新臺幣（下同）64萬3,852元在案。嗣被告依 據臺灣彰化地方法院檢察署（下稱彰化地檢署）106年度偵 字第10782號檢察官起訴書所載原告委託仲介帶至埔基醫院 顏精華醫師診間，由顏醫師開立不實內容之勞工保險失能診 斷書，向被告申請失能給付，涉犯詐欺之犯罪事實，重新審 查前處分後，以原告原所送之失能診斷書有不實情形，作出 107年9月3日保職失字第10760282520號函（下稱原處分）核 定所請失能給付不予給付，並撤銷前處分，命原告繳還前溢 領之失能給付64萬3,852元。原告不服，循序申請審議及提 起訴願，均經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。 二、原告主張及聲明： ㈠撤銷權2年除斥期間已過： 1.依據行政程序法第117條本文、第121條第1項規定及最高 行政法院102年度2月份第2次庭長法官聯席會議決議：行 政程序法第121條第1項規定：「第117條之撤銷權，應自 原處分機關或其上級機關知有撤銷原因時起2年內為之。 」法文明示「知」為撤銷權除斥期間之起算點，在授益行 政處分之撤銷，且其撤銷純係因法律適用之瑕疵時，尚非 僅以原處分機關或其上級機關可得知悉違法原因時，為除 斥期間之起算時點，仍應自有權撤銷之機關確實知曉原作 成之授益處分有撤銷原因時，起算2年之除斥期間。又是 否確實知曉有撤銷原因者，乃事實問題，自應具體審認。 2.「最有利於原處分機關」之認定與「確實知曉」之事實審 認有別： ⑴勞動部107年12月19日勞動法爭字第1070024160號保險 爭議審定書理由欄略稱「……四、惟據最高行政法院 102年度2月份第2次庭長法官聯席會議決議略以，行政 程序法第121條第1項……嗣該檢察署於107年3月27日以 106年度偵字第10782號檢察官起訴書以詐欺取財罪嫌提 起公訴，勞工保險局始確實知曉對處分相對人有撤銷違 法處分之原因」；訴願決定書理由亦同，惟此乃屬「最 有利於原處分機關」之認定，並非上開法律見解所指「 確實知曉」之事實審認，故上開審定書之理由顯有違法 及不當之疑慮。 ⑵臚列本事件歷經如下： ①被告於104年4月17日知犯罪嫌疑：被告於104年4月17 日以保政二字第10460001310號函檢送彰化地檢署查 辦。 ②被告104年10月5日知顏精華醫師開立之失能診斷書有 問題：被告104年10月5日保政二字第10460003200號 函之說明三記載：「查本局前向埔里基督教醫院調閱 診斷證明書及病歷資料時發現，該院所檢附部分診斷 證明書係顏精華醫師重新開具另一份同日診斷之失能 診斷書，共計63份，且每份所載失能程度皆與原開具 之內容有所差異」。 ③被告知悉特約審查醫師104年12月6日之審查意見：勞 保局特約審查醫師104年12月6日之審查意見（一）： 「病人103-6-9在澄清醫院手術，術後並無敘述上半 身無力，反而又有下背痛之記載，埔基突然有上半身 無力的失能診斷書，若其屬實則符合11-35項6級。但 最大可能是無上肢無力，而不符失能標準。」 ④被告知悉107年3月27日檢察官提起公訴：彰化地檢署 於107年3月27日以106年度偵字第10782號檢察官起訴 書以詐欺取財罪嫌提起公訴。 ⑶依據經驗法則來做事實之審認： ①被告於104年4月17日以保政二字第10460001310號函 檢送彰化地檢署查辦，斯時104年4月17日即知有撤銷 原因。 ②縱退步言，依據被告於核付或不核付失能給付之作業 流程，皆以「特約審查醫師審查意見」為依歸，因此 本件被告於特約審查醫師104年12月6日出具「特約審 查醫師審查意見」時，被告應該已非常「確實知曉」 原作成之授益行政處分有撤銷原因。 ③今被告以107年9月3日保職失字第10760282520號函撤 銷原受益行政處分，顯然有因2年除斥期間之經過而 不得撤銷之違誤。 ㈡原處分重新審查核定不予給付及駁回審議及訴願之理由，顯 有違法與不當： 1.原告並不在顏精華醫師重新開具另一份同日診斷之失能診 斷書之病患內： ⑴依彰化地檢署106年度偵字第10782號卷內之104年度他 字第1742號卷二（改分偵字卷前之他字卷二）第4頁勞 動部勞工保險局104年10月5日保政二字第10460003200 號函之說明三記載：「查本局前向埔里基督教醫院調閱 診斷證明書及病歷資料時發現，該院所檢附部分診斷證 明書係顏精華醫師重新開具另一份同日診斷之失能診斷 書，共計63份，且每份所載失能程度皆與原開具之內容 有所差異」。 ⑵惟依104年度他字第1742號卷二內資料所示，此63份重 新開具另一份同日診斷之失能診斷書並無原告，可見顏 精華醫師自我查閱審酌後，認為其所開立之病患原告之 103年12月24日勞工保險失能診斷書，並無不實之處。 2.