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臺灣臺中地方法院民事判決　104年度保險字第49號 原　　　告　蔡靜怡 訴訟代理人　李淑女律師 被　　　告　中國人壽保險股份有限公司 法定代理人　王銘陽 訴訟代理人　鄭裕萱 　　　　　　彭玉君 　　　　　　蘇維國 　　　　　　鄧桂如 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年10月28日 言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序部分： 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之 基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明、不甚礙被 告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條 第1項第2款、第3款、第7款定有明文。本件原告起訴時原訴 之聲明第一項為被告應給付原告新臺幣（下同）2,125,500 元，其中1,252,500元自103年2月10日起至清償日止；其餘 873,0 00元自104年3月6日起，均至清償日止，按年息百分 之10計算之利息。嗣原告於本件訴訟進行中之民國105年10 月28日言詞辯論期日，當庭以言詞變更聲明求為判命被告給 付原告2,125,000元，其中1,252,000元自103年2月10日起至 清償日止；其餘873,000元自104年3月6日起，均至清償日止 ，按年息百分之10計算之利息，核其所為訴之變更，係屬訴 之減縮，揆諸前揭規定，自應准許。 貳、實體部分： 一、原告方面： ㈠主張： 1.原告前於78年10月14日向被告投保「長青終身保險」附加 住院健康保險（以下簡稱長青險）附約乙型3000，甲型10 00，嗣於79年12月10日變更保險契約，原保單RHS500、RH 11000取消，變更為RS18單位，DHI200變更為800，再於89 年4月21日變更契約將原附加契約全部刪除，加保RHH乙型 3000元，RHH甲型1000元；原告另於89年4月20日向被告投 保「防癌終身健康保險」（以下簡稱防癌險）（個人）8 單位。95年2月間原告不幸罹患右側腎臟移行性細胞癌， 並經童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院） 確診，續門診追蹤治療，期間原告亦因此而經常住院治療 。時屆103年1月間原告因腎臟移行性細胞癌引發腎臟酸痛 ，且解尿不順，經診斷為右腎盂移行細胞癌及右腎盂輸尿 管交界處狹窄及水腎，遂於103年1月11日接受右側輸尿管 插管術併右側逆行性腎盂攝影手術；於同年月13日接受右 側輸尿管鏡檢查及雙J導管置入，於同年月20日行膀胱鏡 併右側雙J導管移除手術。嗣於104年2月間原告又因腎臟 移行性細胞癌引發腎臟酸痛、解尿不順等症狀，於104年2 月4日行右側輸尿管鏡及雙J導管植入手術，於同年月13日 行膀胱鏡移除雙J導管手術，惟原告依前開保險契約請求 保險理賠，被告均僅給付部分，而未依契約理賠。 2.茲就原告請求說明如下： ⑴原告103年1月10日至1月22日住院13日期間（下稱103年 住院期間）： ①依長青險附約約定： 原告103年住院期間13日、門診5次，被告依長青險附 約第6條甲型約定應給付原告住院保險金13,000元（ 即1,00013日＝13,000）；依長青險附約第6條乙型 約定應給付原告住院保險金39,000元（即3,00013 日＝39,000）、出院療養保險金19,500元（即1,500 13日＝19,500）、外科手術保險金225,000元（即 3,00025倍3次手術＝225,000），合計296,500元 。 ②依防癌險約定： 原告該次因腎臟移行性細胞癌住院，依防癌險第21條 之約定，應給付癌症住院醫療保險金208,000元（即 2,0008單位13日＝208,000）、癌症手術醫療保 險金720,000元（即30,0008單位3次）、癌症住 院療養保險金104,000元（即1,0008單位13日＝ 104,000）、癌症門診醫療保險金40,000元（即1,000 8單位5次＝40,000），合計1072,000元。 ③被告僅理賠原告長青險附約甲型之住院保險金13,000 元，乙型住院保險金39,000元、出院療養保險金19,5 00元，外科手術保險金僅依一般手術而非癌症手術， 且僅給付一次手術之保險金45,000元，故原告請求金 額扣除前開已給付之金額，被告尚應給付1,252,500 元（即1,368,500－116,500＝1,252,500），及自103 年2月10日起至清償日止按年息百分之10計算之利息 。 ⑵原告104年2月3日至2月14日住院12日期間（下稱104年 住院期間）： ①依長青險附約約定： 原告104年住院期間12日，被告依長青險附約第6條甲 型約定，應給付原告住院保險金12,000元（即1,000 12日＝12,000），依長青型乙型約定應給付原告住 院保險金36,000元（即3,00012日＝36,000）、出 院療養保險金18,000元（即1,50012日＝18,000） 、外科手術保險金150,000元（即3,00025倍2次 ＝150,000），合計216,000元。 ②依防癌險約定： 原告該次因腎臟移行性細胞癌住院，依防癌險第21條 應給付原告癌症住院保險金192,000元（即2,0008 單位12日＝192,000）、癌症出院療養保險金96,00 0元（即10008單位12日＝96000）、癌症手術保 險金480,000元（即3,0008單位2次＝480,000） ，合計768,000元。 ③被告僅理賠原告長青險附約甲型住院保險金12,000元 、乙型住院保險金36,000元、出院療養保險金18,000 元，外科手術保險金則僅依一般手術而非癌症手術， 且僅給付一次手術之保險金45,000元，故原告請求金 額扣除前開已給付金額，被告尚應給付873,000元（ 即984,000－111,000＝873,000），及自104年3月6日 起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。 ㈡對被告抗辯之陳述： 1.本件原告於95年間經童綜合醫院採集尿液細胞學檢查，經 病理科證實有惡性細胞，被告即依約給付初次罹患癌症保 險金、癌症住院及出院療養保險金，因尿液細胞學之特異 性平均有百分之96，故須持續追蹤，時屆103年1月原告再 度因腎臟酸痛、解尿不順，診斷結果為右腎盂移行細胞癌 及右腎盂輸尿管交界處狹窄及水腎，而接受前揭手術；又 於104年2月間因腎臟移行性細胞癌引發腎臟酸痛、解尿不 順等症狀住院並接受前揭手術，被告竟拒絕依癌症手術給 付原告保險金，至顯無理。 2.依防癌險終身健康保險單條款第12條及保險法第34條第2 項之規定：保險人應於收齊前項文件後15日內給付之，逾 期保險人應按年利一分加計利息給付，本件原告住院期間 被告未依約給付部分，原告另請求按年息百分之10計算之 利息，從而原告依保險契約請求如訴之聲明及利息，自屬 有理由。 ㈢聲明： 1.被告應給付原告2,125,000元，其中1,252,000元自103年2 月10日起至清償日止；其餘873,000元自104年3月6日起， 均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。 2.原告願供擔保，請准予宣告假執行。 二、被告方面： ㈠抗辯： 1.原告依系爭防癌終身健康保險保單條款第21條之約定，主 張被告需給付系爭住院期間之系爭癌症保險金合計1,840, 000元云云。然該右側輸尿管鏡（或膀胱鏡）及雙J導管植 入術非屬「接受癌症治療」之行為： ⑴依照防癌終身健康保險保單條款第21條之約定「…二、 癌症住院醫療保險金：被保險人在本公司對本契約應負 的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並在醫 院接受癌症治療者…；三、癌症手術醫療保險金：被保 險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院 診斷確定罹患癌症，並在醫院接受癌症外科手術治療者 …；四、癌症出院療養保險金：被保險人在本公司對本 契約應負的保險責任開始後，經醫院接受癌症住院治療 並出院在家療養者…；五、癌症門診醫療保險金：被保 險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院 診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療 出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者…」。 又依照臺灣板橋地方法院99年度保險簡上字第3號民事 判決之意旨，保險契約約定被保險人請求癌症保險金之 理賠須以經診斷確定罹患癌症後，由醫師評估後囑咐接 受「治療癌症」為要件，並未包含癌症所引起併發症或 追蹤檢查。輸尿管鏡是利用內視鏡的方式，由尿道經膀 胱至輸尿管所做的檢查，是目前常用於輸尿管碎石術或 輸尿管疾病的診斷。原告於住院期間所為之雙J導管置 入手術，雙J導管之功能是提供輸尿管暫時性的支撐和 引流，讓尿流可順暢地從腎臟流通到膀胱。是放置雙J 導管之目的在於使腎臟之尿液通過導管排到膀胱，以減 輕輸尿管的阻塞，係為了保全腎臟功能，使尿液排泄通 暢，減少阻塞情形，故雙J導管置入手術亦非因腎臟癌 而以治療癌症為目的所為之行為。 ⑵原告分別於100年及101年間亦曾進行過雙J導管植入術 ，此業經臺灣高等法院臺中分院（下稱臺中高分院）以 103年度保險上字第19號民事判決認定在案，該案中就 原告進行雙J導管植入術是否為治療癌症之醫療行為向 童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）函 詢之結果，童綜合醫院103年5月29日（103）童醫字第0 784號函說明二：「…，一般手術後因輸尿管黏膜水腫 ，所以會放一條引流管連接腎臟與膀胱，可改善腎水腫 ，所以雙J管植入手術為治療腎積水之手術，當然1~2星 期後就要把雙J管拔除。所以上述各項手術為診斷癌症 之必要醫療行為，而不是治療癌症之醫療行為，…」。 可證明本件雙J導管植入及拔除術非屬治療癌症之行為 。 ⑶原告於103年住院期間，因「右腎盂移行細胞癌，追蹤 、右腎盂輸尿管交界處狹窄及水腎」赴童綜合醫院住院 治療並接受「膀胱鏡併右側逆行性腎盂攝影手術、右側 輸尿管鏡檢查及雙J導管置入、膀胱鏡併右側雙J導管移 除手術」，依住院病歷，原告該次入院係因右腰刺痛半 年，住院行膀胱鏡併右側逆行性腎盂攝影後確診為右腎 盂輸尿管交界處狹窄及腎結石導致右腎絞痛，經置入雙 J導管排除結石後狀況好轉，103年1月11日及1月13日採 集尿液行細胞學檢驗無惡性細胞，103年1月14日行右側 輸尿管切片檢查僅係組織發炎，住院期間用藥以抗生素 、抗發炎及鎮痛劑治療，即該次住院期間所有檢查都未 發現惡性細胞，而疼痛源自於腎結石，經排除後症狀改 善，該次住院難謂癌症之治療。 ⑷準此，原告於系爭住院期間所為之雙J導管植入手術係 為原告右側輸尿管狹窄之醫療處置，並非因腎臟癌而接 受癌症治療甚明。原告之請求自不符合防癌終身健康保 險保單條款第21條所約定「治療癌症」之要件，被告拒 絕給付系爭防癌保險金，實屬有據。 2.原告依住院健康保險附約保單條款第6條第4項及附表之外 科手術類別及住院保險金日額倍數表，主張被告應依約給 付右側輸尿管鏡檢查及雙J導管置入手術之手術保險金， 就103年住院期間225,000元、就104年住院期間150,000元 云云。