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113年度保險字第14號

原      告  黃余貞淑

法定代理人  黃祺惠  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢  

訴訟代理人  顏哲奕律師

上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國114年3月24日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。　　　　　

一、原告主張：原告於民國87年3月17日向被告投保宏泰還本終身保險（下稱系爭保險）附加意外傷害保險附約（下稱系爭保險附約），約定意外傷害致失能等級第1級之失能保險金為新臺幣（下同）124萬4,681元，並於系爭保險附約之傷害醫療保險給付附加條款（下稱系爭附加條款）第2條約定，如椎骨（包含胸椎、腰椎及尾骨）完全骨折，住院期間按每日1,000元給付定額保險金，最高給付40日。原告於111年3月31日晚間9時許，在住家浴室滑倒造成腰部受傷（下稱系爭意外事故），嗣於111年4月9日經光田醫療社團法人光田綜合醫院（下稱光田醫院）診斷結果為第四腰椎楔形壓迫性閉鎖性（完全性）骨折，且因長時間臥床休養，行動能力逐漸退化，最終無法行走及失去生活自理能力，已達失能等級第1級之失能程度。原告復於111年9月22日經臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）診斷認定罹患血管性失智症，並於112年2月20日經本院111年度監宣字第1135號裁定為受監護宣告人，足見原告失能之結果與系爭意外事故間確有相當因果關係。然原告於111年10月12日向被告申請保險理賠，被告卻拒絕給付第1級失能保險金124萬4,681元及日額型傷害醫療保險金4萬元（計算式：1,000元×40日），爰依系爭保險附約之法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給原告128萬4,681元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

二、被告則以：原告於111年3月31日晚間9時許，因系爭意外事故造成第四腰椎楔形壓迫性閉鎖性（完全性）骨折，被告已給付原告完全骨折之日額型傷害醫療保險金4萬元，然就失能保險金部分，原告仍應舉證其失能之結果係遭遇外來突發事故所致。又原告於111年9月22日經臺中榮總診斷認定罹患血管性失智症，可知原告係因血管性失智症導致中樞神經功能障礙而為重度失智，非因遭遇外來突發事故所致，是原告失能之結果與系爭意外事故並無相當因果關係，被告無給付失能保險金之義務等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、兩造不爭執之事項（見本院卷第447至448頁）：

（一）原告於87年3月17日向被告投保系爭保險附加系爭保險附約。

（二）系爭保險附約第8條約定，第1級失能保險金為124萬4,681元；系爭附加條款第2條約定，椎骨（包含胸椎、腰椎及尾骨）完全骨折，住院期間按每日1,000元給付定額保險金；不完全骨折，按上開金額2分之1即500元；骨骼龜裂，按上開金額4分之1即250元給付定額保險金，最高給付40日。

（三）原告於111年3月31日晚間9時許，在住家浴室發生系爭意外事故，嗣於111年4月9日經光田醫院診斷認定係第四腰椎楔形壓迫性閉鎖性骨折（即第四腰椎楔形壓迫性閉鎖性完全性骨折）。

（四）原告於111年10月12日向被告申請保險理賠，被告以原告第1級失能之結果非系爭意外事故所致，拒絕理賠失能保險金124萬4,681元。

（五）原告於111年9月22日經臺中榮總診斷認定罹患血管性失智症。

四、得心證之理由：

（一）按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有證據遙遠或舉證困難之問題，固非不得依民事訴訟法第277條但書規定，就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，以降低證明度之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此2項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任。而倘原不負舉證責任之保險人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該保險人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之被保險人或受益人再為舉證，始得謂已盡其依民事訴訟法第277條規定之證明行為責任（最高法院103年度台上字第612號判決意旨參照）。

（二）經查：

　　1.原告於111年3月31日晚間9時許，在住家浴室發生系爭意外事故，嗣於111年4月9日經光田醫院診斷認定係第四腰椎楔形壓迫性閉鎖性（完全性）骨折，並於111年9月22日經臺中榮總診斷認定罹患血管性失智症等節，為兩造所不爭執，可知原告所受上開骨折傷害，確係非由疾病引起之外來突發事故所致，然原告係請求被告給付失能等級第1級之失能保險金，非僅請求傷害醫療保險金，故就系爭意外事故與原告失能之結果間是否有相當因果關係，仍應由原告負舉證責任。如原告失能之結果，係因原告罹患血管性失智症所致，即屬由疾病引起之結果，尚難認與系爭意外事故有相當因果關係。

　　2.依臺中榮總114年2月11日神經內科鑑定書之鑑定結果記載：「依病人（即原告，下同）在本院的病歷以及影像資料，從民國102年開始病人有過多次的暫時性缺血性中風以及小中風。在2017年的核磁共振檢查也看到廣泛性白質變化，搭配病人的病史診斷懷疑CADASIL（Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy）。再加上多次的缺血性中風，血管性失智症的發生無可避免。在2022年的失智症評估中，病人的CDR為3，診斷為重度失智，重度失智之病人失能的情形為十分普遍的狀況」等語（見本院卷第423頁），足見原告自102年起發生過多次暫時性缺血性中風及小中風，且於106年間之核磁共振檢查，亦有廣泛性白質變化，兩者交互疊加影響，導致原告於111年9月22日經臺中榮總診斷認定罹患血管性失智症，且為重度失智之情況。而經診斷為重度失智後，通常會伴隨失能之現象，堪認原告失能之結果，應係因罹患血管性失智症所致，是原告主張其失能之結果與系爭意外事故間有相當因果關係，應非實在。

　　3.又依臺中榮總114年2月11日骨科部鑑定書之鑑定結果第1點記載：「在無核磁共振佐證之前提下，僅能就病人之X光診斷為第四腰椎壓迫性骨折，此為脊椎前柱（anterior column）骨折，鮮少造成神經壓迫或是失能之問題」等語（見本院卷第425頁），足見原告因系爭意外事故所受之骨折傷害，鮮少造成神經壓迫或是失能之問題，益徵原告失能之結果並非系爭意外事故所致，而係因原告罹患之血管性失智症所致。

　　4.從而，原告第1級失能之結果既非系爭意外事故所致，原告依系爭保險附約之法律關係，請求被告給付失能保險金124萬4,681元，即屬無據。又原告請求日額型傷害醫療保險金4萬元部分，被告業已如數給付，且為原告所不爭執（見本院卷第448頁），是原告依系爭保險附約之法律關係，請求被告給付日額型傷害醫療保險金4萬元，亦屬無據。

五、綜上所述，原告依系爭保險附約之法律關係，請求被告給付128萬4,681元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之法定遲延利息，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，經本院審酌後，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　25　　日

　　　　　　　　　民事第四庭　法　官　董庭誌