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臺灣臺中地方法院行政訴訟判決　　　　　 104年度簡字第34號 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 104年5月7日辯論終結 原　　　告　段良玉 被　　　告　勞動部勞工保險局 代　表　人　羅五湖 訴訟代理人　汪康汛 　　　　　　彭淑嬌 　　　　　　李宜芳 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國104 年2月10日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟 ，本院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、事實概要：緣原告即臺中市病患家事服務職業工會被保險人 ，以其於民國102年3月2日工作重摔倒地致「左側股骨頸骨 折」，已向被告請領102年3月5日至102年3月14日期間計10 日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一事故致「左側股骨 頸骨折」、「左側股頸閉鎖性骨折術後」、「左側股骨骨折 、右側髖部受傷、左肩部挫傷」，繼續申請102年3月15日至 103年4月15日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，據醫 理見解，以原告所患傷勢一般休養6個月可工作，在102年7 月25日即顯示骨折已癒合，可以正常行走，乃以103年8月4 日保職簡字第000000000000號函（下稱原處分）核定此次所 請傷病給付自102年3月15日給付至102年9月4日共174日，餘 所請期間應不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部審定 申請審議駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行 政訴訟。 二、原告主張略以： ㈠聲明：⑴訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。⑵被告對於 原告申請職業傷害傷病給付，應作成准予核付102年9月5日 至103年10月17日期間職業傷害傷病給付之行政處分。⑶訴 訟費用由被告負擔。 ㈡陳述： ⒈被告原該意見書（第2頁第8至14行）謂：「案經本局洽調 段女士就診病歷資料併同前案送請專科醫師審查，據醫理 見解，段女士所患一般休養6個月可工作，在102年7月25 日即顯示骨折已癒合，可以正常行走，給付至102年9月4 日為合理，102年9月5日，起可工作。據此，所請傷病給 付應自102年3月15日給付至102年9月4日止共174日，餘所 請期間應不予給付等語。」惟查，原告事實於102年3月2 日因工作時重摔倒地致「左側股骨頸骨折」至今無法工作 且「左股骨頸閉鎖性骨折術後至103年10月17日仍因上述 病情致左下肢運動障礙.門診復健治療中.不宜粗重工作不 宜搬重物.不宜看護工作.宜繼續治療」此檢送103年10月 17日光田綜合醫院診斷證明書等證。 ⒉被告及勞動部駁回理由另約略為： ⑴查司法院釋字第287號解釋，「行政機關基於法定職權 ，就行政法規所為之釋示，係闡明法規之原意，性質上 並非獨立之行政命令，固應自法規生效之日起有其適用 。」基此，首揭勞動部歷來皆以89年6月9日台89勞保3 字第0000000號及100年4月6日勞保3字第0000000000號 函釋作為勞工申請傷病保險給付時，作為審定否准給付 之基礎，亦認『基於勞工保險條例主管機關針對下級機 關勞保局如何認定勞工保險條例第34條所定「不能工作 」等細節性、技術性之解釋，並未違反立法意旨及法律 授權，亦無違法律保留原則，即應自法規生效之日起有 其適用。』 ⑵按該部上開函釋為：台89勞保3字第0000000號函「依據 勞工保險條例第34條規定『被保險人因執行職務而致傷 害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治 療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費 或職業病補償費。』所稱不能工作係指勞工於傷病醫療 期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。」及勞保3字 第0000000000號函示：「勞工是否不能工作，應依醫師 就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復 健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅 以不能從事原有工作判定。」 ⑶次按原案經勞工保險局及其特約專科醫師就原告之就 診病歷資料併全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸 認給付至102年9月4日止共184日職業傷害傷病給付已為 合理。勞工保險局原核定尚無不當，申請審議應予駁回 。惟申請人對於是否仍不能工作尚有疑義時，得洽本部 職業傷病診治中心為「工作能力鑑定」。 ⒊惟查，勞動部上開函示違反立法意旨及法律授權，亦違法 律保留原則，既已偏離闡明法規之原意，當然成為獨立性 質之違法行政命令： ⑴按勞工保險條例第34條既明文指出「被保險人因執行職 務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資 ，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷 害補償費或職業病補償費。」該條文顯然規定以「不能 工作，以致未能取得原有薪資」之意旨，並非以「不能 工作，以致未能取得（較低）薪資」作為發給職業傷害 補償費之依據。上開函示內容顯然違反勞工保險條例規 定。 ⑵再參以勞動基準法第1條「為規定勞動條件最低標準， 保障勞工權益，加強勞雇關係，促進社會與經濟發展， 特制定本法。」之立法意旨。勞工保險既為勞動條件之 一，上開函示與勞工保險條例第34條規定未合卻作不利 勞工之釋示，亦同時違反勞動基準法第1條保障勞動條 件最低標準之規定及其立法意旨。 ⒋原告既以光田醫療社團法人光田綜合醫院及中國醫藥大學 附設醫院等教學醫院診斷書證明原告102年9月5日至103年 10月17日不宜從事原工作性質之工作且宜繼續治療，及當 事人事實亦繼續復健治療中，無不合勞工保險條例第34條 「正在治療中」之規定。勞動部保險爭議審定書以「勞工 保險局特約專科醫師就其就診病歷資料併全案資料審查， 並提具專業醫理見解，認申請人（原告）於102年9月5日 起可以工作（可以有工作能力）」為由駁回，卻未以「不 能工作，以致未能取得原有薪資（謂原有工作能力）之勞 工保險條例之規定作審查認定，顯然違反該條例第34條規 定。 ⒌再查勞動部於104年1月30日勞動部訴願決定書再次以「勞 工保險局特約專科醫師審查意見，並提具專業醫理見解， 認原告於102年9月5日起可以工作（可以有工作能力）且 以最終審查之核定權仍在被告為由駁回。」