然： ⑴被告就原告103年住院期間及104年住院期間已分別融通 給付原告外科手術保險金45,000元。 ⑵依系爭住院健康保險附約保單條款第6條第4項外科手術 保險金之約定「被保險人接受外科手術醫療者，本公司 按保險單所載『住院保險金日額』乘以『外科手術類別 及住院保險金日額表』（附表）所載倍數給付『外科手 術保險金』，但每一保單年度總計最高以一百五十倍為 限」。是欲依系爭住院健康保險附約保單條款第6條請 求外科手術保險金者，須經接受手術治療始得為之。 ⑶原告103年住院期間，於103年1月11日接受右側輸尿管 插管術進行腎盂攝影術。嗣於103年1月13日接受右側輸 尿管鏡檢查及雙J導管置入術。原告104年住院期間，於 104年2月4日在童綜合醫院進行右側輸尿管鏡檢手術及 雙J導管置入手術，而原告所作輸尿管鏡檢係利用內視 鏡之方式，未經開刀手術對輸尿管內狀況為診斷性檢查 ，屬醫療處置。 ⑷依衛福部中央健康保險署全民健康保險醫療服務給付項 目及支付標準，係將膀胱鏡檢及輸尿管鏡檢術歸類為第 2部第2章第1節之「內視鏡檢查」，而非第2部第2章第7 節之「手術」；雙J導管植入術歸類於第2部第2章第6節 之「治療處置」，而非第7節之「手術」。是被告主張 原告所為雙J導管植入術應為診斷性檢查，屬醫療處置 ，而非系爭住院健康保險附約保單條款第6條所約定之 「外科手術」。 ⑸另按住院健康保險附約保單條款第6條第2項第4款「同 一住院期間接受兩項（含）以上手術時，各科外科手術 保險金將分別計算；同一手術中於同一手術位置接受兩 項（含）器官以上手術時，給付較高一項手術類別倍數 之外科手術金；同一項手術中於同一手術位置接受兩次 （含）以上手術時，其外科手術保險金給付一次為限」 。就原告103年住院期間，原告主張接受「膀胱鏡併右 側逆行性腎盂攝影手術、右側輸尿管鏡檢查及雙J導管 置入、膀胱鏡併右側雙J導管移除手術」，屬同一項手 術時接受兩項器官以上手術（膀胱及輸尿管）及同一項 手術位置接受兩次手術（輸尿管），故同一住院期間、 同一項手術於同一手術位置，依前述條款約定，原告應 僅能請求一次外科手術保險金。就原告104年住院期間 ，原告主張進行右側輸尿管鏡及雙J導管植入手術，與 進行膀胱鏡移除雙J導管手術係兩次手術，亦屬同一項 手術位置接受兩次手術，其外科手術保險金以給付一次 為限。被告雖基於體諒保戶之立場融通兩次事故皆分別 以最低倍數給付外科手術保險金45,000元，惟原告主張 以2.5倍給付兩次已逾住院健康保險附約保單條款之範 圍，並無理由。 3.被告公司已於105年8月31日，依兩造另案確定判決所認定 結論（即臺中高分院103年度保險上字第19號民事判決、 最高法院105年度台上字第1294號及第1295號裁定）之意 旨，給付兩段住院分別各以25倍計算之手術醫療保險金差 額計60,000元在案（附表住院醫療保險附約甲型所示部分 ），是原告逾此部分之請求，實無理由等語。 ㈡聲明： 1.原告之訴駁回。 2.如受不利判決，願供擔保請准免予假執行。 三、本件兩造爭執及不爭執事項整理如下： ㈠不爭執事項： 1.原告於78年10月14日向被告投保「長青終身保險」附加住 院健康保險附約乙型3000，甲型1000。嗣於79年12月10日 變更保險契約，原保單RHS500、RHll000取消，變更為RS1 8單位，DH1200變更為800。於89年4月21日再變更契約將 原附加契約全部刪除，加保RHH乙型3,000元，RHH甲型100 0元。原告另於89年4月20日向被告投保「防癌終身健康保 險」8單位。 2.原告於95年2月間罹患右側腎臟移行性細胞癌，經童綜合 醫院確診，原告需持續治療。 3.原告於103年1月11日接受右側輸尿管插管術併右側逆行性 腎盂攝影手術，同年月13日接受右側輸尿管鏡檢查及雙J 導管置入，同年月20日進行膀胱鏡併右側雙J導管移除手 術。 4.原告於104年2月4日進行右側輸尿管鏡及雙J導管植入手術 ，104年2月13日進行膀胱鏡移除雙J導管手術。 5.就原告103年住院期間13日部分： ⑴就長青險附約部分： ①原告所主張：被告依長青險附約第6條甲型之約定， 應給付住院保險金13,000元（即1,00013日）；依 長青險附約第6條乙型之約定，應給付住院保險金39, 000元（即3,00013日），出院療養保險金19,500元 （即1,50013日）部分（上揭合計71,500元），被告 已全數給付予原告。 ②原告所主張：被告依長青險附約第6條乙型之約定， 應給付原告外科手術保險金225,000元（即3,00025 倍3次手術）部分。被告原以15倍計算1次之方式， 已給付原告45,000元。依被告所提出的理賠通知書， 被告又於105年8月31日於本件訴訟中改以25倍計算1 次之方式，已給付原告3萬元，故被告未給付原告所 請求之此部分金額為150,000元（225,000元－45,000 元－30,000元＝150,000元）。 ⑵就防癌終身健康保險部分： 原告主張係因腎臟移行性細胞癌住院，故認依防癌險第 21條，被告應給付原告癌症住院醫療保險金208,000元 （即2,0008單位13日）、癌症住院療養保險金104, 000元（即1,0008單位13日）、癌症手術醫療保險 金720,000元（即3萬8單位3次）、癌症門診醫療保 險金40,000元（即1,0008單位5次）（上揭合計1, 072,000元）。然此為被告所否認，故被告並未給付原 告此部分任何款項。 6.就原告於104年住院12日期間部分： ⑴就長青險附約部分： ①原告主張：被告依長青險附約第6條甲型之約定，應 給付原告住院保險金12,000元（即1,00012日）， 依長青型乙型之約定應給付住院保險金36,000元（即 3,00012日），出院療養保險金18,000元（即1,500 12日）部分（上揭合計金額66,000元），被告已全 數給付予原告。 ②原告主張：被告依長青險附約第6條乙型之約定，應 給付原告外科手術保險金150,000元（即3,00025倍 2次手術）部分；被告原以15倍計算1次之方式，已 給付原告45,000元；依照被告所提出的理賠通知書， 被告又於105年8月31日於本件訴訟中改以25倍計算1 次之方式，已給付原告30,000元，故被告未給付原告 所請求之此部分金額為75,000元（150,000元－45,00 0元－30,000元＝75,000元）。 ⑵就防癌險約定部分： 原告主張因腎臟移行性細胞癌住院，故認依防癌險第21 條，被告應給付原告癌症住院保險金192,000元（即2,0 008單位12日），癌症出院療養保險金96,000元（ 即1,0008單位12日），癌症手術保險金480,000元 （即3,0008單位2次）（上揭合計768,000元）。然 此為被告所否認，故被告並未給付原告此部分任何款項 。 ㈡爭執事項： 1.原告主張103年住院期間部分： ⑴就長青險附約部分： 原告主張依長青險附約第6條乙型之約定，認被告應給 付原告外科手術保險金225,000元（即3,00025倍3 次手術)。除被告此部分已給付原告45,000元，以及被 告於訴訟中所給付原告30,000元部分外，被告應再給付 原告15萬元，有無理由？ ⑵就防癌終身健康保險部分： 原告主張：原告係因腎臟移行性細胞癌住院，被告依防 癌險第21條之約定應給付原告癌症住院醫療保險金208, 000元（即2,0008單位13日）、癌症住院療養保險 金104,000元（即1,0008單位13日）、癌症手術醫 療保險金720,000元（即3萬8單位3次）、癌症門診 醫療保險金40,000元（即1,0008單位5次），合計 1,072,000元，有無理由？ 2.原告主張104年住院12日期間部分： ⑴就長青險附約部分： 原告主張依長青險附約第6條甲型之約定，認被告應給 付外科手術保險金150,000元（即3,00025倍2次） 。除被告此部分已給付原告45,000元，以及被告於訴訟 中已給付原告30,000元部分外，被告應再給付原告75,0 00元，有無理由？ ⑵就防癌險約定部分： 原告主張：原告係因腎臟移行性細胞癌住院，被告依防 癌險第21條之約定應給付原告癌症住院保險金192,000 元（即2,0008單位12日），癌症出院療養保險金96 ,000元（即1,0008單位12日），癌症手術保險金48 0,000元（即3,0008單位2次），合計768,000元， 有無理由？ 四、本院之判斷： 原告於78年10月14日向被告投保「長青終身保險」附加住院 健康保險附約乙型3000，甲型1000。嗣於79年12月10日變更 保險契約，原保單RHS500、RHll000取消，變更為RS18單位 ，DH1200變更為800。於89年4月21日再變更契約將原附加契 約全部刪除，加保RHH乙型3,000元，RHH甲型1000元。原告 另於89年4月20日向被告投保「防癌終身健康保險」8單位。 原告於95年2月間罹患右側腎臟移行性細胞癌，經童綜合醫 院確診，原告需持續治療。原告於103年1月11日接受右側輸 尿管插管術併右側逆行性腎盂攝影手術，同年月13日接受右 側輸尿管鏡檢查及雙J導管置入，同年月20日進行膀胱鏡併 右側雙J導管移除手術。原告於104年2月4日進行右側輸尿管 鏡及雙J導管植入手術，104年2月13日進行膀胱鏡移除雙J導 管手術，其中：㈠就原告於103年住院期間：就長青險附約 部分：1.依長青險附約第6條甲型之約定，被告應給付原告 住院保險金13,000元（即1,00013日）；2.依長青險附約 第6條乙型之約定，應給付住院保險金39,000元（即3,000 13日），出院療養保險金19,500元（即1,50013日）。以 上合計金額71,500元，被告已全數給付予原告。㈡就原告於 104年住院期間：就長青險附約部分：1.依長青險附約第6條 甲型之約定，被告應給付原告住院保險金12,000元（即1,00 012日）；2.依長青型乙型之約定應給付住院保險金36,00 0元(即3,00012日），出院療養保險金18,000元（即1,50 012日），以上合計金額66,000元，被告已全數給付予原 告等事實，為兩造所不爭執（參本院卷第187、188頁），復 有住院健康保險附約保單條款影本、保險單批改申請書影本 、契約變更申請書影本、防癌終身健康保險保險單及保單條 款影本、童綜合醫院診斷證明書影本、理賠審核給付通知書 影本、第00000000000號保險契約要保書及歷次契約變更申 請書影本、保單編號Z0000000000號保險契約要保書影本、 理賠申請書影本、原告出院病歷摘要影本、住院健康保險附 約保單條款影本等在卷可稽，足認此部分事實，堪予認定。 而本件原告係主張：㈠就原告103年住院期間之長青險附約 部分：依長青險附約第6條乙型之約定，認被告應給付原告 外科手術保險金225,000元（即3,00025倍3次手術）， 除被告此部分已給付原告45,000元，以及於訴訟中所給付原 告30,000元部分外，認被告應再給付原告15萬元。㈡就原告 103年住院期間之防癌終身健康保險部分：認原告係因腎臟 移行性細胞癌住院，被告應依防癌險第21條之約定應給付原 告癌症住院醫療保險金208,000元（即2,0008單位13日 ）、癌症住院療養保險金104,000元（即1,0008單位13 日）、癌症手術醫療保險金720,000元（即3萬8單位3次 ）、癌症門診醫療保險金40,000元（即1,0008單位5次 ），合計金額1,072,000元。㈢就原告104年住院期間之就長 青險附約部分：依長青險附約第6條甲型之約定，認被告應 給付外科手術保險金150,000元（即3,00025倍2次）， 除被告此部分已給付原告45,000元，以及於訴訟中給付原告 30,000元部分外，認被告應再給付原告75,000元。