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114年度中保險小字第16號

原      告  林峯旭  

被      告  台灣人壽保險股份有限公司

法定代理人  許舒博  

訴訟代理人  蔡耀瑩  

            彭國瑋  

            洪佩雲  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年1月5日言詞辯論終結，判決如下：

一、被告應給付原告新臺幣69,419元，及自民國114年1月18日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

二、訴訟費用新臺幣1,500元由被告負擔，及自本判決確定之翌日起，加給週年利率百分之5計算之利息。

三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣69,419元為原告預供擔保，得免為假執行。　　　　

壹、程序事項：

　　按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。原告起訴聲明原聲明：「被告應給付原告新臺幣（下同）69,399元，並自民國114年1月1日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。」等語。嗣於本院114年7月14日言詞辯論期日，當庭以言詞變更前開聲明：「被告應給付原告69,419元，並自114年1月18日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。」等語，核屬擴張應受判決事項之聲明，依首揭法條規定，即無不合，應予准許。　　　　

貳、實體方面：

一、原告主張：

　㈠原告於104年10月16日向被告投保保險單號000000000-0號實支實付醫療健康保險(下稱系爭主約) ，並附加一年期住院醫療日額健康保險附約(下稱系爭附約)。原告於114年1月1日因雙眼瞼板腺功能障礙(Meibomian Gland Dysfunction,MGD)在台全眼科接受瞼板腺清創手術(Debridement of Meibomian Gland Obstruction)，並獲醫師診斷符合健保手術代碼87022C(瞼板腺除術) 之範圍，原告依系爭主約及附約向被告申請理賠，惟被告以未申報健保點數及未進行切除，不符合瞼板腺除術為由拒賠。

　㈡原告先前曾因相同診斷及治療，向被告申請理賠，曾獲手術險及實支實付之理賠，可見被告過往認可瞼板腺清創手術符合系爭主約及附約約定之瞼板腺除術，原告本次再依系爭主約及附約向被告申請理賠，被告卻拒絕理賠，前後標準不一，屬不當拒賠。

　㈢依保險法第54條第2項，應為有利於被保險人之解釋，則系爭主約及附約之條款，並未要求手術必須經健保核報，亦未限制特定技術方式，應適用最有利於保戶之解釋方式。又健保手術代碼87022C(瞼板腺除術)具有健保支付標準，點數可對應系爭主約及附約條款之2級手術標準，應符合理賠要件。故被告應依約再給付原告接受瞼板線清創手術之保險金69,419元（含實支實付醫療費用9,419元、手術保險金60,000元)等語。

　㈣並聲明：被告應給付原告69,419元，並自114年1月18日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

二、被告則以：

　㈠原告早自112年9月6即開始在台全診所接受脈衝光及瞼板腺擠壓治療，至114年1月1日，該項治療次數已高達16次，依一般經驗法則，若該項治療對原告無助益，原告不可能一再前往接受治療，則原告之瞼板腺阻塞已因多次治療而有所改善，足見原告於114年1月1日至台全診所就醫當時之瞼板腺阻塞難認有何嚴重之情形，且原告之病歷亦無任何瞼板腺阻塞嚴重之記載。又台全診所於114年1月1日係為原告進行脈衝光及瞼板腺擠壓治療之步驟，為清潔施作區域、戴上護眼罩、塗抹專用凝膠、使用M22施打脈衝光、取下護眼罩並清潔、滴麻醉用眼藥水、清除瞼板腺阻塞物、清潔分泌物、使用眼藥水及藥膏，顯見原告所接受實為脈衝光及瞼板腺擠壓治療，不僅治療前無需簽署手術同意書及麻醉同意書，包含滴麻醉用眼藥水部分在內之治療過程，也堪稱簡單，且無創、安全度高、無傷口照護問題、施作後無特殊活動限制，治療後追蹤亦無併發症、副作用之產生，可見該項治療之介入深度不深，僅止於表面或輔助性清創，組織破壞程度甚微，顯然該項治療不具相當危險性、困難度及複雜性，性質上僅為處置，並非手術，此與全民健康保險醫療費用支付標準(下稱支付標準)第2部第2章第7節所列手術項目其中編號870220之瞼板腺除術之施作方式為局部麻醉、固定眼瞼、切開瞼結膜、刮除囊腫、術後止血與護理，有所不符，難認原告所接受之治療屬於瞼板腺除術。又台全診所要求原告自費支付瞼板腺脈衝光雷射之耗材費用(非手術費用)，可見台全診所亦知健保署並不認為瞼板腺脈衝光雷射為支付標準所列編號87022C之瞼板腺除術，則原告請求被告給付保險金，自無理由。

　㈡原告所接受之脈衝光及瞼板腺擠壓治療非屬系爭附約附表二或附表三所列之手術、或支付標準第2部第2章第7節所列手術項目其中編號87022C之瞼板腺除術，且因無健保支付點數，已該當系爭附約14條第5項所列「支付點數1,499點(含)以下」之情形，故無論原告所接受之上開治療是否為手術，亦不能請求被告給付外科手術保險金。