所依據之勞保局特約醫師審查意見有形式上重大瑕疵： ⑴依彰化地檢署106年度偵字第10782號卷內之104年度他 字第1742號卷（改分偵字卷前之他字卷一）第2頁正面 勞保局特約醫師審查意見（一）：「病人103-6-9在澄 清醫院手術，術後並無上述上半身無力，反而又有下背 痛之記載，埔基突然有上半身無力的失能診斷書，若其 屬實則符合11-35項6級。但最大可能是無上肢無力，而 不符失能標準」云云，此審查意見錯誤百出，彰化地檢 署及被告竟先後採為依據，實在有夠荒謬。 ⑵原告係因「第4至第7頸椎椎間盤脫出、第4至第7頸椎神 經根壓迫」於103年6月9日在澄清綜合醫院中港分院接 受第4至第7頸椎椎間盤切除手術及人工支架骨2顆及人 工椎間盤1顆融合手術，被告原核付失能種類乃屬「2. 神經」系列「2-4中樞神經遺存顯著運動障害，終身只 能從事輕便工作者」；但勞保局特約醫師之意見卻稱失 能種類「11.上肢」系列之「第11-35項：兩上肢均遺存 運動失能者、第6級失能」，有文不對題之嫌。又其稱 「上半身無力」理應屬於「8.軀幹」系列失能種類，也 與失能種類「2.神經」無關，故其結論與理由具有明顯 的矛盾存在。 ⑶埔基醫院顏精華醫師103年12月24日開立之勞工保險失 能診斷書載略：「雙側上肢肌力皆3分，肢體痙攣：有 阻力」，此「雙側上肢」、「肢體」乃皆屬「11.上肢 」系列，並非「8.軀幹」或「上半身」系列，勞保局特 約醫師之意見卻以無「上半身無力」延伸出「無上肢無 力」，其結論明顯不具備理由。 ⑷澄清綜合醫院中港分院有無記載「雙側上肢肌力皆3分 ，肢體痙攣：有阻力」，除調閱病歷資料外，亦應審酌 住院期間之「護理紀錄」，此為實際觀察病患術後狀況 之記錄，應比醫師之病歷記載更為詳盡。 ⑸勞保局特約醫師審查意見有「若其屬實則符合11-35項6 級」（比勞保局核付的第7級失能應嚴重1級）或「最大 可能是無上肢無力，而不符失能標準」，屬二擇一，且 「最大可能」屬臆測之詞，然檢方未經擇定醫院鑑定或 複檢，即採臆測之詞為基準，為最不利於原告之認定， 顯然有妄為之虞。 ㈢本事件所涉及刑事案件部分，目前繫屬於臺灣彰化地方法院 107年度原易字第10號詐欺等案件，該院於109年2月5日函文 彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）鑑定，而彰基醫院於109 年2月19日出具失能鑑定報告書，鑑定內容大致為「（3）個 案雙上肢及左下肢有放射痛病麻木感，術後頸部疼痛部分改 善，移除氣管內管後有輕微吞嚥困難，右上肢肌力減弱，四 肢活動無礙且可步行……依個案傷病聲術後判定，除症狀外 ，有照顧自己基本生活之能力，但無法執行所有日常活動， 故失能評估等級調整為第2級（輕度失能）較為合理」。彰 化地院於109年4月8日再次函文彰基醫院請求補充說明，而 彰基醫院於109年4月17日出具失能鑑定回覆書，內容大致為 「1.據前次書面鑑定回文第三點所提，個案屬於神經失能第 2級之『輕度失能，無法執行之前所有活動，但能照料自己 的事情不需協助』，依此狀態推論屬於僅能從事輕便工作者 。2.對應勞工保險失能給付標準，個案所屬之神經失能項目 為「2-4中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕 便工作者」。依上開鑑定結果，原告屬於神經失能「2-4中 樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」 ，與被告前處分核定失能程度符合第2-4項第7級失能、發給 440日職業傷害失能給付643,852元相符。故被告保險局嗣後 所為原處分核定不予給付並繳回溢領失能給付、勞動部之爭 議審定書及訴願決定書顯屬違誤。 (四)失能診斷書內容雖有不符合或未完全符合者，但如仍符合其 他失能等級者亦可扣抵或扣除，此有被告106年3月14日保職 失字第10610022770號函可稽，原告之失能情形，依彰基醫 院109年4月17日出具之失能鑑定回覆書亦認原告終身僅能從 事輕便工作，倘依前揭被告函釋，被告嗣後重新審查所為之 原處分即屬違誤。並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定 及原處分。 三、被告答辯及聲明： ㈠本件據彰化地檢署106年度偵字第10782號檢察官起訴書載略 以：原告有申請勞工保險失能給付之需求，卻不願循正常管 道進行申請，在診間誠實向醫師說明病情獲得客觀診斷，反 而分別與訴外人許元興（按：招攬客戶代辦商業保險、勞保 失能給付並抽取佣金之業務員）及顏精華（按：埔基醫院之 神經外科醫師）等人共同基於意圖為自己不法所有、行使業 務上登載不實文書之犯意聯絡，由顏精華以較寬鬆之診斷標 準，開立不實之診斷證明書，再由該仲介持向被告申請保險 理賠，致被告陷於錯誤並核付保險金。