㈣就原告 104年住院期間之防癌險部分：認為原告係因腎臟移行性細 胞癌住院，被告應依防癌險第21條之約定應給付原告癌症住 院保險金192,000元（即2,0008單位12日），癌症出院 療養保險金96,000元（即1,0008單位12日），癌症手術 保險金480,000元（即3,0008單位2次），合計金額768, 000元。然此為被告所否認，並以前詞置辯。是本件之主要 爭點即為：㈠就原告103年住院期間之長青險附約部分，原 告主張依長青險附約第6條乙型之約定，認被告應給付原告 外科手術保險金225,000元（即3,00025倍3次手術）， 除被告此部分已給付原告45,000元，以及於訴訟中所給付原 告30,000元部分外，認被告應再給付原告15萬元，有無理由 ？㈡就原告103年住院期間之防癌終身健康保險部分，原告 認係因腎臟移行性細胞癌住院，被告依防癌險第21條之約定 應給付原告癌症住院醫療保險金208,000元（即2,0008單 位13日）、癌症住院療養保險金104,000元（即1,0008 單位13日）、癌症手術醫療保險金720,000元（即3萬8 單位3次）、癌症門診醫療保險金40,000元（即1,0008 單位5次），合計金額1,072,000元，有無理由？㈢就原告 104 年住院期間之就長青險附約部分，原告主張依長青險附 約第6條甲型之約定，認被告應給付外科手術保險金150,000 元（即3,00025倍2次）。除被告此部分已給付原告45,0 00元，以及於訴訟中已給付原告30,000元部分外，認被告應 再給付原告75,000元，有無理由？㈣就原告104年住院期間 之防癌險部分，原告認為係因腎臟移行性細胞癌住院，被告 依防癌險第21條之約定應給付原告癌症住院保險金192,000 元（即2,0008單位12日），癌症出院療養保險金96,000 元（即1,0008單位12日），癌症手術保險金480,000元 （即3,0008單位2次），合計768,000元，有無理由？經 查： ㈠就原告103年住院期間之長青險附約部分，原告主張依長青 險附約第6條乙型之約定，認被告應給付原告外科手術保險 金225,000元（即3,00025倍3次手術），除被告此部分 已給付原告45,000元；以及於訴訟中所給付原告30,000元部 分外，認被告應再給付原告15萬元，有無理由部分： 1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，應 於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意 ，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交 易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原 則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其 判斷之基礎。是關於保險契約約定之保險金給付項目，如 經明文約定，契約當事人即應受該約定項目之拘束，不得 任意擴張給付範圍，如除契約條款明定者外，尚引用其他 相關法規或行政命令所訂給付項目以為補充，則就此補充 項目之保險給付風險，既經保險業者事前透過精算方式， 按風險程度高低，收取相當之保險費，即應視保險事故發 生時所適用其他相關法規或行政命令訂定之項目及內容， 定其保險給付範圍。至於保險契約未明文約定保險金給付 項目，或所使用之契約文字有文義不明情形者，則應探求 保險契約之本質及機能，並依誠實信用原則，為有利於被 保險人之解釋，俾免保險業者因變相限縮承保範圍，逃避 其契約責任，而獲取不當之保險費利益，致喪失保險制度 原有自助互助、共同分擔風險之目的，並危及被保險人之 利益。 2.依系爭長青險保險契約住院健康保險附約保單條款第6條 規定「乙型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷 害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手 術時，本公司給付下列各項保險金：一、住院保險金：本 公司按保險單所載『住院保險金日額』（本件原告之住院 保險金日額為3,000元）乘以被保險人實際住院日數給付 『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以365日為限 。二、出院在家療養保險金：本公司按保險單所載『住院 保險金日額』的百分之五十乘以被保險人實際住院日數給 付出院在家療養保險金，但每一保單年度總計最高以90日 為限。…四、外科手術保險金：被保險人接受外科手術醫 療者，本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以『外 科手術類別及住院保險金日額表』（附表）所載倍數給付 外科手術保險金，但每一保單年度總計最高以150倍為限 。同一住院期間接受兩項（含）以上手術時，各科外科手 術保險金將分別計算。同一手術中於同一手術位置接受兩 項（含）器官以上手術時，給付較高一項手術類別倍數之 外科手術金。同一項手術中於同一手術位置接受兩次（含 ）以上手術時，其外科手術保險金給付一次為限」。其中 系爭長青終身保險契約住院健康保險附約保單條款於所引 用附表之備註欄記載：「如手術項目未包括於上表時，本 公司將參照上表中程度相當之外科手術項目決定給付金額 」等語，此有系爭長青險保險契約住院健康保險附約保單 條款在卷足憑（參本院卷第83至86頁），足見系爭長青險 保險契約住院健康保險附約已明定手術給付項目，並不限 於各該附約附表所載手術類別，揆諸首揭說明，自不得反 其文義，任意限縮解釋。