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114年度中保險簡字第20號

原      告  陳霙玉  

被      告  英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司

法定代理人  侯文成  

訴訟代理人  藍鼎澔律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年2月5日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣參仟元及自民國一一四年八月九日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用中百分之四十四由被告負擔，餘由原告負擔。　　

本判決第一項得假執行；如被告願以新臺幣參仟元為原告預供擔保，得免為假執行。

ㄧ、原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已為本

　　案之言詞辯論者，應得其同意；訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，又此規定於簡易訴訟程序仍適用之。民事訴訟法第262條第1項、第255條第1項第3款、第436條第2項定有明文。原告起訴聲明第2項原為：請求被告返還已繳未履行之保險費新臺幣(下同)14,983元及保險契約約定之生存保險金8,000元。嗣於民國114年10月23日言詞辯論程序時當場撤回上開聲明(見本院卷第149頁)；又於114年11月11日具狀變更請求判決事項為：㈠被告應給付原告113年10月10日至13日住院手術日額保險金共計3,000元及法定遲延利息。㈡被告請求未來乳房重建費用20萬元及自判決確定日起至清償日止之法定遲延利息。依上揭規定，原告所為係先撤回部分訴之聲明，再追加其他請求金額，核屬先減縮後擴張應受判決事項，與法並無不符，應予准許。

二、原告主張：原告於110年9月27日以自身為要保人及被保險人

　　，向被告投保友邦人壽老有所依定期健康保險契約(保單號碼為Z000000000號，下稱系爭契約)，而原告於113年間經檢查罹患第一期乳癌，並於同年10月8日至10日在中國醫藥大學附設醫院接受右側乳房全切除及腋下淋巴清除手術，術後原告依約向被告請求保險金109,000元之給付，為被告認定與系爭契約第2條第5項第(八)點約定(第一期乳癌非屬重大癌症 )不符迄今拒絕給付，且被告僅以一般手術為由，與原告協商提出5萬元保險金給付，原告拒絕後，始終拖延推諉不願處理，而原告本來就是接受全乳房切除重大手術，但因被告拒絕給付保險金，原告出現焦慮失眠症狀，必須服用抗憂鬱藥物緩解症狀，被告已嚴重侵害原告之身心健康，又被告於114年11月5日已給付原告重大手術保險金109,014元(含10%約定遲延利息)，然被告尚未給付慰撫金及113年10月8日至10日之住院保險金3,000元暨將來乳房重建手術醫療費用保險金200,000元等情。爰依契約、侵權行為法律關係，請求被告給付上開金額，並聲明：㈠被告應給付原告3,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡被告應給付原告慰撫金5萬元及法定遲延利息。㈢被告應給付原告將來乳房重建手術之保險金200,000元及自判決確定日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

三、被告則以：

　㈠隨著原告手術相關資料提供，被告再審核而於114年11月5日已給付原告重大手術保險金109,014元(含10%法定遲延利息)，故原告請求之保險金業已給付。

　㈡被告實施乳房切除手術，依系爭契約約定，必須依據系爭契

　　約附件之重大手術第21項之規範(乳房根治性切除術--須把整顆乳房、胸大肌切除加腋下淋巴結清除)，方可稱為重大手術，原告所實施手術並無淋巴結之廓清，故非可認定為重大手術，僅可視為ㄧ般手術。而原告於113年10月8-10日實施第一次手術(未進行淋巴廓清)，被告將其診斷證明書、病歷資料交給諮詢顧問醫師詢問意見，據該醫師亦認定原告手術係單純作乳房切除術倂前哨淋巴結切片術，尚未達根治切除(即無淋巴根除廓清)之程度(第一期乳癌)，並無腋下轉移且遠處器官轉移等症狀，未符重大手術之保險金給付要件。既然未達重大手術給付保險金要件，則原告上開3日日額保險金3,000元，被告自無從給付。

　㈢至於原告請求被告給付慰撫金5萬元乙情，被告因審核後認

　　原告未達重大手術之標準，因而未依重大手術給付保險金，並無債務不履行或其他義務之違反，難謂有侵害被告健康權或其他人格法益之情事，且原告未能舉證，故被告不應賠償原告慰撫金等語置辯。

