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112年度中保險簡字第16號

原      告  翁瑋廷 

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢 

訴訟代理人  吳彥明 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年1月23日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：原告於民國108年7月15日以自己為要保人兼被保險人，向被告投保「祝扶180失能照護終身健康保險」（保單號碼：0000000000）附加「好健康一年癌症醫療健康保險附約」、「薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭附約），原告於111年8月14日接受第三胎剖腹產手術（系爭剖腹產手術），而於茂盛醫院住院至111年8月20日，支出以下之費用：㈠住院7日新臺幣（下同）4,200元、㈡住院慰問金3,500元、㈢手術費55,050元、㈣醫療雜費（含回診、膳食）50,510元，原告前於111年1月30日因胎位不正而剖腹生產第二胎，經醫生評估因前胎剖腹產而須接受系爭剖腹產手術，屬系爭附約第16條第2項第六款㈢醫療行為必要之剖腹產，原告於111年8月29日向被告申請理賠，詎被告竟拒絕給付保險金，爰依系爭附約之約定及以保險法第34條、系爭附約第22條為利息計算依據提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告116,760元，及自111年9月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：系爭附約第16條第2項第六款約定，被保險人因懷孕、流產或分娩住院及其併發症，被告不負給付保險金責任，又原告係因懷孕37週合併前胎剖腹產而接受系爭剖腹產手術，並未符合前開條款之除外事由，被告自不負給付保險金之責任等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由

　㈠原告主張其於108年7月15日向被告投保系爭保險附約，嗣原告因前胎剖腹產而於第三胎生產時亦須接受系爭剖腹產手術，自111年8月14日起至111年8月20日止，於茂盛醫院住院7日，支出醫療費用及膳食費用等情，業據提出系爭附約保單條款、系爭附約保單、理賠申請書、茂盛醫院診斷證明書、茂盛醫院醫療費用收據、安馨養生月膳有限公司統一發票為證，且為被告所不爭執，堪信為真。至於原告主張被告應給付醫療、膳食等費用部分，則為被告所否認，並以前詞置辯，是本件應審酌者，為原告因系爭剖腹產手術而住院診療，是否屬於系爭附約承保範圍，而得依約請領保險金？

　㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固有明文。惟按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。是保險法第54條第2項後段為有利於被保險人之解釋之規定，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，即應以當事人間約定之保險契約文字為雙方權利義務規範之基礎，並無捨契約文字而另為有利於被保險人解釋之餘地。換言之，保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下，依經保險主管機關所核定之費率及保單條款，作為保險契約之內容，而銷售與被保險人，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並注意誠信、公平原則之適用，更應通觀全文，於文義上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，非謂凡有爭議即一概為有利於被保險人之解釋。本件兩造所簽立系爭附約第16條第2項明定：「被保險人因下列事故而住院住院診療或接受手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。…六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：㈠懷孕相關疾病…㈡因醫療行為所必要之流產…㈢醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：1.產程遲滯…2.胎兒窘迫…3.胎頭骨盆不對稱…4.胎位不正。5.多包胎。6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。7.兩次（含）以上的死產。8.分娩相關疾病：a.前置胎盤。b.子癲前症及子癲症。c.胎盤早期播離。d.早期破水超過24小時合併感染現象。e.母體心肺疾病…。」可知分娩原則上為系爭附約除外不保事項，但如屬上開條款但書列舉之合併症或相關疾病，則保險人例外須給付保險金，該等條款之字面文義均已明確，並無任何仍待解釋之疑義，即無所謂為有利於被保險人之解釋空間，自不得反捨契約文字而任意曲解放寬標準。

　㈢經查，原告固主張其第二胎妊娠時因胎位不正而為剖腹產，第三胎生產因此非自願接受系爭剖腹產手術等情，並提出禾馨內湖婦幼診所診斷證明書為證，然觀諸系爭附約第16條第2項但書列舉之情況並未包含前胎剖腹，原告亦未就第三胎剖腹產有何符合第16條第2項第六款但書之情形提出證明，自未符合系爭附約之保險金給付要件，是其依系爭附約第16條第2項第六款㈢之約定請求被告給付保險金，即非有理。

四、綜上所述，原告依系爭附約之約定，請求被告給付116,760元，及自111年9月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及所舉證據，經核均於判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　29　　日

                  臺灣臺中地方法院臺中簡易庭

                                  法　官　陳雅郁

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，

應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　3 　　月　　4 　　日

                                  書記官  錢  燕