裁判書系統

113年度中保險簡字第7號

原      告  翁瑋廷  

訴訟代理人  曾衡禹律師

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢  

訴訟代理人  吳彥明  

            顏哲奕  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年3月10日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新臺幣273,191元，及其中新臺幣40,000元自民國112年4月10日起至清償日止，其中新臺幣233,191元自民國112年5月10日起至清償日止，均按週年利率百分之10計算之利息。

二、訴訟費用由被告負擔。

三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣273,191元為原告預供擔保，得免為假執行。

壹、程序方面：

　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。原告起訴聲明原請求：「被告應給付原告新臺幣（下同）276,481元，以上所計請求金額並應依法加計利息，計息方式以年息10％計算」等語。迭經變更，終於民國113年4月29日當庭以言詞變更聲明為：「被告應給付原告273,191元，及其中40,000元部分自112年4月10日起至清償日止；其中233,191元部分自112年5月10日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。」等語，核屬減縮應受判決事項之聲明，依首揭法條規定，即無不合，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告主張：

　㈠原告於108年7月15日向被告投保宏泰人壽祝扶180失能照護終身健康保險，並附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（下稱系爭附約）。原告於112年3月16日前往中國醫藥大學附設醫院，經醫師診斷右下肢皮膚良性腫瘤，於同日接受切除手術（下稱系爭腫瘤切除手術），並在手術中使用「德美棒皮膚接合自黏網片」、「速原水性創傷敷料」，及術後使用藥「FROIKA芙利康疤痕凝膠」，共計支出42,800元。原告依系爭附約，向被告申請手術費用保險金之給付，被告於112年3月25日受理原告之申請，惟僅給付2,800元，其餘部分則拒絕給付之。被告於112年3月25日收受申請理賠通知後15日即112年4月9日前給付保險理賠金予原告，被告卻遲付保險金，因此被告應自112年4月10日起至清償日止，按週年利率百分之10，加計利息併給付原告。

　㈡又原告因有陰唇肥大合併外陰慢性發炎之疾病，前往中國醫藥大學附設醫院就診治療，經醫師評估後，為治療該疾病，而進行外陰切除手術（下稱系爭外因切除手術），原告因而自112年4月12日住院至112年4月15日，共計4日。依系爭附約規定，住院日額為600元、住院醫療補助日額為500元、住院慰問金一次3,500元、手術費用及住院醫療費用225,291元，是被告應給付住院日額2,400元、住院醫療補助日額2,000元、住院慰問金3,500元、手術費用及住院醫療費用225,291元，共計233,191元。又被告於112年4月24日收受申請理賠通知後15日即112年5月9日前給付保險理賠金予原告，被告卻遲付保險金，因此被告應自112年5月10日起至清償日止，按週年利率百分之10，加計利息併給付原告。

　㈢原告於112年8月12日，經醫師診斷右上肢皮膚良性腫瘤，於同日接受切除手術，並使用與前開相同之藥物，業獲被告全額理賠。被告僅係因內部政策之改變，而必須參考其內部顧問醫師之意見，而對於112年3月16日之手術費用不予理賠，足見被告未按系爭附約所定之條件，而係事後自行添設理賠之條件，形成理賠與否出於被告之主觀認定，致對被保險人為不利之解釋，有違保險法上誠信原則。

　㈣另「陰唇過長、肥厚」於醫學上並非屬疾病，原告係因陰唇肥大問題而外陰慢性發炎感染接受治療，屬於治療疾病之醫療行為，且服用藥物治療僅能短暫減緩症狀，未來仍有發炎之可能，因而醫師建議原告進行外陰切除手術。縱認「陰唇過長、肥厚」屬疾病，然陰唇是否有過長或肥厚，非醫學上專業人士，實無客觀標準足以認定陰唇是否有過長或肥厚之情形，一般女性在下陰部出現異狀前，難認知悉有此症狀存在。且陰唇過長或肥厚，亦有後天因素造成之原因。故被告應就原告於簽立系爭附約前已知悉並有症狀存在，負舉證責任。又依系爭附約，僅需符合第2條所指合格之醫院及醫師為治療疾病所為之手術所支出之手術及住院期間醫療費用，均得依系爭附約向被告請領保險金。且病患應接受何種治療，本應以實際診治醫生診斷為主，依其專業知識就病患之病情為判斷。況病患多不具相關醫療知識，無從事前判斷或預料診斷醫生所為醫療行為是否符合「一般醫理」。若須原告反覆感染後以藥物治療無果，在「通常」、「任何第三人醫師」均會診斷必須為醫療行為之要件，始認為有手術必要性，無異增添契約所沒有之限制，亦違反保險法上誠信原則。