又據起訴書第33頁， 原告於偵查中之供述略以：「1.原告以失能給付金2成許之 代價委託仲介陳御烽辦理申請勞工保險失能給付，陳御烽並 指示原告前往埔里基督教醫院找顏精華開立失能診斷書。2. 澄清醫院醫師有跟原告表示肢體狀況會慢慢好，再觀察一段 時間。3.依被告特約審查醫師意見，參酌澄清醫院病歷內容 ，術後並無上半身無力之記載，應不符失能。」以上事實經 彰化地檢署偵查終結，依法以詐欺取財罪嫌提起公訴，此有 起訴書可稽。又按行政程序法第121條第1項規定：「第117 條之撤銷權，應自原處分機關或其上級機關知有撤銷原因時 起2年內為之。」及據最高行政法院102年度2月份第2次庭長 法官聯席會議決議略以：行政程序法第121條第1項規定所稱 「知有撤銷原因」，係指明知及確實知曉對處分相對人有撤 銷違法處分之原因而言，並非以知悉違法原因時，為時效起 算之始點。如違法原因發生後，對撤銷處分相對人是否有撤 銷之原因，尚待進一步確定，自難遽以違法原因發生時，作 為除斥期間之起算點，仍應以有權撤銷之機關確實知曉有撤 銷處分原因時，作為起算點。是以，被告雖於104年4月17日 將全案函請彰化地檢署查調辦理，然彰化地檢署係於107年3 月27日以106年度偵字第10782號起訴書偵查終結，並將原告 以詐欺取財罪嫌提起公訴，此時始為被告確實知曉之時效起 算始點。據上，原告之失能程度經被告重新審查，原開立之 失能診斷書係屬不實，依前揭規定，被告104年1月14日保職 核字第103031038105號函予以溯及撤銷，原告溢領之失能給 付計643,852元，應退還被告銷帳，被告原核定應無不當。 ㈡本案前經被告特約專科醫師就全卷資料（含埔基醫院、澄清 綜合醫院中港分院之病歷等）審查並提供醫理見解（證據已 呈送彰化地檢署）略以：病人103年6月9日在澄清醫院手術 ，術後並無敘述上半身無力。埔基醫院突然有上半身無力的 失能診斷書。最大可能是無上肢無力，而不符合失能標準。 嗣經彰化地檢署偵查終結以詐欺取財罪嫌提起公訴在案。按 檢察機關進行偵查程序，係採嚴謹之證據法則，是被告以原 告所送失能診斷書（按：審查失能給付之法定書件）係屬不 實，核定所請失能給付應不予給付，並無不當，如原告能重 新複檢，重新出具失能診斷書並符合第2-4項或第2-5項等級 ，被告會重新核付並就溢領之部分去扣減。另原告提出失能 申請給付後，旋即於104年1月成立一新公司且擔任負責人， 故鑑定意見顯然與事實狀況不符等語，資為抗辯。並聲明求 為判決駁回原告之訴。 四、爭點：被告以原處分撤銷前處分，是否已逾二年除斥期間？ 其以原告原所送之失能診斷書有不實情形，作成原處分核定 所請失能給付不予給付，並撤銷前處分，命原告繳還前溢領 之失能給付64萬3,852元，認事用法有無違誤？ 五、本院的判斷： ㈠本件應適用之法律： 1.行政程序法第117條規定：「違法行政處分於法定救濟期 間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；其 上級機關，亦得為之。但有下列各款情形之一者，不得撤 銷︰一、撤銷對公益有重大危害者。二、受益人無第119 條所列信賴不值得保護之情形，而信賴授予利益之行政處 分，其信賴利益顯然大於撤銷所欲維護之公益者。」第11 8條前段：「違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力 。」第119條：「受益人有下列各款情形之一者，其信賴 不值得保護︰一、以詐欺、脅迫或賄賂方法，使行政機關 作成行政處分者。二、對重要事項提供不正確資料或為不 完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分 者。三、明知行政處分違法或因重大過失而不知者。」第 121條第1項規定：「第117條之撤銷權，應自原處分機關 或其上級機關知有撤銷原因時起2年內為之。」第127條第 1項規定：「授予利益之行政處分，其內容係提供一次或 連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就 而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受 領之給付。…」 2.勞工保險條例第4條：「勞工保險之主管機關：在中央為 勞動部；在直轄市為直轄市政府。」第19條第1項規定： 「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者， 被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」 第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病 事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引 起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫 療給付。」