裁判書系統

113年度保險字第23號

原      告  張騏昌

訴訟代理人  周進文律師

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博

訴訟代理人  彭國瑋

            洪佩雲

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年12月3日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

壹、程序事項：

　　本件被告之法定代理人變更為許舒博，有公開資訊觀測站網頁列印資料在卷可稽（見本院卷第223頁），並經許舒博具狀聲明承受訴訟（見本院卷第221頁），核無不合。

貳、實體事項：

一、原告主張：伊於民國108年8月2日向被告投保「福鑫200失能照護終身保險（下稱福鑫200保險契約）」，保險金額新臺幣（下同）100萬元、於109年12月26日投保「福氣180照護終身保險（下稱福氣180保險契約）」，保險金額50萬元，及「福氣180照護終身健康保險附約（下稱福氣180附約，下合稱系爭保險契約）」，保險金額25萬元。伊因罹患慢性腎衰竭，自112年10月28日起需長期接受每周3次之血液透析治療，雖日常生活尚可自理，但終身不能從事任何工作，此情形已符合系爭保險契約第3級失能之給付要件。伊乃於113年3月19日依系爭保險契約之約定向被告提出理賠申請，經被告於113年5月2日通知補正申請內容後，被告於113年7月11日通知拒絕理賠。伊雖於108年8月2日投保當時已罹患慢性腎衰竭，但投保時尚未發生失能之保險事故，是被告應給付保險金等語。並聲明求為判決：（一）被告應給付原告652萬1321元及其中158萬3480元自113年5月12日起、其中493萬7841元自起訴狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。（二）願供擔保，請准為假執行之宣告。

二、被告則以：依中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）108年5月16日之病歷記載，原告於投保系爭保險契約前，腎絲球過濾率小於30，經診斷患有第三期慢性腎臟疾病（中度），屬於中度腎衰竭。而系爭保險契約所約定之疾病，係指被保險人自本契約生效日所發生之疾病。是原告之上開疾病並非屬系爭保險契約所稱之疾病。則原告因慢性腎衰竭所致之失能亦非系爭保險契約所約定之疾病所致之失能。原告於108年8月2日及109年12月26日向伊投保系爭保險契約前，客觀上即已罹患慢性腎衰竭，且主觀上原告不可諉為不知，則依保險法第127條規定及系爭保險契約之約定，伊就原告因慢性腎衰竭所致之失能，自無依系爭保險契約給付保險金之義務。另伊否認原告主張之失能等級。原告主張之保險理賠金額計算亦有錯誤等語，資為抗辯，並聲明求為判決：(一)原告之訴暨假執行之聲請均駁回。(二)如受不利之判決，願供擔保請准免為假執行。

三、兩造不爭執事項（見本院卷第218頁、第219頁）：

（一）原告於108年8月2日投保被告福鑫200保險契約，契約終期

　　　為164年8月2日，保險金額為100萬元，每月保險費為455

　　　8元。

（二）原告於109年12月26日投保被告福氣180保險契約，契約終

　　　期為164年12月26日，保險金額為50萬元，每月保險費為2

　　　442元。

（三）原告於109年12月26日投保被告福氣180附約，契約終期為

　　　 164年12月26日，保險金額為25萬元，每月保險費為348

　　　元。

（四）原告於108年8月2日前即已罹患慢性腎衰竭。

（五）原告於113年3月19日向被告提出理賠申請，被告於113年7

　　　月11日製發結果審核通知書，拒絕原告的理賠申請。

四、得心證之理由：

（一）原告主張：伊以自己為被保險人、要保人，分別向被告投保如上開不爭執事項（一）、（二）、（三）所示之系爭保險契約，嗣原告因慢性腎衰竭，自112年10月28日起需要長期接受血液透析治療每周3次等情，業據原告提出人壽保險保險單、中國附醫113年7月25日診斷證明書為證（見本院卷第49-123頁），復為被告所不爭執，堪信原告此部分主張為真實。

