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臺灣臺中地方法院民事判決　107年度保險字第4號 原　　　告　林娸君（原名林怡華） 訴訟代理人　林軍男律師 被　　　告　保德信國際人壽保險股份有限公司 法定代理人　葛納森（Jonathan Graybill） 訴訟代理人　賴宏宗 　　　　　　陳韻如 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國108年2月26日言詞辯 論終結，判決如下： 主 文 一、被告應給付原告新臺幣501,116元，及自民國107年1月4日起 至清償日止，按週年利率10%計算之利息。 二、原告其餘之訴駁回。 三、訴訟費用由被告負擔。 四、本判決於原告以新臺幣167,000元為被告供擔保後，得假執 行。但被告如以新臺幣501,116元為原告預供擔保後，得免 為假執行。 事實及理由 壹、程序部分： 按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之。民事訴訟 法第24條定有明文。本件兩造所簽立保單號碼0000000000號 、保險契約內容：保德信國際人壽終身壽險-指標變額型、 保德信國際人壽住院醫療健康保險附約（乙型）、保德信國 際人壽住院醫療健康保險附約（定額給付型）之保險契約（ 下稱系爭保險契約）第22條前段均約定：「因本附約涉訟者 ，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院」， 此有契約書（本院卷一第22頁）為證。又原告為系爭保險契 約之要保人，且其住所地在臺中市大里區，堪認兩造就原告 依據系爭保險契約起訴時，有合意以本院為管轄法院，而 本件給付保險金事件，復非屬專屬管轄或有排除合意管轄之 情形，本院自有管轄權，合先敘明。 貳、實體方面： 一、原告主張： ㈠原告前與被告簽立系爭保險契約。原告因重鬱症復發，於民 國106年7月28日，至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處就 診，經主治醫師蔡宗益診斷必須住院治療，並正式辦理住院 手續，且連續住院達6小時以上，住院治療期間自106年7月2 8日起至同年9月26日止，合計住院61天（下稱第1段住院期 間）。嗣原告復因重鬱症復發，於106年10月13日，至國軍 臺中總醫院附設民眾診療服務處就診，經主治醫師蔡宗益診 斷必須再住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達6 小時以上，住院治療期間自106年10月13日起至同年11月11 日止，合計住院30天（下稱第2段住院期間）。原告就第1段 住院期間所得請領之住院醫療健康保險金，依約檢附相關文 件向被告申請理賠，被告卻增加系爭保險契約所無之約定， 片面以理賠申請時並未檢具同意查詢聲明書及全份病歷為由 ，拒絕給付原告第1段住院期間之保險金，已屬明顯違約， 對原告權益造成嚴重損害。原告嗣委請律師，以106年度軍 律字第106121801號律師函，代函請求給付兩段住院期間之 保險金，並同時檢附2次住院之診斷證明書、出院病歷摘要 、護理紀錄表作為附件，被告已於106年12月19日合法收受 前揭之律師函。詎料，被告仍以莫名之理由拒絕給付，被告 片面增加系爭保險契約所無之要件，已嚴重妨害原告個人之 隱私權與個資，無視原告身為精神病患所受之長期痛苦，顯 然逾越審核保險理賠所必要之程度，更係契約所未約定之事 項。被告製作之保險申請書並非法律所定之絕對要式行為， 如原告另以合於請求要旨之文件或其他方式提出，應無不可 ，原告前以律師函並同時檢附兩次住院之診斷證明書、出院 病歷摘要、護理紀錄表為附件，聲請之形式更為周全，檢附 之資料更為完備，豈能再以申領文件顯有欠缺云云為由拒絕 給付？顯屬無據。 ㈡原告已符合系爭保險契約第2條第1項第7款就「住院」之定 義，原告自得請求被告給付兩段住院期間之保險金。系爭保 險契約第16條關於「保險金的申領」約定，受益人請領保險 金僅須提供保險金申請書、醫療診斷書或住院證明等兩樣文 件資料，即已具足，程序無缺。倘若保險公司認有必要時， 則「得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料」，然原告並 未同意調閱被保險人之就醫相關資料，自更無配合提出之義 務。況且，原告亦已檢附兩段住院期間之診斷證明書、出院 病歷摘要及護理紀錄表予被告參酌，超出前開契約條款所定 者甚多，諒已足夠。 ㈢原告投保系爭保險契約共50單位，即原告每住院一日，被告 應按日給付5,000元。