第53條第1項、第2項前段規定：「（第1項） 被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀 固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或 特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者， 得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補 助費。（第2項前段）前項被保險人或被保險人為身心障 礙者權益保障法所定之身心障礙者，經評估為終身無工作 能力者，得請領失能年金給付。」第54條之1第1項：「前 2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療 機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之 。」 3.勞工保險條例施行細則第69條第1項規定：「依本條例第5 　　　3條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約 醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所 定得請領之日。但被保險人於保險有效期間發生傷病事故 ，於保險效力停止後，符合勞工保險失能給付標準第3條 附表規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能， 且其失能程度與保險效力停止後屆滿1年時之失能程度相 當者，為症狀固定，得依本條例第20條第1項請領失能給 付，並以保險效力停止後屆滿1年之當日為得請領之日。 」 4.勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給 付標準附表第2-4項規定：「失能種類」：2「神經」；「 失能項目」：2-4；「失能狀態」：「中樞神經系統機能 遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」；「失能等 級」：七；「失能審核基準」：一、神經失能等級之審定 基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術， 須最後一次手術後6個月以上，始得認定；併存失智症所 致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。審定時， 應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生 活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二 、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷 開具失能診斷書，但已達植物人狀態，經查證屬實者除外 ；必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師 會同認定……。 ㈡本件原告於103年6月9日在澄清醫院接受頸椎手術，回澄清 醫院複診時，由經營俗稱「保險黃牛」之許兆洋（原名許元 興）公司業務陳御烽仲介原告至與該公司配合之埔基醫院顏 精華醫師看診，並由顏醫師開立失能診斷書，交給陳御烽填 寫申請書向被告申請失能給付，經被告以前處分核定，按勞 工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級發給440日普通疾 病失能給付計64萬3,852元給原告，並由原告接獲被告撥款 後支付陳御烽二成多的酬勞。嗣被告發現包括顏精華醫師在 內之3位醫師異常開具勞工保險失能診斷書，有疑似與代辦 業者勾結涉有不法情事，乃以104年4月17日保政二字第1046 0001310號函檢送彰化地檢署查辦。經彰化地檢署偵辦後， 以107年3月27日106年度偵字第10782號起訴書偵查終結，將 原告以詐欺取財罪嫌提起公訴，被告即據以重新審認原告係 持不實之失能診斷書申請失能給付，其申請應不予給付，以 原處分撤銷前處分，命原告繳還前溢領之失能給付64萬3,85 2元。