　㈤對簽立系爭附約保險團體而言，均可預期到該保險團體所承擔之風險及投保目的，又系爭附約經保險公司精算按其保險費用不同，而有不同保障，並設有給付每次手術醫療費用之限額，顯然已事先進行風險控管，不致影響系爭附約保險團體之利益。

　㈥爰依系爭附約條款之約定、保險法第125條第1項、第34條之規定，提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告273,191元，及其中40,000元部分自112年4月10日起至清償日止；其中233,191元部分自112年5月10日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

二、被告則以：

　㈠就系爭腫瘤切除手術，依112年3月16日之手術門診紀錄，並未提及原告有使用「德美棒皮膚接合自黏網片」、「速原水性創傷敷料」，112年3月22日之門診紀錄亦未提及原告有使用上開醫材，可知原告實際上似無使用「德美棒皮膚接合自黏網片」、「速原水性創傷敷料」，被告自無給付保險金之義務。又被告此部分已給付原告2,800元，其餘部分非屬常規醫療必要材料。被告曾給付原告112年8月12日良性腫瘤手術自費之材料費，係因之前理賠案例較為寬鬆，只要有診斷證明及收據就有理賠，嗣後因公司政策要參考顧問醫師意見，因而認為與系爭附約條款之約定不符，故被告未為給付。

　㈡就系爭外陰切除手術部分，縱原告於保險期間發生發炎之情形，然本件爭執之疾病應為「陰唇過長、肥厚」，而非發炎之情形。若小陰唇肥大並非疾病，自非系爭附約之保障範圍。縱認係屬疾病，原告於投保時26歲，而一般女生於青春期開始發育第二性徵，並發育至青春期結束，故陰唇過長之情形，於青春期結束時即已發生，屬於投保前客觀已存在之疾病，被告不負擔給付保險金義務。又系爭外陰切除手術為美容、整型手術，與系爭附約條款之約定不符，故被告未為給付。且系爭附約第16條第2項第1款但書之約定，乃在排除被保險人因基本功能喪失時所做之整型手術，然系爭外陰切除手術目的在於切除過長之外因，以避免反覆摩擦導致發炎情形發生，或者僅為單純美觀為之，並無基本功能喪失必須重建之情形。再者，被保險人倘欲請求保險人給付手術醫療保險金，需經由相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有接受手術之必要性始屬之，以避免保險金之給付過於浮濫，而侵害整個危險共同團體成員之利益。原告外陰發炎情形，應非有立即性危害之疾病，應以抗生素、抗黴菌藥物及陰道塞劑等方式進行治療，原告僅進行一次門診即進行侵害性最大之系爭手術，實難認符合醫療常規而有手術必要性。

　㈢並聲明：1.原告之訴駁回；2.如受不利判決，願預供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

　㈠原告主張其於108年7月15日向被告投保系爭附約，嗣原告因右上肢皮膚良性腫瘤、陰唇肥大合併外陰慢性發炎，分別於上開時、地，接受系爭腫瘤切除手術、系爭外陰切除手術等情，業據原告提出系爭附約保單、中國醫藥大學附設醫院手術紀錄、理賠通知書、中國醫藥大學附設醫院診斷證明書、中國醫藥大學附設醫院醫療費用收據、中國醫藥大學附設醫院住院自費項目明細表（依醫令）等影件為證，且為被告所不爭執，堪信為真。至於原告主張被告應給付醫療手術、住院慰問金等費用部分，則為被告所否認，並以前詞置辯，是本件應審酌者厥為：1.原告因系爭腫瘤切除手術而自費購買醫療用品，是否屬於系爭附約承保範圍，而得依約請領保險金？2.原告因系爭外陰切除手術而住院診療，是否屬於系爭附約承保範圍，而得依約請領保險金？

