裁判書系統

111年度保險字第40號

原      告  蔡百耕    住○○市○○區○○路0000巷00弄00號

訴訟代理人  陳冠仁律師

            劉慕良律師

被      告  安聯人壽保險股份有限公司

法定代理人  鄭瑞   

訴訟代理人  林奕君 

            林承諺 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年1月18日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣291萬2,880元，及自民國111年8月28日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

一、原告主張：

　　原告於民國108年6月18日以自己為被保險人向被告投保「寶卡多重大傷病健康保險」（保單號碼PL00000000，下稱系爭保險主約），約定保險期間為108年6月18日至113年6月18日，重大傷病保險金為新臺幣（下同）300萬元。嗣原告於109年4月15日至國軍臺中總醫院身心醫學科就診，經醫師診斷為「F32.1，鬱症，單次發作，中度」，其後於109年5月1日至同年6月24日、109年11月25日至110年1月22日至同院住院治療，出院時均診斷為「憂鬱症」，又於110年5月12日至同年7月8日至同院住院治療，經醫師診斷為「嚴重型憂鬱症」，於110年7月19日經同院診斷患有「嚴重型憂鬱症（F33.3）」，並於同年月20日領得重大傷病免自行部分負擔證明卡（下稱重大傷病卡）。「嚴重型憂鬱症（F33.3）」為系爭保險主約所約定之重大傷病，而原告係於110年7月19日始經醫師診斷患有「嚴重型憂鬱症（F33.3）」，並領得重大傷病卡，應以該日為原告罹患重大傷病之初次診斷確定日，已逾系爭保險主約第14條第1項第1款之第一保單年度，被告應依系爭保險主約第5條第1項、第14條第1項第1款第2目給付約定保險金300萬元。原告於保險事故發生後，即向被告申請給付保險金300萬元，被告應自收齊文件後15日即111年8月28日給付保險金，被告卻以109年4月15日作為保險事故發生日期，僅給付8萬7,120元予原告，被告尚應給付原告291萬2,880元之保險金等語。爰依保險法第125條規定，及系爭保險主約第5條第1項、第14條第1項第1款第2目約定提起本件訴訟等語，並聲明：㈠被告應給付原告291萬2,880元，及自111年8月28日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。　　

二、被告則以：

　　系爭保險主約之重大傷病保險金給付條件，需就疾病發生時點為判定，原告係於109年4月15日起於國軍臺中總醫院身心醫學科就醫，該次即診斷為憂鬱症，且持續門診及住院治療迄今，雖於110年7月19日甫取得重大傷病卡，惟依原告就診歷程，原告自109年4月15日初診至取得重大傷病卡止，其主述之症狀都相同，用藥也極少變動，並非不同疾病，經諮詢被告之顧問醫師，應屬同一疾病病程之持續治療，與後續領得重大傷病卡有因果關聯，是原告為第一保單年度發生系爭保險主約所約定之重大傷病，被告依約返還年繳保險3倍8萬7,120元予原告等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利益判決，願保擔保請准免予假執行。

三、兩造不爭執事項（見本院卷第401至402頁）：

  ㈠原告於108年6月18日以自己為被保險人向被告投保「寶卡多重大傷病健康保險」（保單號碼PL00000000，下稱系爭保險主約），約定保險期間為108年6月18日至113年6月18日，重大傷病保險金為300萬元，系爭保險主約第14條第1項第1款約定：被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確認初次罹患第二條約定之「重大傷病」者，且已依中央衛生主管機關所公告實施之「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」規定，取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者，本公司以「重大傷病」初次診斷確定之日為準，按下列約定給付「重大傷病保險金」新投保件㈠第一保單年度：「年繳應繳保險費總額」的三倍。㈡第二保單年度及以後：「保險金額」（見本院卷第41至79、137至160頁保險契約）。

  ㈡原告於國軍臺中總醫院身心醫學科就醫情形：

  ⒈於109年4月15日首次就醫，經醫師診斷為「F32.1，鬱症，單次發作，中度」，其後持續就醫，於109年4月22日至000 年0月00日間均經醫師診斷情形同上（見國軍臺中總醫院病歷資料卷《下稱病歷卷》第31至71頁）。

  ⒉於110年5月5日、同年7月14日經醫師診斷為「F32.1，鬱症，單次發作，中度」、「F25.1 情感思覺失調症，憂鬱型」（見病歷卷第71至77頁）。

  ⒊於110年7月19日經診斷為「F33.3 鬱症，復發，重度伴有精神病特徵」、「F25.1 情感思覺失調症，憂鬱型」，其後持續就醫，迄111年12月26日持續就醫診斷情形同上（見病歷卷第77至81頁）。