　㈢另依系爭主約第5條及第9條約定，就原告所支出之費用，為原告有接受門診手術時之個案融通給付，如未進行門診手術，因無住院診療之事實，被告無給付保險金之義務。

　㈣被告過往因無台全診所手術紀錄單，被告之理賠人員誤以為原告在台全診所所接受之治療，屬於支付標準第2部第2章第7節所列手術項目其中編號87022C之瞼板腺除術，以致被告錯給付保險金予原告等語，資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、法院之判斷：

　㈠原告主張其以自己為被保險人，於104年10月16日向被告投保系爭主約及附約，嗣於114年1月1日因雙眼瞼板腺功能障礙(Meibomian Gland Dysfunction,MGD)在台全眼科接受瞼板腺清創手術(Debridement of Meibomian Gland Obstruction)，並獲醫師診斷符合健保手術代碼87022C(瞼板腺除術) 之範圍，原告依系爭主約及附約約定，向被告申請理賠，惟被告以未申報健保點數及未進行切除，不符合瞼板腺除術為由拒絕理賠等情，業據原告提出保險費送金單、系爭附約、理賠明細、台全診所病歷摘要、台全診所門診收據、台全診所診斷證明書、台全診所藥單、台全診所手術紀錄單等件為證，且為被告所不爭執，自堪信實。被告另不爭執倘原告114年1月1日至台全診所接受之接受瞼板腺清創手術(Debridement of Meibomian Gland Obstruction)屬系爭附約約定之外科手術，則被告依系爭主約及附約之約定，應給付原告上揭手術醫療費用9,419元、手術保險金60,000元一節。

　㈡原告依系爭主約及附約主張被告應給付實支實付醫療費用9,419元、手術保險金60,000元等情，然為被告所否認，並以前詞置辯。是本件爭點厥為：原告於114年1月1日進行之瞼板腺清創手術(Debridement of Meibomian Gland Obstruction)是否為手術？茲敘述如下：

　⒈保險人，指經營保險事業之各種組織，在保險契約成立時，有保險費之請求權；在承保危險事故發生時，依其承保之責任，負擔賠償之義務。保險法之強制規定，不得以契約變更之；但有利於被保險人者，不在此限。保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第2條、第54條條分別定有明文。

　⒉查兩造所簽訂系爭主約及附約，就「手術」之意涵，並無定義。而「全民健康保險醫療費用支付標準」第2章第7節，對「手術」雖有「為達手術最終目的過程中之各項切開、剝離、摘除、吻合、切片、縫合、灌洗等，附帶之手術及處置，雖為本標準表所列項目亦不得視為副手術另報」之規定，惟前開說明得否視為醫學界對手術一詞（operation）所共認之精確定義，已有疑問。況「全民健康保險醫療費用支付標準」乃全民健康保險局（下稱健保局）所制訂，用以規範其與參與健保制度之醫療院所，就健保給付請領項目及金額，所頒之支付標準。其制訂目的、適用主體、規範行為，與兩造所簽訂之系爭主約及附約，誠屬二事。一般社會大眾不管在情感或理智層面，均無法理解被保險人能否向保險人請求理賠，與醫療院所能否向健保局請領健保給付，二者在論理或邏輯上，存有任何關係，可知全民健康保險醫療費用支付標準之規定，於本件並無任何得以比附援引之餘地。

　⒊保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋，乃保險法第54條第2項所明定。保險契約率為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之可能；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，此有最高法院96年度台上字第133號判決可資參佐。而醫學治療方法日新月異，所謂手術，在過去之定義固為於開刀房進行麻醉所行之治療術式，但現在微創手術之技術進步，一些以前必須進開刀房以麻醉進行傳統手術之疾病，已可不用麻醉（或局部麻醉）而在開刀房或一般檢查室進行，凡此醫學的進步，無論在醫學上或法律實務上，對手術的定義，自均應重新加以審視之必要。審諸原告所接受之瞼板腺清創手術合併眼周脈衝光治療(87022C)，係在醫療診所內實施，施作前病患須經雙眼局部麻醉，此有台全診所114年1月1日病歷摘要可稽。衡諸社會通念，清創手術屬外科手術，應符合國民普遍之認知。再醫學進步的目的，係在為病患提供更方便、安全之治療，不是用來加惠保險業者，如認保險業者得以因新醫療技術的發明，在模糊、曖昧中，由保險理賠責任中解脫，恐不符保險契約最大善意契約之本質，亦不符廣泛社會大眾之期待。

　⒋況經本院依被告聲請函詢新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院，該院表示：「一、關於全民健康保險支付標準第87022C『瞼板腺除術』之施作方式依眼科臨床常規，瞼板腺除術(Debridement of meibomian gland) 通常係針對慢性瞼板腺功能障礙或阻塞所進行之處置。此處置的目的在於改善膳體開口阻塞與油脂滯留情形。其具體施作方式可因個別醫師之臨床判斷與病人狀況略有不同，可能包括下列步驟：(一)於局部麻醉或表面麻醉下進行。(二)使用適當器械(如瞼板刮匙、探針或壓板)以協助去除阻塞物、減少腺體壓力。(三)視病人耐受度與腺體情況，可能合併其他物理、光能或熱能輔助治療，以提高手術或處置之成效。因此，該手術項目主要涵蓋『以醫學方式清除瞼板腺阻塞』的治療概念，其具體操作內容可能因醫師臨床策略與輔助設備之不同而略有