此有原告103年12月24日勞工保險失能給付申請書（見 原處分卷第1頁）、埔基醫院顏精華醫師開立之勞工保險失 能診斷書（見原處分卷第3至5頁）、被告前處分（見原處分 卷第7頁）、彰化地檢署107年3月27日106年度偵字第10782 號起訴書（見原處分卷第9至19頁）、原處分（見原處分卷 第21至22頁）、勞動部保險爭議審定書（見原處分卷第25至 28頁）、訴願決定（見原處分卷第31至36頁）、臺灣彰化地 方法院109年12月30日107年度原易字第10號刑事判決（見本 院卷第425至513頁）、臺中榮民總醫院109年6月9日中榮醫 企字第1094201874號函檢送鑑定書及109年6月17日中榮醫企 字第1094203076號函檢送補充鑑定書（見本院卷第531至537 頁）等件可稽，堪予認定。 ㈢被告以原處分撤銷前處分未逾2年除斥期間： 1.按行政程序法第117條規定：「違法行政處分於法定救濟 期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷； 其上級機關，亦得為之。但有下列各款情形之一者，不得 撤銷︰一、撤銷對公益有重大危害者。二、受益人無第11 9條所列信賴不值得保護之情形，而信賴授予利益之行政 處分，其信賴利益顯然大於撤銷所欲維護之公益者。」第 121條第1項規定：「第117條之撤銷權，應自原處分機關 或其上級機關知有撤銷原因時起2年內為之。」可知，違 法之行政處分，原處分機關於法定救濟期間經過後，仍得 依職權自為撤銷，惟其撤銷受有自知有撤銷原因時起2年 之除斥期間之限制。又依行政程序法第121條第1項規定， 法文明示「知」為撤銷權除斥期間之起算點，是應自原處 分機關或其上級機關確實知曉原作成之行政處分有撤銷原 因時，起算2年之除斥期間；而是否確實知曉有撤銷原因 者，乃事實問題，應依具體個案審認之。（最高行政法院 102年度2月份第2次庭長法官聯席會議決議參照） 2.原告於103年6月9日在澄清醫院接受頸椎手術後，有申請 勞工保險失能給付之需求，卻不願循正常管道進行申請， 以失能給付金二成多之代價委託仲介陳御烽辦理申請勞工 失能給付，由陳御烽指示原告前往埔基醫院找其配合之顏 精華醫師看診，由顏精華醫師開立不實之勞工保險失能診 斷書，再由原告向被告領取失能給付，涉犯詐欺取財罪嫌 ，經彰化地檢署檢察官提起公訴，有彰化地檢署106年度 偵字第10782號檢察官起訴書附卷（見原處分卷第9至19頁 ）可參。被告乃據該起訴書重新審查，以原告原所送之失 能診斷書既有不實，乃核定所請普通傷病失能給付應不予 給付，以原處分撤銷前處分，命原告繳還前溢領之失能給 付64萬3,852元。則自被告依據彰化地檢署107年3月27日 106年度偵字第10782號檢察官起訴書，確實知曉對原告有 撤銷違法處分之原因，於107年9月3日做出原處分撤銷前 處分，並未逾行政程序法第121條第1項所規定2年除斥期 間。 3.原告雖主張被告於104年4月17日以保政二字第1046000131 0號函檢送彰化地檢署查辦，斯時104年4月17日即知有撤 銷原因。縱退步言，依據被告於核付或不核付失能給付之 作業流程，皆以「特約審查醫師審查意見」為依歸，因此 本件被告於特約審查醫師104年12月6日出具「特約審查醫 師審查意見」時，被告應該已非常「確實知曉」原作成之 授益行政處分有撤銷原因云云。惟查： ⑴參照被告104年4月17日保政二字第10460001310號函所 載「檢送埔基醫療財團法人埔里基督教醫院神經外科顏 精華醫師、台中澄清復健醫院復健科醫師聶維良及澄清 綜合醫院中港分院骨科醫師許裕源等3位醫師異常開具 勞工保險失能診斷書，疑與代辦業者勾結涉有不法乙案 相關資料，惠請參辦，請查照。」等語，係針對3位醫 師疑與代辦業者勾結涉有不法乙案移送彰化地檢署偵查 ，其中關於顏精華醫師部分載有：經比對申請書、診斷 書被保險人「姓名」、「通訊地址」筆跡，被保險人「 林威辰」、「張益賢」疑由同一代辦人書寫；「鄭淑尹 」、「潘昭容」疑由另同一代辦人書寫；「陳文宗」、 「胡至威」疑由另同一代辦人書寫；「蔡昀家」、「林 洪螺」疑由另同一代辦人書寫；「黃馨嫻」、「李梅」 及「尤金鍛」疑由另同一代辦人書寫；「楊日福」、「 陳富女」及「許西池」疑由另同一代辦人書寫；「林義 照」及「曾東煥」疑由另同一代辦人書寫等語，並未見 有原告「曾應欽」之名，且被告於該函三亦載明「查 103年持顏精華醫師…開具之異常診斷書向本局申請失 能給付案167案，渠等是否與代辦業者及被保險人勾結 意圖詐領勞保失能給付，本局囿於行政調查權限無法證 實，爰請貴署參辦。」是原告主張依該函，於104年4月 17日，被告即知原告原所送之失能診斷書有不實，有撤 銷原因云云，與事證不符，不能採取。 ⑵按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審 議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保 單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士 等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之 病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（ Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保 單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士 等均不得拒絕。」「保險人為審核保險給付，得視業務 需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」勞工保險條 例第28條及同條例施行細則第6條第2項定有明文。是被 告得依職權調閱相關病歷（含相關檢查報告），送請具 有專業知識之專科醫師提供醫理見解為審核之依據，此 參被告特約審查醫師104年12月6日出具「特約審查醫師 審查意見」即明。惟失能項目及等級之認定，因涉及高 度專業性、經驗性之醫理判斷，本件特約審查醫師本於 專業所為之判斷雖稱：「病人103-6-9在澄清醫院手術 ，術後並無上述上半身無力，反而又有下背痛之記載， 埔基突然有上半身無力的失能診斷書，若其屬實則符合 11-35項6級。但最大可能是無上肢無力，而不符失能標 準。」等語，明顯與顏精華醫師所開立之勞工保險失能 診斷書所載不同，僅能代表兩者醫理見解，未趨一致， 尚難據此即證明被告確實知曉對原告有撤銷違法處分之 原因，是原告此項主張亦難採為有理。 ㈣顏精華醫師開立之原告失能診斷書，有不實情形： 1.顏精華醫師配合保險黃牛開立不實之失能診斷書之犯罪事 實： ⑴緣本件保險黃牛許兆洋為康展企業管理顧問有限公司（ 下稱康展公司）、允安企業管理顧問有限公司（下稱允 安公司）、悅展企業管理顧問有限公司（下稱悅展公司 ）等3家公司之實際負責人，其公司經營模式係以代辦 保險理賠及協助訴訟為業，並以開立每件診斷書1萬5千 元之按件計酬方式，收買埔基醫院醫師顏精華，以獲得 其配合。之後由公司業務即仲介人員偕同願意給付3成 佣金之知情病患，或願意給付3成佣金、雖未明確知情 卻可預見會與仲介、醫師聯手誇大病情向勞保局詐騙。 ⑵原告結識許兆洋公司之業務仲介人員陳御烽，於同意許 兆洋公司抽取二成多之高額佣金後，特意前往路途甚遠 之南投縣埔里鎮埔基醫院給顏精華醫師看診，雖掛診神 經外科，卻不做任何手術、或轉介復健科進行復健等積 極治療，僅由顏精華醫師開立止痛、肌肉鬆弛劑等藥物 ，原告於請領診斷書後，即不再回診，顯然原告已預見 或可得預見許兆洋公司仲介人員早已獲得醫師之配合， 否則何須支付高額佣金、又何以恰巧均在符合勞保局要 求之連續看診之申請失能給付條件後，即不再至埔基醫 院給顏精華醫師看診。 ⑶又原告於前往埔基醫院5次、自103年8月13日至同年12 月24日約連續4個月之看診後，顏精華醫師未再對原告 施以進一步之科學儀器檢查，如電腦斷層等，或轉介復 健科進行復健等治療，於客觀上審視病患經過此段期間 診治後有無效果、是否已有改善，即逕自開立與病歷資 料及醫學學理不符(詳如下述)之失能診斷書，足認顏精 華醫師與許兆洋、陳御峰及原告有共同詐領保險金之犯 罪聯絡及行為分擔。況原告與上述人員共同詐欺取財， 亦經臺灣彰化地方法院以107年度原易字第10號判決， 判處有期徒刑1年5月，此有原告於彰化地檢署之訊問筆 錄、臺中榮民總醫院鑑定書、補充鑑定書、埔基醫院10 4年7月27日埔基業字第00000000B號函檢附原告就醫紀 錄（見原處分卷第47至53頁）在卷可稽，並據本院調取 臺灣彰化地方法院107年度原易字第10號電子卷證光碟 （見本院卷第529頁）核閱無訛。 2.顏精華醫師開立之失能診斷書與原告手術病歷資料及醫學 學理不符： ⑴原告雖主張彰基醫院針對原告有提出失能鑑定報告書， 鑑定意見略謂：據個案於澄清綜合醫院中港分院103年6 月14日出院病歷記載，個案雙上肢及左下肢有放射痛併 麻木感，術後頸部疼痛部分改善，移除氣管內管後有輕 微吞嚥困難，右上肢肌力減弱，四肢活動無礙且可步行 ，此與103年12月24日開立之勞工保險失能診斷書所載 之上肢肢體肌力及行動能力表現有部分落差。依個案傷 病暨術後判定，除症狀外，有照顧自己基本生活之能力 ，但無法執行所有日常活動，故失能評估等級調整為第 2級（輕度失能）較為合理等語（見本院卷第151至153 頁）；及失能鑑定回覆書謂：1.據前次書面鑑定回文第 三點所提，個案屬於神經失能第2級之「輕度失能，無 法執行之前所有活動，但能照料自己的事情不需協助」 ，依此狀態推論屬於僅能從事輕便工作者。2.