　㈡原告因系爭腫瘤切除手術而自費購買醫療用品，是否屬於系爭附約承保範圍，而得依約請領保險金？

　1.觀之系爭附約第11條規定：「被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為限。」等語（見本院卷第108頁）。

　2.經查，原告主張其因系爭腫瘤切除手術自費購買醫療用品，被告拒絕給付其中之40,000元一情，業據提出中國醫藥大學附設醫院診斷證明書、中國醫藥大學附設醫院醫療收據、中國醫藥大學附設醫院自費項目明細表等影件為證（見本院卷第115頁至119頁），復為被告所不爭執。觀諸中國醫藥大學附設醫院112年3月22日診斷證明書病名記載：「右下肢皮膚良性腫瘤」等語、醫師囑言則記載：「病患於112年3月16日接受右下肢皮膚良性腫瘤切除手術」等語（見本院卷第115頁），且112年3月16日自費項目明細表，包含「德美棒皮膚接合自黏網片」、「速原水性創傷敷料」，及「FROIKA芙利康疤痕凝膠」等醫材，可見原告係在合法醫院經領有醫師證書而合法執業之醫師診斷，接受系爭腫瘤切除手術，並自費購買醫療用品即「德美棒皮膚接合自黏網片」、「速原水性創傷敷料」、「FROIKA芙利康疤痕凝膠」等醫材。參以國立臺灣大學醫學院附設醫院114年1月23日校附醫秘字第1140900323號回函可知，「德美棒皮膚接合自黏網片」、「速原水性創傷敷料」功能係促進傷口癒合（見本院卷第512頁），足認該等醫材係原告接受系爭腫瘤切除手術之必要醫療用品，被告復未舉證證明原告自費醫材費超過每次手術費用保險金限額，故原告前揭醫療相關行為，應屬系爭附約承保範圍。況被告曾給付原告112年8月12日良性腫瘤手術自費之材料費，而該次醫療用品材料與系爭腫瘤切除手術相同，益徵原告自費購買「德美棒皮膚接合自黏網片」、「速原水性創傷敷料」，及「FROIKA芙利康疤痕凝膠」等醫療用品，自屬系爭附約承保範圍。是以，原告主張因系爭腫瘤切除手術而自費購買醫療用品，被告應給付手術費用保險金40,000元，核屬有據，應予准許。是被告辯稱原告實際上似無使用上開醫療用品，要無理由。　

　㈢原告因系爭外陰切除手術而住院診療，是否屬於系爭附約承保範圍，而得依約請領保險金？

　1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。蓋保險契約大多為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷、保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，此亦基於保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院96年度台上字第133號、100年度台上字第2026號判決要旨參照）。

　2.系爭附約第4條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術時，本公司依本附約約定給付保險金」等語，有系爭附約附卷可憑（見本院卷第107頁）。雖系爭附約第2條僅就疾病之發生日為定義，並未就疾病之定義為明文解釋，惟觀之第2條第7款「醫師：係指領有醫師證書而合法執業者」、第8款「醫院：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院」、第9款「住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等語，故被保險人只要經領有醫師證書而合法執業之醫師診斷出疾病結果，而必須受醫療者，即屬系爭附約所指之「疾病」，而被保險人因「疾病」入住合法醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，即屬系爭附約所指之「住院」。

