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114年度中保險小字第11號

原      告  林峯如  

訴訟代理人  張家瑋  

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博  

訴訟代理人  洪佩雲  

            彭國瑋  

            黃庭堅  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年9月10日言詞辯論終結，判決如下︰

被告應給付原告新臺幣43,987元，及自民國114年1月11日起至清償日止，按年息百分5計算之利息。

訴訟費用新臺幣1,500元由被告負擔，並加計自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

本判決得假執行。但被告如以新臺幣43,987元為原告預供擔保後，得免為假執行。

壹、程序事項：

　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴原請求「被告應給付原告新臺幣（下同）45,000元，及自申請日起按年息10%計算之利息」（本院卷第17頁），嗣於民國114年9月10日審理中當庭變更聲明為：「被告應給付原告43,987元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息」（本院卷第217頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，依首揭法條規定，並無不合。　　

貳、實體事項：

一、原告主張：原告前以自己為要保人及被保險人，與被告簽訂保險契約，向被告投保台灣人壽新住院醫療保險附約（下稱系爭住院附約），嗣原告於民國113年1月12日經林新醫療社團法人林新醫院（下稱林新醫院）診斷患有左手第五指板機指，需住 院接受左手板機指手術併羊膜生長因子注射治療（下稱系爭手術），醫療特殊材料費用135,000元，部分負擔973元，總住院醫療費用為135,973元，系爭住院附約就住院醫療費用之給付上限為90,000元，原告依系爭附約第5條之約定檢附相關資料，分別於113年2月1日、16日向被告申請理賠，被告僅給付住院醫療費用保險金46,013元，尚應給付差額43,987元。為此，爰依系爭住院附約之法律關係，提起本件訴訟等語。並聲明：1.被告應給付原告43,987元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。2.願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

(一)原告前於106年9月22日，以自己為要保人及被保險人，向被告投保台灣人壽新安心120殘廢照護終身保險（保單號碼0000000000號，下稱系爭保約），並於107年5月14日投保系爭住院附約計劃一、台灣人壽一年期手術醫療健康保險附約計劃六（下稱系爭醫療附約）。嗣原告接受系爭手術出院後，分別於113年2月1日、17日向被告申請理賠，惟依系爭住院附約第5條第1項約定，住院醫療費用保險金之理賠上限為9萬元，被告總計已給付住院醫療費用保險金46,013元(45,973+40)。原告自費使用「羊膜生長因子」3劑合計135,000元，顯然不具有醫療必要性，被告仍從寬認定，給付一劑費用45,000元，僅扣除2劑費用共9萬元不予給付。

(二)原告所注射之羊膜生長因子並非藥品，亦非臨床常規治療左手第五指板機指之方式，其是否具備療效及有無施行必要，醫學實務上仍有爭論。而原告於接受系爭手術過程中，雖自費使用羊膜生長因子，然系爭手術一般於門診即可執行，無住院施行之必要，又參諸臨床醫學實務，羊膜生長因子之使用難認係急性期之常規治療方法，且於門診注射即可，不需於手術中使用，再觀諸林新醫院之網頁資料亦載明「羊膜生長因子適合慢性疼痛者，但不適合開刀者」，足認原告僅需於門診接受系爭手術即可，且不適合於系爭手術使用「羊膜生長因子」。復參諸本件爭議，前經財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）作出評議決定，認進行系爭手術，核無住院及使用羊膜生長因子之醫療必要性，益徵原告接受系爭手術使用「羊膜生長因子」非醫療常規且無必要，尚不得僅以原告自費即率認屬保單條款應給付之範圍等語，資為抗辯。並聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。　　　　

三、本院之判斷：

(一)原告主張其於106年9月22日向被告投保系爭住院附約，嗣原告於113年1月12日經林新醫院診斷患有左手第五指板機指，需住院接受系爭手術，醫療特殊材料費用135,000元，部分負擔973元，總住院醫療費用共計135,973元等情，業據原告提出林新醫院診斷證明書及醫療費用收據、住院處方清單、系爭住院附約、保險契約內容變更申請書、理賠給付通知函暨明細表等件為證（本院卷第21至47頁），且為被告所不爭執，堪信為真。至於原告主張被告應給付住院醫療費用部分，則為被告所否認，並以前詞置辯，是本件應審酌者厥為：原告因系爭手術而自費施行羊膜生長因子注射治療，是否屬於系爭住院附約承保範圍，而得依約請領保險金？經查：

 1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。蓋保險契約大多為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷、保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，此亦基於保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院96年度台上字第133號、100年度台上字第2026號判決要旨參照）。