對應勞工 保險失能給付標準，個案所屬之神經失能項目為「2-4 中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工 作者」等語（見本院卷第157頁）。鑑定結果與被告前 處分核定相符云云。 ⑵惟查原告於澄清綜合醫院中港分院之出院病歷摘要治療 過程欄係載明：術後頸部疼痛部分改善，移除氣管內管 後有輕微吞嚥困難，四肢活動無礙（After operation, he has soreness of thorat and mild difficult swa llow maybe with remove ETT related. neck pain ha s more improved. freely movement of limbs.）等語 ，並無右上肢肌力減弱之記載，有該院104年8月3日澄 高字第1042541號函檢附病歷資料可稽（見原處分卷第 39至45頁）；且原告自澄清綜合醫院中港分院出院後， 於103年7月15日、8月12日、10月7日均有回診，病歷上 主訴及理學檢查均僅記載左腿疼痛及無力（S：back pa in with radiate to left leg.O：weakness of left leg.），有病歷資料可稽（見原處分卷第76至78頁）， 並無兩上肢肌力減弱或無力之記載，況彰基醫院前述失 能鑑定報告書亦稱：顏精華醫師對病患曾應欽於103年 12月24日所出具之「勞工保險失能診斷書」之記載部分 不符合澄清醫院中港分院手術後病歷資料及醫學學理， 足證上開彰基醫院之鑑定結果認原告無法執行所有日常 活動容有所誤，自難採為有利原告之認定。 ⑶另依據臺中榮民總醫院109年6月9日中榮醫企字第10942 01874號函檢附鑑定報告書所載鑑定結果謂： ①有可能因手術失敗或其他原因（例如再次受傷）導致 症狀未改善、肌力退步。②不同時間症狀可能有變化。 但同一時期，即使由不同醫師診治，症狀不應有太大差 異。③醫師僅負責依據真實症狀填寫失能診斷書，是否 合乎失能條件及失能等級則由勞保局裁定，兩者權責不 同。一如檢察官收集事證、司法官審判之分工關係。故 不應因事後勞保局認定不符失能、即認為事前顏精華醫 師記載不實。應追究顏精華醫師於勞保失能診斷書上記 載肌力3分一事是否為真、而非是否與勞保局判定結果 不同。臺中榮總109年9月17日中榮醫企字第1094203076 號函檢附補充鑑定書所載鑑定結果謂：「病患於2014-6 -8至澄清醫院接受頸椎手術前，其住院病歷記載主訴症 狀為頸部疼痛及右上肢痛麻，四肢肌力紀錄為滿分5分 。術後神經外科門診病歷（0000-0-0～）也未提及術後 有上肢無力情形。而埔基醫院神經外科病歷（0000-0-0 0～0000-00-00）也無記載有上肢無力症狀。再考量顏 精華醫師於門診時僅開立7天份止痛藥與肌肉鬆弛劑， 並未針對上肢無力給予處置或治療；而病患在取得失能 診斷書後亦不再回診。顯見術後上肢無力一事並非事實 ，鑑定過程與結果不符醫療常規與醫理，診斷書之開立 有違專業裁量。」等語，與前述原告手術病歷資料吻合 ，足證顏精華醫師開立之失能診斷書所謂兩上肢均為肌 力3分之記載不實在，與原告手術病歷資料及醫學學理 不符。 ㈤原告主張本件應依被告106年3月14日保職失字第1061002277 0號函扣抵或扣除，亦非可採： 1.經查被告上述函文係函復臺灣彰化地方法院104年度訴字 第444號刑事案件所詢事項(應係為計算張維釧第5人詐領 保險金所得利益)，於說明二載明：「查勞保被保險人是 否符合勞工保險失能給付標準附表規定之失能項目、等級 ，本局係依據『勞工保險失能診斷書』所載身體失能詳況 內容審定，必要時尚須向醫院洽調病歷及相關檢查報告等 送請特約醫師審查，或訪視被保險人。又據貴院提供之張 維釧等5人失能鑑定報告書載略以：『渠等失能診斷書之 開具醫院有不符合或未完全符合醫療常規之必要評估與檢 查，失能診斷書之記載未完全符合醫學學理，以及如病患 就診時偽裝體態或有疼痛狀況，有可能影響醫師之判斷等 』，是本局尚無法確切認定渠等失能等級及核算可獲得之 失能給付金額，僅排除上述疑似不實之情形及渠等可能符 合之失能等級分述如下：……」，並無原告所述失能診斷 內容雖有不符合或未完全符合者，但如仍符合其他失能等 級者亦可扣抵或扣除之情事。 2.另依勞工保險條例施行細則第68條規定：「依本條例第53 條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：…二、 失能診斷書。…」本件既經被告認定由顏精華醫師所出具 之原告失能診所書有虛偽不實情事，自無以此為基礎再行 扣抵或減除餘地。又彰基醫院就臺灣彰化地方法院所詢事 項係出具失能鑑定報告書、失能鑑定回覆書，而非實際對 原告看診後所出具之失能診斷書，自無由以此為扣抵或扣 除標的，況彰基醫院所出具之失能鑑定報告書，失能鑑定 回覆書亦有不實情事，已如前述，原告主張應予扣抵或扣 除顯無可採。 (六)綜上所述，原告於103年12月24日向被告申請失能給付時所 檢附埔基醫院顏精華醫師所開立之勞工保險失能診斷書，既 有不實情形，則被告重新審定後，依行政程序法第117條及 第118條規定，撤銷被告前處分，並依同法第127條第1項規 定，命原告退還前揭溢領之失能給付計643,852元，認事用 法俱無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原 告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為無理由，應予 駁回。 六、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘陳述及舉證，均 核與判決結論不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。 七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　110　 年　　4　　 月　　28　　日 臺中高等行政法院第三庭 審判長法 官　王 德 麟 法 官 詹 日 賢 法 官 林 靜 雯 以上正本證明與原本無異。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表 明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須 按他造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴 者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表 明上訴理由者，逕以裁定駁回。 上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情 形者，得例外不委任律師為訴訟代理人： ┌─────────┬────────────────┐ │得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 │ │代理人之情形 │ │ ├─────────┼────────────────┤ │（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│ │　　　之一者，得不│ 格或為教育部審定合格之大學或獨│ │　　　委任律師為訴│ 立學院公法學教授、副教授者。 │ │　　　訟代理人　 │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│ │ │ 理人具備會計師資格者。 │ │ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│ │ │ 理人具備專利師資格或依法得為專│ │ │ 利代理人者。 │ ├─────────┼────────────────┤ │（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│ │ 列情形之一，│ 二親等內之姻親具備律師資格者。│ │ 經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│ │ 院認為適當者│ 。 │ │ ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或│ │ 審訴訟代理人│ 依法得為專利代理人者。 │ │ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│ │ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬│ │ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業│ │ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │ ├─────────┴────────────────┤ │是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例│ │外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所│ │示關係之釋明文書影本及委任書。 │ └──────────────────────────┘ 中　　華　　民　　國　　110　 年　　 4　　 月　 28 　日 書記官 莊 啓 明