　3.觀之卷附中國醫藥大學附設醫院112年4月21日診斷證明書病名記載：「陰唇肥大合併外陰慢性發炎」、醫師囑言則記載：「患者自112年4月12日住院，112年4月13日接受外陰切除術，至112年4月15日出院，…。」等語（見本院卷第113頁）；參以國立臺灣大學醫學院附設醫院114年1月23日校附醫秘字第1140900323號回覆本院稱：「小陰唇肥大是主觀問題，並非疾病。通常是因為外陰部不適、影響活動等功能性問題或擔心外觀，而尋求醫療協助。常見的外陰部不適包括清潔不易導致慢性發炎及疼痛。…。病人因外陰部不適或發炎等原因就診，應先治療發炎感染問題，…。若上述發炎等功能性問題經保守治療方式仍反覆發生，則可考慮手術方式治療。小陰唇肥大僅能採取手術方式，並無藥物治療方式。」等語（見本院卷第511頁），可知「陰唇肥大」雖非疾病本身，但係造成「外陰慢性發炎」之原因，且如發炎等功能性問題經保守治療方式仍反覆發生，則可考慮手術方式治療。再經本院函詢中國醫藥大學附設醫院關於原告進行之系爭外陰切除手術是否出於治療疾病之醫療行為一情，經該

　　院113年8月6日院醫事字第1130011159號函覆本院稱：「經查病人翁○廷經診斷為陰唇肥大合併外陰慢性發炎，於112年4月13日經手術治療，是屬於治療疾病之醫療行為。」等語（見本院卷第245頁），可知原告外陰慢性發炎之症狀，經醫師診斷必須住院手術治療且實際住院日期如前所述，而與系爭附約所載「疾病」及「住院」之定義相符，顯非美容、整型手術，是被告辯稱原告系爭外陰切除手術為美容、整型手術等語，要無可採。

　4.又系爭附約並未約定被告同意給付醫療保險金之範圍，限於被保險人之治療行為需屬所受傷病之「常規醫療行為」，則被告可否於事後受理被保險人之理賠申請時，始以被保險人接受之醫療行為非屬必要而拒絕理賠，已有所疑。再考量保險制度的功能，係將個人於生活中遭遇之人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，從而保險人就被保險人接受非以治療為目的，或不符合一般醫療常規之治療，且已有侵害或轉嫁不當風險予危險共同團體之虞者，固有將此等情形排除於給付醫療保險金範圍外之必要。被告另辯稱原告應先以抗生素、抗黴菌藥物及陰道塞劑等方式進行治療等語，然原告確有「陰唇肥大致發炎」之問題，已如前述，顯見原告非單純陰部因清潔不當等所造成之發炎。況原告接受系爭外陰切除手術係經主治醫師評估後所為之專業建議，且國立臺灣大學醫學院附設醫院之鑑定意見亦表示「若上述發炎等功能性問題經保守治療方式仍反覆發生，則可考慮手術方式治療。小陰唇肥大僅能採取手術方式，並無藥物治療方式。」等語，益徵原告接受外陰切除手術為常規治療行為，應無將不當風險轉嫁予保險危險共同團體之情形。是被告辯稱系爭外陰切除手術非系爭附約所約定之疾病及住院等語，容有誤會。

　5.綜上，原告接受系爭外陰切除手術應屬系爭附約承保範圍，原告主張被告應給付住院日額2,400元、住院醫療補助日額2,000元、住院慰問金3,500元、手術費用及住院醫療費用225,291元，共計233,191元，核屬有據，亦應予准許。

　㈣末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。保險法第34條定有明文。原告因本件事故，分別於112年3月25日、112年4月24日向被告申請保險金，有被告拒賠函附卷可稽，復為被告所不爭執，是被告於接到通知後15日內即應給付保險金，詎被告拒絕給付，則原告分別請求被告就40,000元部分應自112年4月10日起、就233,191元部分自112年5月10日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，核無不合，應予准許。

四、綜上所述，原告依系爭附約條款之約定、保險法第125條第1項、第34條等規定，請求被告給付273,191元，及其中40,000元自112年4月10日起至清償日止，其中233,191元自112年5月10日起至清償日止，均按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

六、本判決原告勝訴部分，係依民事訴訟法第427條第1項規定適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假執行。被告陳明願供擔保，請准宣告免為假執行，經核亦無不合，爰酌定相當之金額准許之。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　7 　　日

　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳玟珍

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4 　　月　　7 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　王素珍