　㈣並聲明：原告之訴駁回。

四、本院之判斷：

　㈠原告上開主張，經過本院依舉證責任轉換之法則，業經被告

　　提出系爭契約、中國醫藥大學附設醫院診斷證明書、原告病歷摘要、財團法人金融消費評議中心111年評字第2047號評議書、乳癌相關知識文章、原告病理檢查報告、理賠給付通知書2等件附卷可稽(見本院卷第71頁至第110頁)。而隨著原告提出之證據資料及補充資料，被告經再審核，於114年11月5日已將應負擔重大手術保險金100,000元及329天法定遲延利息9,014元共計109,014元給付原告，為原告所不爭執。而原告另有手術3日保險金3,000元、請求慰撫金5萬元、未來重建入乳房費用20萬元未經被告給付，其請求為被告否認，並以上情置辯。

　㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決意旨參照）。又按契約，乃當事人本其自主意思所為之法律行為，基於私法自治及契約自由原則，不僅為當事人紛爭之行為規範，亦係法院於訴訟之裁判規範（最高法院112年度台上字第2407號、第1748號、第1707號判決意旨參照）。而依民法第98條規定解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為判斷之基礎（最高法院113年度台上字第409號判決意旨參照）。解釋契約，須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院113年度台上字第511號、第374號、第128號判決意旨參照），是保險法第54條第2項後段規定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用。

　㈢原告在受領被告依重大手術給付之保險金後，尚追加請求判

　　決事項：⒈住院手術3日特定傷病日額保險金3,000元及約定遲延利息。⒉慰撫金5萬元及約定遲延利息。⒊未來重建乳房醫療費用20萬元，本院依下述法律上之理由逐一判斷，分述如下：

　⒈被告應給付原告住院手術3日特定傷病日額保險金3,000元及約定遲延利息。

　⑴系爭契約所附21項重大手術表，於第21項明定「乳房根治性

　　切除術」(單側或雙側，下同）之字句，而未有任何備註說明或補充解釋，則只要是被保險人因罹患入乳癌病症，而經過專業醫師評估治療方案，最後以全部切除(單側或雙側)乳房為終局治療方式，則即應認定為系爭契約中明定之重大手術。而被告詢問其諮詢專業醫師後，認為乳房根治性切除手術其定義包含：①乳房全部切除。②胸大肌切除。③腋下淋巴結清除即廓清三種切除術必須併行，方符合系爭契約內附表第21項乳房根治性切除術，其他均為一般手術(見本院卷第109頁)。而上開被告諮詢專業醫師在乳房切除術上加上②③等切除要件，且未事先告知原告，則諮詢專業醫師所為擅自認定並增加重大手術要件與系爭契約內容明顯不符，上開醫師之認定，本院難以憑信。

　⑵癌症之疾病本非一朝一日立即形成，而其擴散至其他器官之期程亦非立即擴散，而係緩慢腐蝕入侵，此為眾所周知之事，被告僅憑中國醫藥大學附設醫院關於原告之病歷資料，認定原告淋巴切除僅為害怕擴散而進行之取樣檢驗(見本院卷第189頁、第203頁)，非淋巴結之廓清切除云云。一方面，被告或諮詢專業醫師解讀上開病歷資料是否正確？並非無疑。另一方面，本院於114年10月27日函詢中國醫藥大學附設醫院，原告腋下淋巴摘除，是全部切除或部分切除？是提取樣本抑或必要治療行為(見本院卷第157頁)？嗣經該院於114年12月5日以院醫事字第1140017927號函函復本院，內容略以：「經查病人陳霙玉於114年9月25日住院，9月26日接受右側腋下淋巴移轉，此手術為乳癌治療必要之處置」等語(見本院卷第235頁)。而依上揭本院認定，原告於113年10月8-10日進行第一次手術切除部分淋巴結，其當時已然因罹患癌症癌細胞已移轉至淋巴結，所以依照專業醫師判斷，必須切除部分已轉移罹癌之淋巴結，兼切除採樣檢驗移轉之程度，此均為必要之醫療行為，依照保險契約約定有疑義時，為有利於被保險人之解釋之原則言之，兩次手術切除腋下淋巴結應認為【淋巴結廓清】手術；被告復辯稱：依據原告出院病歷摘要，癌症期別診斷為第一期(見本院卷第89頁)，符合系爭契約第2條第5項第(八)點之第一期乳癌除外條款云云。經查：第1期與第1、2期間僅為病理上之認定分界線，而原告係依癌症手術是否符合重大手術即全切或部分切為申請主軸(本院認為已符合重大手術)。是原告請求被告給付保險金3,000元及法定遲延利息，洵屬有據。