惟查其駁回理 由之依據，縱然最終審查之核定權在被告，然被告是以原 告可以有工作能力作審查認定，而非以相當原有薪資之工 作能力作審查認定，其審查認定及而後之核定實已違反勞 工保險條例第34條之規定。 ⒍綜上，原告請求 鈞院賜判勞工保險局自102年9月5日至 103年10月17日給予原告職業傷害傷病給付，方符合保障 勞工之法律規定及應有權益。本件被告核駁原告續發職業 傷害傷病給付之申請，容有違誤，爭議審定及訴願決定未 予糾正，亦有未合等語。 三、被告答辯略以： ㈠聲明：⑴原告之訴駁回。⑵訴訟費用由原告負擔。 ㈡陳述： ⒈原告103年4月18日請求102年3月15日至103年4月15日（診 斷書治療之迄日）期間共397日職業傷害傷病給付之金額 共為新台幣（下同）34萬3,398元（1,336.7元*70%*292日 + 1,336.7元*50%*105日），經被告審查核定發給102年3 月15日至102年9月4日期間共174日計16萬2,810元（1,336 .7元*70%*174日），計差額為18萬588元。原告103年4月 18日申請給付的範圍應該是102年3月15日至103年4月15日 ，因為申請職業傷害給付必須要有就診證明，原告當時提 出的證明僅至103年4月15日，被告103年8月4日原處分只 針對原告103年4月15日之前的申請所作的處分，至於103 年4月16日之後原告若符合申請要件，可另案提出申請， 不在原告103年8月4日的原處分之內。 ⒉按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或 勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被 保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業 執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、 診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射 線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、 受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫 師或助產士等均不得拒絕。」、第33條規定：「被保險人 遭遇普通傷病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪 資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷 病補助費。」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致 傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治 療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或 職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則 ，由中央主管機關定之。」、第36條規定：「職業傷害補 償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分 之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者 ，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數 ，但以一年為限」又改制前行政院勞工委員會89年6月9日 台89勞保3字第0000000號函釋略以，所稱不能工作係指勞 工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。及 該會100年4月6日勞保3字第0000000000號函示略以，勞工 是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之 「合理治療期間(含復健)」及該期間內有無「工作事實」 綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。 ⒊原告以於102年3月2日因工作時重摔倒地致「左側股骨頸 骨折」，已領取102年3月5日至102年3月14日期間共10日 職業傷害傷病給付在案。嗣以同一事故致「左側股骨頸骨 折」、「左股骨頸閉鎖性骨折術後」、「左側股骨骨折； 右側髖部挫傷；左肩部挫傷」，續請102年3月15日至103 年4月15日（診斷書治療之迄日）期間職業傷害傷病給付 。案經本局洽調原告於中國醫學大學附設醫院、光田醫療 社團法人光田綜合醫院及同濟中醫聯合診所病歷資料併全 案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，原告所患一 般休養6個月可工作，在102年7月25日即顯示骨折已癒合 ，可以正常行走，給付至102年9月4日為合理，102年9月5 日起可工作。據此，所請傷病給付應自102年3月15日給付 至102年9月4日止共174日，餘所請期間應不予給付，於 103年8月4日以保職簡字第000000000000號函函覆。原告 不服，申請審議，理由略以：「本人於102年3月2日因工 作時重摔倒地致左側股骨頸骨折，經內固定手術後，復健 治療至骨折術後癒合，皆需拐杖輔助，也不能負重活動， 無法從事照護病人之職務，懇請給付實際因執行職務造成 的傷害導致無法工作期間之薪資補償。並檢附診斷證明書 。」復經勞動部將本案送請特約專科醫師據全卷資料審查 ，據醫理見解：依醫理，該類骨折若無特殊情況，應可於 3至4個月癒合恢復，被告給予6個月期間之傷病給付，應 是合宜。而認被告之原核定尚無不當，予以審定駁回（附 件7）。原告仍不服，續提起訴願，經勞動部予以訴願決 定駁回。另原告以同一事故因「左側股骨頸骨折術後癒合 」於103年5月4日住院施行移除鋼釘內固定手術，申請職 業傷害傷病給付，經被告核定給付103年5月4日至103年7 月5日期間共63日職業傷害傷病給付，並於104年3月5日以 保職簡字第000000000000號函函復在案，併予敘明。 ⒋原告訴稱略以：「原告既以光田綜合醫院及中國醫藥大學 附設醫院等教學醫院診斷書證明102年9月5日至103年10月 17日不宜從事原工作性質之工作且宜繼續治療，及原告事 實亦繼續復健治療中無不合勞工保險條例第34條『正在治 療中』之規定。勞動部保險爭議審定書以『勞工保險局特 約專科醫師就其就診病歷資料併全案資料審查，並提具專 業醫理見解，認申請人（原告）於102年9月5日起可以工 作（可以有工作能力）』為由駁回，未以『不能工作，以 致未能取得原有薪資（謂原有工作能力）』之法律規定作 審查，違反勞工保險條例第34條之法律規定，原告請求自 102年9月5日至103年10月17日給予職業傷害傷病給付，以 符合勞工保險條例第34條規定。」