則原告得請求之保險金合計為501,116 元，計算如下： ⒈第1段住院期間自106年7月28日起至同年9月26日止，合計住 院61天，被告應按日給付5,000元，依此計算，被告應給付 之住院保險金為305,000元；被告另應給付實支實付之醫療 費用638元、診斷證明書費用100元、住院病房及醫療費用31 ,961元；合計337,699元。 ⒉第2段住院期間自106年10月13日起至同年11月11日止，合計 住院30天，被告應按日給付5,000元，依此計算，被告應給 付之住院保險金為15萬元；被告另應給付實支實付之診斷證 明書費用100元、住院病房及醫療費用13,317元；合計163,4 17元。 ⒊被告已於106年12月19日合法收受律師函，利息起算日自送 達被告翌日即106年12月20日起算，並依據系爭保險契約第1 4條約定，按年利1分加計利息給付之。 ㈣關於原告住院有無必要性？以及如何判斷有無必要性？依保 險法第54條第2項後段規定及系爭保險契約約定，應以有利 於原告之契約解釋為原則，即僅以診治原告之醫師基於專業 知識，判斷原告有無住院治療之必要，作為認定被告應否給 付保險金之標準為已足，無庸再委由其他醫師或醫療機構檢 驗該醫師之判斷是否正確。 ㈤聲明： ⒈被告應給付原告501,116元，及自106年12月20日起至清償日 止，按週年利率10%計算之利息。 ⒉願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告答辯： ㈠「住院必要性之審查」及「相關文件之提供」，符合系爭保 險契約條款之文義、保險契約之整個危險共同團體利益觀點 。原告濫用同意權而拒絕提供相關文件，係誤解契約條款之 真意，且未探究醫療法第71、72條及示範條款之本旨，亦違 反債權人之協力義務。原告僅提供診斷證明書、出院病歷摘 要、護理紀錄表向被告請求保險金，因該等文件不足以完善 「住院必要性」之審查，在原告未盡債權人協力義務即提供 文件之情形下，被告無從進行「住院必要性」之判斷，自無 法確定有無給付之責，而無給付遲延責任。 ㈡依原告所提出之診斷證明書、出院病歷摘要、護理紀錄表， 經被告委由晉揚保險公證有限公司進行專科諮詢，其公證報 告明確指出原告所提供的書面資料，根本無法支持住院的合 理性與必要性，要求理賠無據，顯見原告兩段住院期間均無 住院必要性。 ㈢依國軍臺中總醫院檢送之原告病歷資料，經專業醫師、公證 人檢視後，認該等病程紀錄欠缺參考價值無法信賴，依相關 病歷綜合評估判斷，原告兩段住院均無住院必要性。 ㈣原告兩次住院期間之必要性乙事，經本院函洽主治醫院表達 意見，目的係盼主治醫院本於醫療專業與誠信予以回覆說明 。惟主治醫院回函僅以寥寥數語帶過，絲毫未見主治醫院對 本案病歷資料所涉眾多疑點給予任何解釋或回應，其草率態 度有失慎重，其毫不精確之函覆內容更不見可信賴之處。 ㈤依公證報告精神可知，國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱 臺大醫院）辦理司法機關委託鑑定案件意見表稱：原告係因 「情緒低落，有自我傷害」症狀明顯，有專業治療之必要而 經安排住院的說法顯有矛盾。又依公證報告所示，雖無法以 原告現行體況事後回溯推論原告於本案兩次住院期間當時體 況，但仍可以依法須詳實記載之病歷內容進行審查當時應住 院日數，故健保才會設置事後的專業審查機制，來判斷是否 為必要性住院及住院日數是否適當，且精神科亦明列於衛生 福利部中央健康保險署所訂「全民健康保險醫療費用審查注 意事項」應審查範圍，並無排除事後審查，則臺大醫院函覆 意見表所稱無從由其病歷與診斷即可事後回推預測應住院日 數等論述，顯然與現行醫療體系健保制度明確規範對醫療費 用採取客觀核實審查機制嚴重違背。 ㈥聲明： ⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。 ⒉如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。 三、本院之判斷： ㈠原告自97年12月25日起向被告投保保單號碼0000000000號、 保險契約內容：保德信國際人壽終身壽險-指標變額型、保 德信國際人壽住院醫療健康保險附約（乙型）、保德信國際 人壽住院醫療健康保險附約（定額給付型）之保險契約；原 告於106年7月28日，至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處 就診，並住院治療，住院治療期間自106年7月28日起至同年 9月26日止，合計住院61天，住院期間支出醫療費用638元、 診斷證明書費用100元、住院病房及醫療費用31,961元；於1 06年10月13日，至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處就診 ，並住院治療，住院治療期間自106年10月13日起至同年11 月11日止，合計住院30天，住院期間支出診斷證明書費用10 0元、住院病房及醫療費用13,317元；此有系爭保險契約之 保險單、契約條款（本院卷一第6至23、196至210頁）、診 斷證明書、醫療費用明細收據、出院病歷摘要、住院患者醫 囑清單、護理紀錄表（本院卷一第26至61、63至79頁）為證 ，且為兩造所不爭執，堪信為真正。 ㈡按系爭住院醫療健康保險附約（定額給付型）（本院卷一第 196頁）第11條、系爭住院醫療健康保險附約（乙型）（本 院卷一第208頁）第11條均約定：「被保險人於本附約有效 期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司按其 投保的計劃，依第12條的約定，給付各項保險金。」又上開 2份附約第2條第2、5至7款復均約定：「二、『疾病』係指 被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」 「五、『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病 房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」「六、『醫師』 係指領有醫師證書，合法執業者。」「七、『住院』係指被 保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者。」因此，只要被保險人 之疾病係於系爭保險附約生效日後所發生，經領有醫師證書 ，合法執業之醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續 並確實在依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人 之公、私立及財團法人醫院接受診療，即已符合系爭保險附 約「住院診療」之要件。經查，原告因重鬱症復發，長期至 國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處接受主治醫師蔡宗益之 門診治療，並先後於106年7月28日、同年10月13日，至國軍 臺中總醫院附設民眾診療服務處就診，經主治醫師蔡宗益診 斷必須入住醫院，而住院接受診療，此有原告診斷證明書、 醫療費用明細收據、出院病歷摘要、住院患者醫囑清單、護 理紀錄表（本院卷一第26至61、63至79頁）、病歷資料（本 院卷二第76至119頁）可佐。又國軍臺中總醫院於107年7月3 0日以醫中企管字第1070003021號函（本院卷二第167頁）覆 稱：「原告因自殺意念及自殺風險高，回顧病史多次自殺行 為及負向意念持續，有住院之必要性。」足認原告系爭兩段 住院治療，係由主治醫師蔡宗益診斷後，認所患重鬱症復發 ，有住院治療之必要，而住院接受診療，應已符合系爭保險 附約「住院診療」之要件。 ㈢被告雖辯稱：原告兩段住院期間均無住院必要性等語，並提 出晉揚保險公證有限公司出具之公證報告（本院卷一第236 、237頁，本院卷二第46至50、135至143、230頁）為證。然 查： ⒈系爭2份附約既均約定住院需經醫師診斷，必須入住醫院診 療，始合乎住院之要件，可見是否具備住院之必要性，乃為 醫師本於其專業之判斷與評估，權屬於病患住院時之診療醫 師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大 福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷 處置。從而，病患一旦經醫師評估認有住院診療之必要性， 若無其他積極證據足認病患與醫師對於住院診療之診斷有何 醫療以外之不當意圖，或有明顯重大瑕疵存在，即應尊重診 療醫師之專業判斷。 ⒉再者，本院依被告之聲請，就原告有無住院必要性乙節，將 原告之病歷資料先後囑託臺大醫院）、臺北榮民總醫院、臺 灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕 醫院）鑑定，臺大醫院函覆：「本院不克受託」，並出具意 見：「⒈林怡華女士係因『情緒低落，有自我傷害』症狀明 顯，有專業治療之必要而經安排住院。進行精神科住院之主 要目的，在於鑑別診斷、藥物治療並進行心理、社會復建。 ⒉精神疾病一般為多重病因之疾病：生物因素、心理因素和 社會因素都在疾病的形成及演進裡有直接及交互的作用。