又本院斟酌保險契約為最大善意 契約，及全民健康保險法（下稱健保法）自84年3月1日施 行以來，除因應醫療技術之進步，增列給付手術項目外， 更因受限於全民健康保險之預算額度，迭以行政命令方式 修正該支付標準中，關於各項醫療處置行為應適用之申報 、審查項目，致有為同一醫療處置目的，但施行難易程度 不同之醫療處置方法，卻因經費分配之考量被列入同一健 保給付項下之情形，暨「全民健康保險醫療費用支付標準 」係依健保法第41條第1項訂定之，該支付標準第一部第5 條復揭示「各保險醫事服務機構實施本標準未列項目，應 就適用之類別已列款目中，按其最近似之各該編號項目所 訂點數申報」等語，可見就健保核付審查項目不足因應實 際醫療所需者，非不能按其性質選用相近之核費項目申報 。是以非僅除全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章 第7節「手術」項下所記載之醫療處置行為始具手術性質 ，亦即保險業者在設計手術給付類型之保險商品時，其所 預期之風險承擔範圍，並不因該支付標準所定核付健保費 項目類別而有更易。故系爭長青終身保險契約住院健康保 險附約所承保之手術範圍，自宜按該醫療處置行為是否具 備手術性質以定之。 3.原告因右腎盂移行性細胞癌，追蹤（尿液細胞學檢查）； 右腎盂輸尿管交界處狹窄及水腎，於103年1月11日接受右 側輸尿管插管術併右側逆行性腎盂攝影手術，103年1月13 日接受右側輸尿管鏡檢查及雙J導管置入，於103年1月20 日行膀胱鏡併右側雙J導管移除手術，建議持續門診追蹤 腎臟腫瘤，此有童綜合醫院103年4月8日一般診斷書影本 在卷足憑（參本院卷第20頁），且為兩造所不爭執。又原 告因經採集尿液細胞學檢查，經病理科證實有惡性細胞， 因為尿液細胞學之特異性平均有9％，所以安排檢查與手 術，屬於診治腎臟腫瘤所必要之醫療行為。安排「右側輸 尿管插管手術」後，採集之尿液檢體有癌細胞，會安排下 列檢查：⑴電腦段層掃描⑵右側輸尿鏡切片手術與雙J導 管置入術⑶膀胱鏡檢查。上述檢查與手術並不是治療腎臟 腫瘤之醫療行為，此有童綜合醫院103年3月6日（103）童 醫字第0262號函附於本院102年度保險字第18號給付保險 金事件之案卷可稽（參本院102年度保險字第18號卷二第 90頁）（下稱童綜合醫院0262號函）；另「診治分為診斷 與治療，本病患（即原告）因尿液檢查發現有癌細胞，所 以進一步做檢查與處置，前次去函貴院說明二各項手術均 屬於診斷尿路癌症必要之檢查如膀胱鏡、輸尿管鏡檢、輸 尿管鏡檢與切片，一般手術後因輸尿管黏膜水腫，所以會 放一條引流管連接腎臟與膀胱，可改善腎水腫，所以雙J 管植入手術為治療腎積水之手術，當然1~2星期後就要把 雙J管拔除。所以上術各項手術為診斷癌症之必要醫療行 為，而不是治療癌症之醫療行為，雖然如此，雙J管置入 術可改善腎積水最有效與最安全的手術方法」，此亦有童 綜合醫院103年5月29日（103）童醫字第0784號函在卷可 參（參本院102年度保險字第18號卷二第217頁，下稱童綜 合醫院0784號函）。是依上開診斷證明書及童綜合醫院回 函可知，膀胱鏡及輸尿管鏡檢等醫療處置行為，實應具備 手術之性質，本院復參酌手術之概念一般係指醫學上運用 手法或器械，進入人體的組織構造，用外力方式排除病變 、改造構造或植入外來物等作治療或醫療上檢查或處置之 過程，以切除、修補、矯正等方法使病情改善，或得知一 定之病理之外科醫療（不限於治療）方法而言，並佐以膀 胱鏡檢及輸尿管鏡檢，全民健康保險醫療服務給付項目及 支付標準第2部第2章第7節之「手術」項下亦有列載，益 徵應具有手術性質無疑。原告所接受之膀胱鏡及輸尿管鏡 檢術，亦屬系爭長青險契約住院健康保險附約應給付手術 保險金之範圍，應堪認定。故原告主張依系爭長青終身保 險契約住院健康保險附約乙型約定，請求被告給付外科手 術保險金，自屬有據，合先敘明。 4.依系爭長青險保險契約住院健康保險附約之「外科手術類 別及住院保險金日額倍數表」所載，「輸尿管、膀胱、尿 道手術」之給付倍數為25倍（參本院卷第85頁背面），基 此，原告請求被告就其上開手術，以按其住院保險金日額 即3,000元之25倍計算給付外科手術保險金75,000元，自 屬有據。然此部分金額業經被告已於本訴前後，分別給付 原告45,000元、及30,000元，合計75,000元完畢，此為兩 造所不爭執，可堪採信（參本院卷第187至189頁），被告 對此自無再給付原告之義務。而本件主要之爭執點為原告 主張被告應就另2次外科手術給付保險金15萬元部分：按 同一住院期間接受兩項（含）以上手術時，各科外科手術 保險金將分別計算；同一手術中於同一手術位置接受兩項 （含）器官以上手術時，給付較高一項手術類別倍數之外 科手術金；同一項手術中於同一手術位置接受兩次（含） 以上手術時，其外科手術保險金給付一次為限。系爭長青 險契約住院健康保險附約保單條款第6條第2項第4款亦有 明文（參本院卷第84頁），本件原告於上開103年住院期 間雖先後於103年1月11日接受右側輸尿管插管術併右側逆 行性腎盂攝影手術，103年1月13日接受右側輸尿管鏡檢查 及雙J導管置入，於103年1月20日行膀胱鏡併右側雙J導管 移除手術，經核應屬同一項手術位置之三次手術，是以被 告抗辯依前開規定，原告就上開期間所施行之手術應僅能 請求給付一次外科手術保險金，應堪採信。從而，原告依 系爭長青險保險契約住院健康保險附約，請求被告另給付 外科手術保險金15萬元，應屬無據，不應准許。 ㈡就原告主張其於103年係因腎臟移行性細胞癌住院，被告依 防癌險第21條之約定應給付原告癌症住院醫療保險金208,00 0元（即2,0008單位13日）、癌症住院療養保險金104,0 00元（即1,0008單位13日）、癌症手術醫療保險金720, 000元（即3萬8單位3次）、癌症門診醫療保險金40,000 元（即1,0008單位5次），合計1,072,000元，有無理由 部分： 1.