  ㈢原告於110年7月20日因重大傷病病名「ICD-10-CM F33.3」領得重大傷病免自行部分負擔證明卡（見本院卷第81、282 頁證明卡影本）；ICD-10-CM國際疾病分類碼「F33.3」為系爭保險主約所約定之重大傷病（見本院卷第65頁）。

  ㈣原告於111年8月3日通知被告保險事故發生，向被告申請系爭保險主約重大傷病保險金300萬元（見本院卷第191至282 頁保險金申請資料）；被告依系爭保險主約第12條第2項約定，應於收齊前項文件後15日內給付之，但因可歸責於原告之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付。兩造同意以111年8月28日作為被告若需給付重大傷病保險金300萬元之遲延利息起算日。被告已給付原告8 萬7,120元即「年繳應繳保險費總額」的3倍。

四、法院之判斷：

  ㈠按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第125條第1項定有明文。原告主張於108年6月18日以自己為被保險人向被告投保系爭保險主約，約定保險期間為108年6月18日至113年6月18日，重大傷病保險金為300萬元；嗣原告於111年8月3日通知被告保險事故發生，向被告申請系爭保險主約重大傷病保險金300萬元，被告已給付原告8萬7,120元等情，為兩造所不爭執，並有系爭保險主約、保險金申請資料、保險金理賠明細表在卷可稽（見本院卷第41至72、137至160、191至283頁），堪予認定。

　㈡依系爭保險主約第14條第1項第1款約定：「被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確認初次罹患第二條約定之『重大傷病』者，且已依中央衛生主管機關所公告實施之『全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法』規定，取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者，本公司以『重大傷病』初次診斷確定之日為準，按下列約定給付『重大傷病保險金』新投保件㈠第一保單年度：『年繳應繳保險費總額』的三倍。㈡第二保單年度及以後：『保險金額』」（見本院卷第61頁），是系爭保險主約重大傷病保險金之給付，須被保險人符合「於契約有效期間內」、「經醫院醫師診斷確認初次罹患第2條約定之『重大傷病』」、「取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明」等條件後，再以「『重大傷病』初次診斷確定之日」為基準，若該基準日於第一保單年度，即給付年繳應繳保險費總額3倍，若於第二保單年度及以後，即給付重大傷病保險金額。　　　　　

  ㈢本件原告經醫院醫師診斷確認初次罹患系爭保險主約第2條約定「重大傷病」之日，係在系爭保險主約第二保單年度之後，被告應依系爭保險主約第14條第1項第1款第2目給付重大傷病保險金300萬元：　

　⒈系爭保險主約所定之「重大傷病」，依該契約第2條第5款前段約定，係指「被保險人於本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起，經醫院醫師診斷確定而屬『重大傷病範圍』項目之一者」；該契約第2條第6款則約定「重大傷病範圍」係指中央衛生主管機關公告實施之「全民健康保險保險對象自行負擔費用辦法」附表「全民健康保險重大傷病範圍」中所載之項目（詳附表一），並於契約附表一載明「全民健康保險重大傷病範圍」，其中情感性疾患部分之ICD-10-CM國際疾病分類碼包括「F30.10-F30.13、F30.2-F30.9、F31.0-F31.9、F32.2-F32.9、F33.2-F33.9」（見本院卷第59、65頁）。系爭保險主約契約第2條第5款前段既已明定須經醫院醫師診斷確定屬「重大傷病範圍」項目時，始屬該契約所稱之「重大傷病」，則同契約第14條第1項所指「『重大傷病』初次診斷確定之日」，自應指醫院醫師「初次診斷確定」被保險人罹患「重大傷病範圍」項目疾病之日。

　⒉依原告於國軍臺中總醫院就醫之病歷資料所示，原告於該院身心醫學科就醫之歷程為：⑴於109年4月15日首次就醫，經醫師診斷為「F32.1，鬱症，單次發作，中度」，其後持續就醫，於109年4月22日至000年0月00日間均經醫師診斷情形同上（見病歷卷第31至71頁）；⑵於110年5月5日、同年7月14日經醫師診斷為「F32.1，鬱症，單次發作，中度」、「F25.1情感思覺失調症，憂鬱型」（見病歷卷第71至77頁）。⑶於110年7月19日經診斷為「F33.3 鬱症，復發，重度伴有精神病特徵」、「F25.1情感思覺失調症，憂鬱型」，其後持續就醫，迄111年12月26日持續就醫診斷情形同上（見病歷卷第77至81頁）。又原告於110年7月20日因重大傷病病名「ICD-10-CM F33.3」領得重大傷病免自行部分負擔證明卡，亦有原告之重大傷病卡為憑（見本院卷第81、282頁）。依上開原告就醫歷程可知，被告雖於109年4月15日即開始因憂鬱症就醫，惟迄110年7月19日始初次經醫師診斷為屬「重大傷病範圍」項目之「F33.3 鬱症，復發，重度伴有精神病特徵」，並於翌日因該疾病領得重大傷病卡，該「初次診斷確定」屬「重大傷病範圍」項目疾病「F33.3」之時間已在系爭保險主約之第二保單年度之後，被告即應依系爭保險主約第14條第1項第1款第2目約定給付重大傷病保險金額300萬元。