　　差異。二、關於台全診所之『瞼板腺脈衝光治療」』與個案治療步驟　從公開資料及病歷內容觀察，台全診所所載之治療流程包括『清潔施作區域、塗抹專用凝膠、施打脈衝光、瞼板腺清創』等步驟，屬於以光熱能輔助改善瞼板腺功能並配合腺體清除的治療方式。在現代臨床中，許多醫師於處理慢性瞼板腺阻塞時，常結合脈衝光或熱壓治療與腺體清除(debridement)，以達較佳療效。此種多元整合方式，醫學上確實包含部分『腺體去除或清創』之操作概念，惟其是否完全等同於傳統87022C項下之『瞼板腺除術』，仍需依個案操作深度、麻醉方式及醫 師臨床記載綜合判斷。因此，就林峯旭先生於000年0月0日接受之治療而言，其步驟與診所網站描述相符，可視為包含瞼板腺清除性質之複合式治療。三、關於治療之危險性、複雜性與施作環境　依一般臨床觀察，治療過程中若未見明顯切開、縫合或顯著出血現象，通當安全性較高，且可於門診環境下進行。然而，即便為門診操作，醫師仍須具備眼科專業訓練並嚴守無菌與安全原則。至於該治療之複雜性與危險性，仍取決於患者個別條件、瞼板腺阻塞嚴重程度、以及醫師選擇之操作深度與器械使用情形。因此，其性質在臨床上可涵蓋『具手術性質之治療操作』，但未必需於開刀房內實施，而可視為兼具治療與手術性質之醫療處置。四、關於『Debride the obstruction of meibomian gland』之醫學意涵　『Debride』一詞在醫學上指『去除壞死或阻塞組織』，可包括機械性刮除、壓出或探通等多種方式。臨床上醫師可視病人狀況採用不同強度與方式，－可能使用細小器械輕度刮除開口周圍阻塞物；－或配合光熱治療使腺體暢通後再輔以清除；故此類處置在醫學上可視為具『侵入性治療』成分，但其程度可依臨床需要調整。五、局部麻醉與器械使用之臨床考量　進行此類腺體清除時，醫師可視病患敏感度與治療深度決定是否需局部或表面麻醉。若需以器械協助清除阻塞物，通常屬於醫療操作層級的『處置』；其是否達『手術』等級，需視介入深度與組織破壞程度而定。六、關於『手術』定義之臨床說明　在眼科領域，『手術(operation)』並非絕對等同於需切開或縫合之程序。凡涉及組織層面的侵入、器械操作、或清除阻塞病灶者，皆可能具有手術性質。然而，若操作層面僅止於表面或輔助性清創，則亦可歸為『治療性處置』。換言之，『手術』與『處置』在實務上存在一定的連續光譜，需依操作深度、麻醉需求與治療目的判斷，並非以單一標準劃分。七、綜合說明　綜合以上，瞼板腺除術(87022C)為針對瞼板腺阻塞之治療操作，其實際施作方式可因病情及醫師策略而異。台全診所所進行之治療包含光熱輔助與腺體清創步驟，其臨床目的與瞼板腺功能改善一致，並屬於醫師依專業判斷所採取之合理治療方式。至於該治療在行政分類上是否歸屬於特定健保代碼，宜綜合醫療紀錄、實際操作內容及臨床必要性，由相關主管機關依實際資料審酌判定。」等情，有該院114年12月1日新醫醫字第1140000774號函檢附之醫療查詢復紀錄可參，故原告於114年1月1日在台全診所接受之治療係為改善瞼板腺功能，無法排除係瞼板腺除術(87022C)，依保險法第54條第2項後段及本院上述說明，被告即有依系爭附約約定給付手術醫療費用9,419元、手術保險金60,000元之義務，被告其餘舉證及懷疑，有悖於保險法第54條第2項後段的明文規定及精神，尚有誤會。從而，本諸保險之本質及機能，應認原告所接受瞼板腺清創手術合併眼周脈衝光治療(87022C)，屬於系爭住約及附約承保範圍所定之第三級手術項目，被告即有依前開契約約定，給付保險金之義務。

四、綜上所述，原告依系爭主約附約之約定，請求被告給付69,419元，及自114年1月18日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經本院審酌結果，核與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。　

六、本件係依小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應由本院依職權宣告假執行。又被告陳明願供擔保，請准宣告免為假執行，經核亦無不合，爰酌定相當之金額准許之。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第78條。本件訴訟費用額（第一審裁判費1,500元），依同法第436條之19第1項確定如主文第二項所示金額，並依同法第91條第3項加計利息。　　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　2 　　月　　9 　　日

　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳玟珍

以上正本係照原本作成。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　2 　　月　　9 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　  書記官　廖于萱