依兩造所訂立之防癌險契約保單條款第21條之約定「癌症 住院醫療保險金：被保險人在本公司對本契約應負之保險 責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並在醫院接受癌 症治療者，本公司按其實際住院日數依附表二至附表四約 定給付癌症住院醫療保險金」、「癌症手術醫療保險金： 被保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫 院診斷確定罹患癌症，並在醫院接受癌症外科手術治療者 ，本公司按附表二至附表四約定給付癌症手術醫療保險金 」、「癌症出院療養保險金：被保險人在本公司對本契約 應負的保險責任開始後，經醫院接受癌症住院治療並出院 在家療養者，本公司依其實際在家療養日數按附表二至附 表四約定給付癌症出院療養保險金。但每次最長以實際接 受癌症住院治療日數為限」、「癌症門診醫療保險金：被 保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院 診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出 院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，本公司按 附表二至附表四約定給付癌症門診醫療保險金」。該契約 附表一所示癌症項目即包含腎臟及其他與未明示泌尿器官 之惡性腫瘤（國際分類碼189）在內（參本院卷第13至17 頁）。然癌症須透過若干醫療上之檢查及處置加以確定， 並施以治療，是醫療上之檢查及處置應非屬於治療之行為 ，故本件系爭防癌險契約保單條款第21條約定，將理賠之 條件設定於經醫院診斷確定罹患癌症，並在醫院接受癌症 治療者，始發生保險事故而合於理賠之條件。此與前揭長 青險（屬一般健康險）涵蓋醫療上手術之範圍較廣之情形 有異。 2.原告於95年2月11日發現右側腎臟移行性細胞癌而確定罹 癌。其雖於103年1月10日至1月22日住院，並接受之上開 右側輸尿管插管術併右側逆行性腎盂攝影手術、右側輸尿 管鏡檢查及雙J導管置入、膀胱鏡併右側雙J導管移除手術 （如前所述）。然上開手術乃為診斷癌症之必要醫療行為 ，而不是治療癌症之醫療行為，此有本院102年度保險字 第18號案卷所附之童綜合醫院0262號函、童綜合醫院0784 號函附卷可證（參本院102年度保險字第18號卷二第90、2 17頁）。是原告於上開期間住院接受膀胱鏡及右側輸尿管 鏡檢手術、雙J導管置入及移除手術，既非屬治療癌症之 醫療行為，則原告主張依據系爭防癌險契約，請求被告給 付上開期間之癌症住院醫療保險金208,000元、癌症住院 療養保險金104,000元、癌症手術醫療保險金720,000元， 自屬無據。至於原告提出童綜合醫院診斷證明書所載，雖 足認原告於102年3月5至起至103年4月8日止共門診5次， 但原告人既未能舉證證明該5次門診符合系爭防癌終身健 康保險契約關於「依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後 ，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療」之要件，則原告 據以請求被告給付癌症門診醫療保險金40,000元，亦屬無 據。 ㈢就原告104年住院期間之就長青險附約部分，原告主張依長 青險附約第6條甲型之約定，認被告應給付外科手術保險金 150,000元（即3,00025倍2次），除被告此部分已給付 原告45,000元，以及於訴訟中已給付原告30,000元部分外， 認被告應再給付原告75,000元，有無理由部分： 1.原告因右側輸尿管狹窄、右側腎盂非典型細胞癌，追蹤； ，於104年2月4日行右側輸尿管鏡及雙J導管植入手術，10 4年2月13日行膀胱鏡移除雙J導管手術，有童綜合醫院104 年2月14日一般診斷書影本在卷足憑（參本院卷第21頁） ，且為兩造所不爭執。又原告因經採集尿液細胞學檢查， 經病理科證實有惡性細胞，因為尿液細胞學之特異性平均 有9％，所以安排檢查與手術，屬於診治腎臟腫瘤所必要 之醫療行為。安排「右側輸尿管插管手術」後，採集之尿 液檢體有癌細胞，會安排下列檢查：⑴電腦段層掃描⑵右 側輸尿鏡切片手術與雙J導管置入術⑶膀胱鏡檢查。上述 檢查與手術並不是治療腎臟腫瘤之醫療行為，此有童綜合 醫院0262號函附於本院102年度保險字第18號給付保險金 事件之案卷可稽（參本院102年度保險字第18號卷二第90 頁）；另「診治分為診斷與治療，本病患（即原告）因尿 液檢查發現有癌細胞，所以進一步做檢查與處置，前次去 函貴院說明二各項手術均屬於診斷尿路癌症必要之檢查如 膀胱鏡、輸尿管鏡檢、輸尿管鏡檢與切片，一般手術後因 輸尿管黏膜水腫，所以會放一條引流管連接腎臟與膀胱， 可改善腎水腫，所以雙J管植入手術為治療腎積水之手術 ，當然1~2星期後就要把雙J管拔除。所以上術各項手術為 診斷癌症之必要醫療行為，而不是治療癌症之醫療行為， 雖然如此，雙J管置入術可改善腎積水最有效與最安全的 手術方法」，此亦有童綜合醫院0784號函在卷可參（參本 院102年度保險字第18號卷二第217頁）。是依上開診斷證 明書及童綜合醫院回函可知，膀胱鏡及輸尿管鏡檢等醫療 處置行為，實應具備手術之性質，並佐以膀胱鏡檢及輸尿 管鏡檢，全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第2 部第2章第7節之「手術」項下亦有列載，益徵應具有手術 性質無疑。原告所接受之膀胱鏡及輸尿管鏡檢術，亦屬系 爭長青險契約住院健康保險附約應給付手術保險金之範圍 ，應堪認定。故原告主張依系爭長青終身保險契約住院健 康保險附約乙型約定，請求被告給付外科手術保險金，自 屬有據，合先敘明。 2.依系爭長青險保險契約住院健康保險附約之外科手術類別 及住院保險金日額倍數表所載，「輸尿管、膀胱、尿道手 術」之給付倍數為25倍（參本院卷第85頁背面），基此， 原告請求被告就其上開手術，以按其住院保險金日額即 3,000元之25倍計算給付外科手術保險金75,000元，自屬 有據。