（二）原告另主張：伊罹患慢性腎衰竭，經醫師於112年10月28日診斷失能，自112年10月28日起需長期接受每周3次之血液透析治療，終身不能從事任何工作，符合系爭保險契約保險理賠之要件等語。則為被告所否認，並以前詞置辯。經查：

　　1.觀諸系爭保險契約第2條約定：「『疾病』：係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」（見本院卷第61、95頁），足見系爭保險契約屬健康保險。按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法第127條定有明文。又上開條文之立法理由係謂：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」，足徵保險法第127條所規範者，係以保險契約訂立後所發生之疾病為限。是被保險人於保險契約訂立或生效前已發生或已在是項疾病中者，該是項疾病依約並不在保險契約之承保範圍內，依法保險人不負給付保險金額之責任。又所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院90年度台上字第89號民事裁定、95年度台上字第359號民事判決意旨參照）。又保險人主張被保險人之疾病係於訂約前已發生者，就此一事實應負舉證責任。

　　2.查，本院函詢中國附醫原告是否於108年8月2日以前即已罹患慢性腎衰竭，經中國附醫函覆以：「...二、經查病人張O昌108年8月2日以前即已罹患『慢性腎衰竭』。...四、...依據病歷紀錄，病人因慢性腎衰竭於112年10月28日起迄今已長達半年以上定期接受血液透析治療，...」等語，有中國附醫113年10月31日院醫事字第1130015295號函文附卷可參（見本院卷第189頁）。再依中國附醫函覆本院之就醫病歷可知，原告於106年12月6日急診就醫，急診醫囑單記載「第三期慢性腎臟疾病(中度)」，原告住院後進行腎臟超音波檢查，於106年12月11日出院，照護摘要記載「營養指導：限水(每日1000cc)、慢性腎臟病飲食」。嗣原告於106年12月14日、107年1月16日、107年2月3日、107年3月1日、107年3月29日、107年4月26日、107年5月24日、107年6月21日、107年7月19日、107年8月16日、107年9月13日、107年10月11日、107年11月8日、107年12月6日、107年12月27日、108年1月24日、108年2月21日、108年3月21日、108年4月18日、108年5月16日、108年6月13日、108年7月11日至腎臟科門診就診，病歷均記載「第三期慢性腎臟疾病(中度)」，有中國附醫提供之原告病歷可憑(外放)。足見原告於108年8月2日以前已罹患慢性腎衰竭。

　　3.原告再主張伊投保時保險事故（即原告失能，不能從事任何工作）尚未發生，被告應仍給付保險金等語。經查：系爭保險契約約定（見系爭保險契約，附於本院卷第49-118頁），被告僅於原告因系爭保險契約生效日起所發生之疾病所致之失能，始負給付保險金之義務。本件原告所罹之疾病非屬系爭保險契約所稱之疾病，則縱原告確有失能之情形，亦非因系爭保險契約所稱之疾病致失能，是原告之主張，委無足採。　

　　4.據上，原告因慢性腎衰竭，從112年10月28日起需要長期接受每周3次血液透析治療，然系爭保險契約分別於108年8月2日、109年12月26日成立生效，且依中國附醫上開函覆內容及原告病歷可知，原告自106年間起即因「第三期慢性腎臟疾病(中度)」陸續就醫，是原告所罹之慢性腎衰竭，為原告投保系爭保險契約前即已發生之疾病，此為原告所明知，而此疾病非屬系爭保險契約所約定之疾病，已如上述，則本件自有保險法第127條之適用。是被告辯稱依保險法第127條之規定，伊不負給付原告保險金額之責任，即屬有理由。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付652萬1321

　　元及遲延利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，

　　其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。　

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及調查證據，經審酌後認對於本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。　　　　　　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　12 　　月　 24　　日

　　　　　　　　　民事第六庭　　法　官　謝慧敏