⒊ 由於每個人需要做鑑別診斷的期間不一，對於精神科治療內 容亦有個別差異反應，是以並無從由其病歷與診斷即可事後 回推預測應住院日數。⒋易言之：不同的人即使一樣罹患精 神疾病，每個人所需之治療時間亦有個別差異。倘若提早出 院，中斷服用藥物，症狀有惡化之可能性。」（本院卷二第 219、220頁）；臺北榮民總醫院函覆：「......本院認為精 神疾病之診斷及相關治療計劃需較長時間之診療及對病患之 了解後才能確認，病患長期診療之主治醫師才能掌握實際病 情並作出相關治療計畫，......」（本院卷三第11頁）；馬 偕醫院函覆：「經檢視貴院所提供的病歷資料，然評估病歷 內容並無法就貴院所提的問題做出結論，所以本院無法承接 此案。」（本院卷三第14頁）。可見臺大醫院及臺北榮民總 醫院亦均認為應尊重病患診療醫師之專業判斷。 ⒊至於晉揚保險公證有限公司出具之公證報告，係由被告自行 出資委託該公司製作，且公證報告僅記載，該等報告內容係 整理該公司顧問醫師意見而來，然顧問醫師是否具備相關醫 療專業，均無從查考。況且，本案經本院檢送原告之病歷資 料先後囑託臺大醫院、臺北榮民總醫院、馬偕醫院進行鑑定 ，既均認為無法依所檢送病歷資料就囑託事項進行鑑定，則 晉揚保險公證有限公司依據相同病歷資料所製作之公證報告 ，是否具有客觀性及正確性，即非無疑，自難僅以該公證報 告逕認原告兩段住院期間均無住院必要性。 ⒋被告另聲請將相關事證函請衛生福利部中央健康保險署審查 原告兩段住院期間有無住院必要性乙節。然全民健保係屬社 會保險性質，與本件係依當事人合意簽訂之商業保險，兩者 性質有別，系爭保險契約中既未明文規定應以全民健保之住 院標準，作為認定之依據，反而明文約定以經醫師診斷必須 住院診療，作為給付保險金之要件，核其文義已臻明確，並 無別事探求之餘地，自不能以是否符合健保給付之住院標準 ，作為本件有無住院必要之判定依據。 ⒌此外，被告就其所辯原告兩段住院期間均無住院必要性等語 ，復未能提出其他證據，以實其說，則被告此部分抗辯，即 不可採。 ㈣原告第1段住院期間自106年7月28日起至同年9月26日止，合 計住院61天，被告應按日給付5,000元，被告應給付之住院 保險金為305,000元，加計實支實付之醫療費用638元、診斷 證明書費用100元、住院病房及醫療費用31,961元，合計337 ,699元；第2段住院期間自106年10月13日起至同年11月11日 止，合計住院30天，被告應給付之住院保險金為15萬元，加 計實支實付之診斷證明書費用100元、住院病房及醫療費用1 3,317元，合計163,417元；為兩造所不爭執。因此，原告依 系爭保險契約之約定，請求被告給付保險金501,116元，即 屬有據。 ㈤按系爭住院醫療健康保險附約（定額給付型）（本院卷一第 197頁）第14條第2項、系爭住院醫療健康保險附約（乙型） （本院卷一第209頁）第14條第2項均約定：「本公司應於收 齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致 未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付 。」原告係於106年12月18日委由林軍男律師以106年度軍律 字第106121801號函檢送診斷證明書、出院病歷摘要、護理 紀錄表，向被告申請給付保險金，經被告於106年12月19日 收受，依照前開約定，被告應於107年1月3日前給付，被告 迄未給付，自應負遲延責任。因此，原告請求被告給付自10 7年1月4日起至清償日止，按週年利率10%計算之遲延利息， 即屬有據；逾此範圍之遲延利息請求，則屬無據。 四、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付501, 116元，及自107年1月4日起至清償日止，按週年利率10%計 算之利息，為有理由，應予准許。至原告逾上開範圍之請求 ，則無理由，應予駁回。 五、本件原告勝訴部分，兩造均陳明願供擔保，請求准予宣告假 執行及免為假執行，核無不合，爰分別酌定相當擔保金額， 均准許之。至於原告敗訴部分，其假執行之聲請，已失所依 據，應併予駁回 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各 項證據資料，經審酌後，均與判決結果不生影響，爰不逐一 論述，附此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。 中 華 民 國 108 年 3 月 22 日 民事第一庭 法 官 鄭舜元 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 108 年 3 月 22 日 書記官 李國敬