　⒊被告雖抗辯原告自109年4月15日初診至110年7月20日取得重大傷病卡止，應屬同一疾病病程之持續治療，認原告為第一保單年度發生系爭保險主約所約定之重大傷病等語。另經本院函詢國軍臺中總醫院，該院112年10月2日函復意旨亦認原告「109年4月15日起因憂鬱症就診與後續於110年7月19日取得全民健康保險重大身份，皆屬於憂鬱症」等語，有該函文可參（見本院卷第367頁）。惟查：

　⑴依保險法第54條第2項規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。又探求契約當事人之真意，應通觀契約全文，依誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值等作全盤之觀察，若契約文字，有辭句模糊，或文意模稜兩可時，固不得拘泥於所用之辭句，但解釋之際，並非必須捨辭句而他求，倘契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不能反捨契約文字更為曲解（最高法院111年度台上字第511號判決意旨參照）。

　⑵查人體所罹患之疾病，每因病症、發展進度及作用等而有不同變化，故為免被保險人是否符合「重大傷病」之要件發生疑義，系爭保險主約乃於第2條第5款、第6款、第14條第1項明定以經醫院醫師診斷確定屬「重大傷病範圍」項目之疾病為準，將相關認定委諸於醫院醫師之專業判斷，須於醫師診斷確定屬「重大傷病範圍」項目之疾病時，始認保險事故發生，故縱使被保險人罹患可能與「重大傷病」有關之疾病，但在醫師診斷為屬「重大傷病範圍」項目之疾病前，仍不能認為已發生保險事故，從而系爭保險主約第14條第1項所約定之「『重大傷病』初次診斷確定日」，自應為醫師初次診斷確定被保險人罹患屬「重大傷病範圍」項目疾病之日，而非相關疾病發生日，此與保險法第51條保險標的之危險已發生，或保險法第127條被保險人已在疾病中等情形之認定標準並不相同。況本件原告乃自109年4月15日起即持續在身心醫學科就醫治療，並無刻意隱匿病情之情形，嗣經醫院醫師持續診治後，於110年7月19日始依原告之病情初次診斷原告為「F33.3 鬱症，復發，重度伴有精神病特徵」，此乃醫師依其專業知識就原告憂鬱程度所為之判斷，自應以該診斷時間作為系爭保險主約第14條第1項所定「『重大傷病』初次診斷確定日」。本件原告既於110年7月19日始初次經醫師診斷為國際疾病分類碼「F33.3」之重大傷病，並據此領得重大傷病卡，自不得以原告於109年4月15日即因同屬憂鬱症之疾病就醫，即回溯認定當時即為醫師初次診斷確定罹患重大傷病之日。是被告抗辯原告自109年4月15日起即因同一疾病就醫，認應以109年4月15日為重大傷病初次診斷確定日云云，並無足採。　

　⒋綜上，原告係於系爭保險主約第二保單年度之後，經醫院醫師初次診斷確定屬重大傷病範圍項目之疾病「F33.3」，並據此領得重大傷病卡，是原告主張被告應依系爭保險主約第14條第1項第1款第2目約定給付重大傷病保險金300萬元，扣除已給付之8萬7,120元後，應再給付291萬2,880元（計算式：300萬元-8萬7,120元=291萬2,880元），即屬有據。　

　㈣按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責 任；遲延之債務以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定 利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率，民法第229條第1項、第233條第1項分別定有明文。依系爭保險主約第12條第2項約定，被告應於收齊申請保險給付所需文件後15日內給付保險金，但因可歸責於被告之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付（見本院卷第61頁）。查原告乃於111年8月3日通知被告保險事故發生，向被告申請系爭保險主約重大傷病保險金300萬元，有保險金申請資料可參（見本院卷第191至282頁），並為兩造所不爭執，兩造並同意以111年8月28日作為被告若需給付重大傷病保險金300萬元之遲延利息起算日（見本院卷第400頁）。故原告請求被告給付自111年8月28日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，亦屬有據。

四、綜上所述，原告依保險法第125條規定，及系爭保險主約第5條第1項、第14條第1項第1款第2目約定，請求被告給付原告291萬2,880元，及自111年8月28日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

五、兩造分別陳明願供擔保聲請宣告假執行及免為假執行，經核於法均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額併准許之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。　　

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　　　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　29　　日

                  民事第二庭    法  官  李宜娟