 2、系爭住院附約第5條第1項約定：「被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療時，本公司按被保險人住院期間内或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範園之下列各項費用核付。一、醫師診查費及會診費。二、在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費。 三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。四、掛號費及證明文件。五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用」等情，有系爭住院附約1份附卷可憑（本院卷第114頁）。雖系爭住院附約第2條僅就疾病之發生日為定義，並未就疾病之定義為明文解釋，惟觀之第2條第7款「醫師：係指領有醫師證書與執業執照，合法執業者」、第8款「住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者…」等語，故被保險人只要經領有醫師證書而合法執業之醫師診斷出疾病結果，而必須受醫療者，即屬系爭附約所指之「疾病」，而被保險人因「疾病」入住合法醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，即屬系爭附約所指之「住院」。觀之卷附林新醫院113年1月30日診斷證明書病名記載：「左手第五指板機指」、醫師囑言則記載：「…患者於113年1月17日入院，接受左手板機指手術併羊膜生長因子注射治療，113年1月19日出院，…。」等語（本院卷第21頁），足見「左手第五指板機指」疾病本身，得考慮以手術方式治療，且係經醫師診斷必須住院手術治療且實際住院日期如前所述，而與系爭附約所載「疾病」及「住院」之定義相符，是原告因左手板機指入院接受手術，自屬系爭住院附約所指住院醫療。

 3、被告以系爭手術自費羊膜生長因子注射治療並非必要之醫療措施，不符合醫療常規及不具醫療必要性，拒絕給付其中第2、3劑注射費用一情，業據原告提出林新醫院診斷證明書、醫療收據及住院處方清單等件為證（本院卷第21至27頁），復為被告所不爭執。然系爭住院附約第5條規定，並未約定被告同意給付醫療保險金之範圍，限於被保險人之治療行為需屬所受傷病之「常規醫療行為」，則被告可否於事後受理被保險人之理賠申請時，始以被保險人接受之醫療行為非屬必要而拒絕理賠，顯有所疑。且被告認系爭住院附約第5條所指住院醫療費用，僅限符合醫療常規及具有必要性之醫療行為，係增加原契約內容未明定之理賠限制，顯對被保險人不利。觀諸原告113年1月30日診斷證明書病名記載：「左手第五指板機指」、醫師囑言則記載：「…患者於113年1月17日入院，接受左手板機指手術併羊膜生長因子注射治療，113年1月19日出院，…。」等語（本院卷第21頁），且113年2月15日自費項目明細表，處置名稱「羊膜生長因子30mg、3劑」，可見原告係在合法醫院經領有醫師證書而合法執業之醫師診斷，接受系爭手術，並自費購買醫療用品即「羊膜生長因子」，況被告有給付原告羊膜生長因子1劑之費用，自已肯認羊膜生長因子費用屬於系爭住院附約第5條所稱住院醫療費用。又原告係因醫囑而接受治療，縱醫生建議之治療不具必要性，原告也不會因此而獲有利益，被告辯稱此部分會產生道德風險乙情，要屬無據。至於被告主張送醫療鑑定乙節，依系爭住院附約第5條約定，並未約定保險人請求給付之項目需符合醫療常規或必要性，僅約定在醫院使用之藥品注射及注射費均包含其中，是本件被告聲請調查證據無並要性，附予敘明。

 4、綜上，原告接受系爭手術自費羊膜生長因子注射治療應屬系爭住院附約承保範圍，原告主張被告應給付手術費用差額43,987元，核屬有據，應予准許。　

(二)按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。原告因本件事故，分別於113年2月1日、16日向被告申請保險金，被告僅給付96,873元，有被告理賠給付通知暨明細表附卷可稽（本院卷第45至47頁），復為被告所不爭執，是被告於接到通知後15日內即應給付保險金，詎被告拒絕給付差額43,987元，而原告對被告提起之民事起訴狀繕本，已於114年1月10日合法送達被告（本院卷第51頁），被告已受催告仍未給付，依上開規定，應負遲延責任。是原告請求被告給付自起訴狀繕本送達被告翌日即114年1月11日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，核無不合，應予准許。

四、綜上所述，原告依系爭住院附約條款之約定及保險法第34條之規定，請求被告給付43,987元，及自114年1月11日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。

五、本判決係依小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。原告陳明願供擔保請准宣告假執行，僅係促使本院職權發動，毋庸為准駁之諭知。又被告陳明願供擔保免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及提出之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第78條。本件訴訟費用額（第一審裁判費1,500元），依同法第436條之19第1項確定如主文第2項所示之金額，並依同法第91條第3項加計利息。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　10　　月　　29　　日

　　　　　　　　　臺中簡易庭　法　官　郭勁宏

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　10　　月　　29　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　辜莉雰