惟查，被告辦理勞工保 險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事 故及保險給付之請領要件作實質審查，有關被保險人傷病 後有無工作能力，涉及專業醫理之判斷，需經由醫師審查 判斷，故法令明文規定被告得調查有關之文件，得另行指 定醫院或醫師複檢，亦得通知出具診斷書之醫院檢送必要 之有關診療病歷等；即雖以醫院出具之診斷證明為依據， 但於必要時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、及特約 專科醫師所提供之專業審查意見等，以為審核之依據，本 案先後經被告及勞動部之特約專科醫師就原告之病歷資料 及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告本案所請給 付至102年9月4日止已屬合理。至原告主張請求103年4月 16日至103年10月17日期間職業傷害傷病給付乙節，非本 案審議範疇，併此敘明。是以被告所為處分於法並無違誤 等語。 四、本件兩造之爭點為：⑴原告申請102年3月15日至103年4月15 日期間職業傷害傷病給付，經被告以原處分審查核定所請職 業傷害傷病給付自102年3月15日給付至102年9月4日共174日 ，餘所請期間應不予給付，是否適法？⑵原告訴請撤銷訴願 決定、爭議審定及原處分，是否有理由？⑶原告請求被告應 作成准予核付102年9月5日至103年10月17日期間職業傷害傷 病給付之行政處分，是否有理由？ 五、本院之判斷： ㈠按勞工保險條例第4條規定：「勞工保險之分類及其給付種 類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及 死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及 死亡4種給付。」、第28條規定：「保險人為審核保險給付 或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被 保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執 照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所 及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷 攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、 投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士 等均不得拒絕。」、第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害 或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資， 正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助 費或普通疾病補助費。」、第34條規定：「被保險人因執行 職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資， 正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償 費或職業病補償費。……。前項因執行職務而致傷病之審查 準則，由中央主管機關定之。」、第36條規定：「職業傷害 補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分 之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其 職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數 ，但以1年為限。」。勞工保險被保險人因執行職務而致傷 病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡 稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、第2條規定：「被 保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依 本準則辦理。」、第3條規定：「被保險人因執行職務而致 傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規 定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。 」改制前行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第00000 00號函釋略以：「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險 人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原 有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業 傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病 醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……。⑵…… 」。 ㈡揆諸前引勞工保險條例第34條、第36條規定之旨趣，職業傷 害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病 不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。另所 稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」係指被保險人之工 作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能 工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之 工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有 損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工 保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院 99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞 工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條 例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載 有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人 