然此部分金額業經被告已於本訴前後，分別給付原 告45,000元、及30,000元，合計75,000元完畢，此為兩造 所不爭執，可堪採信（參本院卷第187至189頁），被告對 此自無再給付原告之義務。而本件主要之爭執點為原告主 張被告應就另1次外科手術給付保險金75,000元部分，經 查：按同一住院期間接受兩項（含）以上手術時，各科外 科手術保險金將分別計算；同一手術中於同一手術位置接 受兩項（含）器官以上手術時，給付較高一項手術類別倍 數之外科手術金；同一項手術中於同一手術位置接受兩次 （含）以上手術時，其外科手術保險金給付一次為限。系 爭長青險契約住院健康保險附約保單條款第6條第2項第4 款亦有明文（參本院卷第84頁），本件原告於上開104年 住院期間雖先後於104年2月4日接受右側輸尿管鏡及雙J導 管植入手術，104年2月13日行膀胱鏡移除雙J導管手術， 經核應屬同一項手術位置之二次手術，是以被告抗辯依前 開規定，原告就上開期間所施行之手術應僅能請求給付一 次外科手術保險金，應堪採信。從而，原告依系爭長青險 保險契約住院健康保險附約，請求被告另給付外科手術保 險金75,000元，應屬無據，不應准許。 ㈣就原告104年住院期間之防癌險部分，原告認為係因腎臟移 行性細胞癌住院，被告依防癌險第21條之約定應給付原告癌 症住院保險金192,000元（即2,0008單位12日），癌症 出院療養保險金96,000元（即1,0008單位12日），癌症 手術保險金480,000元（即3,0008單位2次），合計768, 000元，有無理由部分： 依前揭防癌險契約保單條款第21條約定「癌症住院醫療保險 金：被保險人在本公司對本契約應負之保險責任開始後，經 醫院診斷確定罹患癌症，並在醫院接受癌症治療者，本公司 按其實際住院日數依附表二至附表四約定給付癌症住院醫療 保險金」、「癌症手術醫療保險金：被保險人在本公司對本 契約應負的保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並 在醫院接受癌症外科手術治療者，本公司按附表二至附表四 約定給付癌症手術醫療保險金」、「癌症出院療養保險金： 被保險人在本公司對本契約應負的保險責任開始後，經醫院 接受癌症住院治療並出院在家療養者，本公司依其實際在家 療養日數按附表二至附表四約定給付癌症出院療養保險金。 但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限」、「癌症門 診醫療保險金：被保險人在本公司對本契約應負的保險責任 開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌 症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者 ，本公司按附表二至附表四約定給付癌症門診醫療保險金」 。該契約附表一所示癌症項目即包含腎臟及其他與未明示泌 尿器官之惡性腫瘤（國際分類碼189）在內（參本院卷第13 至17頁）。原告雖於104年2月3日至2月14日住院，並接受之 上開右側輸尿管鏡、膀胱鏡、雙J導管植入及移除手術、（ 如前所述）。然上開手術乃為診斷癌症之必要醫療行為，而 不是治療癌症之醫療行為，此有前揭本院102年度保險字第 18號案卷所附之童綜合醫院0262號函、童綜合醫院0784號函 附卷可證（參本院102年度保險字第18號卷二第90、217頁） 。是原告於上開期間住院接受膀胱鏡及右側輸尿管鏡檢查手 術、雙J導管置入及移除手術，既非屬治療癌症之醫療行為 ，則原告主張依據系爭防癌險契約，請求被告給付上開期間 之癌症住院保險金192,000元、癌症出院療養保險金96,00 0 元、癌症手術保險金480,000元，均屬無據。 ㈤綜上所述，原告基於保險契約之法律關係，請求被告給付2, 125,000元，及其中1,252,000元自103年2月10日起；其餘87 3,000元自104年3月6日起，均至清償日止，按年息百分之10 計算之利息，為無理由，應予駁回。而原告陳明願供擔保聲 請宣告假執行部分，因本訴經敗訴駁回，其假執行之聲請， 亦因此失所附麗，應併予駁回。 ㈥原告雖於105年7月26日向本院具狀聲請向童綜合醫院函詢： 1.原告經童綜合醫院95年3月16日診斷右側腎臟移行性細胞 癌當時之病症為何？治療之方式為何？又原告何以選擇該治 療方式？2.原告於103年1月10日再至童綜合醫院住院之病症 為何？何以於103年1月11日須接受右側輸尿管插管術併右側 逆行性腎盂攝影手術？又同年月13日何以須要接受右側輸尿 管鏡檢查及雙J導管置入？同年月20日何以須要行膀胱鏡併 右側雙J導管移除手術？前開手術是否均為前開病症之必要 醫療行為？2.原告於104年2月3日再至童綜合醫院住院之病 症為何？原告於104年2月4日何以須要接受右側輸尿管鏡及 雙J導管植入手術？同年月13日又何以須行膀胱鏡移除雙J導 管手術？前開手術是否均為前開病症之必要醫療行為？等。 然原告前揭聲請函詢之事項，於卷附原告所提出之上揭103 年及104年之一般診斷書記載甚詳；又就原告於103、104年 住院期間所為上揭手術行為，業經前揭同一童綜合醫院就同 一原告所為童綜合醫院0262號函、0784號函所回覆之內容所 全部加以涵蓋，而其函覆之內容，則均已如前所述，本件自 得加以援引參照，作為本件審酌認定之依據，而無再次函詢 童綜合醫院之必要。是原告此部分之聲請，本院認對於本件 判決之結果不生影響，而無調查之必要，附此敘明。 ㈦本件事證已臻明確，兩造其餘主張、抗辯暨攻擊防禦方法， 經審酌均於判決結果無影響，爰不一一論述，附此敘明。 五、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。 中 華 民 國 105 年 11 月 25 日 民事第四庭 法 官 楊忠城 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 105 年 11 月 25 日 書記官 華鵲云