　⒉原告不得請求慰撫金5萬元及法定遲延利息：慰撫金之賠償須以人格權遭遇侵害，使精神上受有痛苦為必要，其核給之標準固與財產上損害之計算不同，然非不可斟酌雙方身份資力與加害程度，及其他各種情形核定相當之數額（最高法院51年度台上字第223號民事判決意旨參照）。所謂「相當」，應以實際加害情形與其損害是否重大及被害人之身分、地位與加害人之經濟情況等關係定之。本件原告主張，原告術前多次電詢被告乳癌全乳切除手術是否屬於重大手術範圍？經客服均回覆是屬於重大手術理賠範圍，惟手術進行完畢原告申請保險金時，被告卻以理賠標準模糊、拖延、減額給付等手段，拒絕重大手術給付之保險金，導致原告精神痛苦不堪，被告違反誠信並侵害原告人格權，應負擔精神上損害賠償云云。經查：系爭契約第2條第5項內容約定癌症(重度)認定除外條款，其中第(八)點寫明第一期乳癌(非屬嚴重癌症，被告認定亦非屬附件第21項所謂重大手術，因而無法以重大手術給付原告保險金，此為被告認定標準，但是此僅為被告受理後立即進行評估之結論，而本院認：⑴乳房是否全切治療係屬原告之專業醫師給予原告之醫囑與建議治療方案，而非如原告所主張依據是否為重大手術由被告給予保險金多寡而決定是否全切治療，原告上開主張，委無足採。⑵原告罹患乳癌，姑不論是否為第一期(1A)手術治療之急迫性存在，被告對於原告申請之保險金給付亦不敢輕忽，被告對於原告申請後之審核流程本即需要時間，且就原告主訴病情，依制度亦須請其公司特約醫師審認，原告因被告認定不一，遂認定被告惡意拖延給付，容屬誤會。⑶所謂精神上損害賠償在本件需有侵權行為成立，方才有賠償之填補。原告係自行罹癌，而非因被告有何侵權行為所致，原告自不能主張被告侵害其身體、生命權，而被告本於系爭契約約定審核保險金給付，亦本其保險人應盡之義務，並無違反何保護原告之法律，既然本院認被告無侵權行為可言，原告自不得請求慰撫金，亦難憑採。

　⒊原告不得請求未來重建乳房之費用20萬元及法定遲延利息。

　⑴請求將來給付之訴，以有預為請求之必要者為限，得提起之，民事訴訟法第246條定有明文。而將來給付之訴係請求權之發生與否於實體上尚繫諸於一定不確定因素是否發生者(如條件未成就、期限未屆至等)，一般情形下，若該權利之存否繫諸於一不確定因素時，法院便會認此種訴訟不具訴之利益，無事先進行之必要，而應使原告待該因素確實出現時再行起訴。

　⑵本件原告言詞辯論時陳述現並未做乳房重建手術，未來會做

　　重建手術云云。而本院認被告係一家保險公司，屆時應不會有不能給付之虞的風險，且保險本質係填補被保險人遭逢事故後所受損失，且乳房重建手術保險金是否為系爭契約所約定之保險事故範圍，尚需被告理賠部門審核，原告對於乳房重建手術保險金並無預為請求之必要，應嗣重建手術後再為請求。原告上開重建乳房手術保險金之預為請求，亦不足採。

　㈣末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任；給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力，民法第229條第1項、第2項分別定有明文。再按遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5，民法第233條第1項、第203條亦分別明定。而本件原告起訴請求，起訴狀繕本業於114年8月8日送達被告，依前開說明，被告應自送達翌日即同年月9日始負遲延責任，遲延利息應自該日起算。

五、綜上所述，原告依契約之法律關係，請求被告應給付原告3,

　　000元及自114年8月9日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。逾上開範圍之請求，為無理由，應予駁回。本件訴訟費用，其中44%被告負擔，餘由原告負擔。

六、本件係依民事訴訟法第427條第1項規定適用簡易訴訟程序，並為被告部分敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行；並依職權定預供擔保免為假執行之金額。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌與判決結果不生影響，爰不逐一論述。　　　

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　2 　　月　　25　　日

　　　　　　　　　臺中簡易庭　法　官　　 丁兆嘉

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，

應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　2 　　月　　25　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　張凱鈞