所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須 實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關 於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力 分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形 ，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之 ，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違 法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若 無：⑴出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⑵有違一般公認 之價值判斷標準；⑶違反法定之正當程序；⑷作成判斷之行 政機關，其組織不合法或無判斷權限；⑸出於與事物無關之 考量，違反禁止不當連結原則；⑹違反法治國家應遵守之一 般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。 ㈢本件如事實概要欄所載之事實，除爭點事項外，為兩造所不 爭執，且有103年4月18日勞工保險傷病給付申請書及給付收 據、中國醫藥大學附設醫院103年4月15日勞工保險傷病診斷 書、103年5月5日院醫事字第0000000000號函暨原告病歷、 光田醫療社團法人光田綜合醫院103年4月8日診斷證明書、 103年5月15日（103）光醫事字第00000000號函暨原告病歷 、同濟中醫聯合診所103年4月15日診斷證明書、103年7月8 日函暨原告就診相關資料、原處分、勞動部103年11月17日 勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書、104年2月10日 勞動法訴字第0000000000號訴願決定書等影本附原處分卷可 稽，堪認屬實。 ㈣經查，原告係勞工保險被保險人，前於103年3月2日工作重 摔倒地致「左側股骨頸骨折」，已向被告請領102年3月5日 至102年3月14日期間計10日職業傷害傷病給付在案，嗣以同 一事故致「左側股骨頸骨折」、「左側股頸閉鎖性骨折術後 」、「左側股骨骨折、右側髖部受傷、左肩部挫傷」，繼續 申請102年3月15日至103年4月15日期間職業傷害傷病給付。 經被告洽調原告於中國醫學大學附設醫院、光田醫療社團法 人光田綜合醫院及同濟中醫聯合診所病歷資料併全案送請被 告特約專科醫師審查，其審查意見為：「⒈一般休養6個月 可工作，在102年7月25日即顯示骨折已癒合，可以正常行走 ；⒉給付102年3月15日至102年9月4日（共6個月），102年9 月5日起可工作」，此有被告特約專科醫師審查意見表附原 處分卷可憑（見原處分卷第58頁）。據此，被告以原處分核 定原告所請傷病給付應自102年3月15日給付至102年9月4日 止共174日，餘所請期間應不予給付，洵屬有據。原告不服 ，申請保險爭議審議，其理由略以：「本人於102年3月2日 因工作時重摔倒地致左側股骨頸骨折，經內固定手術後，復 健治療至骨折術後癒合，皆需拐杖輔助，也不能負重活動， 無法從事照護病人之職務，懇請給付實際因執行職務造成的 傷害導致無法工作期間之薪資補償。並檢附診斷證明書。」 等語。經勞動部將全案送請特約專科醫師據全卷資料審查， 其審查意見為：「依醫理，該類骨折若無特殊情況，應可於 3～4個月癒合恢復，貴局（即被告）給予6個月期間之傷病 給付，應是合宜。」等語，亦有該專科醫師審查意見表附於 訴願卷可佐（第16頁）。稽之2位特約審查醫師表示之醫理 見解，核與卷附原告病歷資料所載並無不合。原告上開病況 ，既經被告及勞動部特約專科醫師，就原告之病情通盤詳予 斟酌後，本於其醫學專業觀點，咸認原告所申請之職業傷害 傷病給付核付至102年9月4日已為合理，有其醫理上之根據 ，而非僅以個人主觀見解為斷。故被告依原告之申請書、病 歷資料，並借助特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認 原告所請職業傷病給付應給付自102年3月15日至102年9月4 日共174日，餘所請期間應不予給付，揆之前揭規定，尚無 不合。 ㈤原告雖以前開情詞主張原處分違法，應予撤銷云云，並提出 光田醫療社團法人光田綜合醫院103年10月17日診斷證明書 、中國醫藥大學附設醫院103年5月29日診斷證明書、102年4 月25日診斷證明書為證。惟查，上開診斷證明書至多僅能證 明原告左股骨頸閉鎖性骨折術後左下肢運動障礙，門診復健 治療中，不宜從事粗重工作，不宜搬重物，不宜從事看護工 作，並非謂原告無法從事較輕鬆工作。足見原告雖因傷致其 左下肢運動障礙，不宜從事原來之看護工作，但非完全不能 工作，其仍可能從事其他一般工作而取得原有薪資，今原告 逕以其自102年9月5日至103年10月17日期間無法工作為由， 申請職業傷害傷病給付，揆諸前揭判決意旨，即難認與前引 勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符。是原告之 主張，尚無法為有利於其之認定。 ㈥綜上所述，原告之上述主張均無可採。被告就上開原告申請 案件，採酌專科審查醫師之醫理見解，以原處分核定原告所 請職業傷害傷病給付自102年3月15日給付至102年9月4日共 174日，餘所請期間應不予給付（即102年9月5日至103年4月 15日），認事用法，俱無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維 持，亦無不合。原告猶執前詞，訴請撤銷；並請求被告作成 准予給付原告102年9月5日至103年10月17日職業傷病給付之 行政處分，為無理由，應予駁回。 ㈦本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核 與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。 六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條 、第98條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 104 年 5 月 21 日 行政訴訟庭法 官 陳文燦 上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表 明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須 按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令 及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事 實。 中 華 民 國 104 年 5 月 21 日 書記官 張隆成