裁判書系統

114年度中保險簡字第28號

原      告  陳季堅  

訴訟代理人  王瑕琳  

被      告  凱基人壽保險股份有限公司

法定代理人  王銘陽  

訴訟代理人  彭家揚  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年12月15日言詞辯論終結，判決如下︰

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：原告於民國100年9月19日以自己為要保人及被保險人投保被告之鑫幸福終身壽險（保險始期：100年9月19日，保險滿期：154年9月19日，保單號碼：A150C062932號，下稱系爭契約），保險金額新臺幣(下同)10萬元，並附加新康泰綜合住院醫療保險附約（下稱系爭附約）。嗣原告於109年11月14日擔任替代役訓練班109年營區及中興辦公廳舍樹木修剪工程之監工工作（下稱系爭工作)，當日因為趕工，工程由1組3人，增加到派遣2組6人，原告在施工中，一方面指揮吊籃上的鋸樹工人，又要提醒6位工人注意被頭頂鋸下來的樹幹傷到，還有爪子車抓起地上鋸下的樹幹產生噪音，而鋸樹工人雙耳戴著耳罩，避免吊籃上鋸樹的噪音傷害，於告知需修剪處才拿下耳罩與原告對話，至於原告要注意役男或職員抄近路，或打靶推車、軍車等突破封鎖線，基於職責站在三角錐拉起的封鎖線旁邊，一整天8個小時為了完成系爭工作，致上開各種噪音透過原告之助聽器放大，直衝2耳，耳邊如同有5個鑼持續在敲打，因此全天8個小時遭受噪音傷害(下稱系爭意外事件)，造成原告2耳聽力受損，已達公務人員失能給付標準（2耳聽力平均值達70分貝以上），再參酌勞工保險失能等級給付標準，原告之失能等級為第7級。則依系爭契約第13條第1項第3款約定，被告即應每年按保險金額15％即15,000元，給付原告自109年11月14日意外傷害至114年11月13日止，共5年，共計75,000元之失能保險金；又中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫)診斷證明書之醫師囑言記載「宜配戴助聽器」，依系爭附約附表三計算給付保險金60,000元，故被告應給付原告135,000元。爰依系爭契約第13條第1項第3款及系爭附約附表三約定，請求被告給付保險金等語。並聲明：被告應給付原告135,000元。

二、被告則以：

　㈠原告於100年9月19日以自身為要保人暨被保險人，向被告投保系爭契約，並附加系爭附約。嗣原告於102年9月9日向被告辦理系爭契約減額繳清，減額繳清後系爭契約之保險金額自100,000元降低至4,390元，並於同年0月00日生效。

　㈡原告於113年11月18日至中國附醫門診接受純音聽力檢查，經診斷為雙側聽力障礙，聽力閾值平均結果為右耳75分貝、左耳83分貝（下稱系爭聽力障礙)，嗣向被告申請給付殘廢扶助保險金及助聽器住院醫療保險金，惟經被告審查，認系爭聽力障礙與系爭契約附表一「全殘廢程度表」或附表二「二、三級殘廢程度表」所列之各項目均不相符，且系爭契約之保障範圍亦未非勞工保險、公務人員保險等失能給付標準，並與系爭附約之約定不符，被告因此拒絕給付。

　㈢又原告無法證明確有於109年11年14日進行系爭工作，亦無法證明系爭聽力障礙係因系爭工作所致，且依原告自陳其於系爭工作時即已配戴助聽器。縱系爭聽力障礙係因系爭工作所致，惟依原告所述其於系爭工作時，鋸樹工人雙耳均帶耳罩以避免噪音傷害，然原告未如其他工程人員配戴耳罩，持續置自己在該環境中長達8小時，致受有雙耳聽覺機能喪失之傷害，難認符合系爭附約所約定意外傷害事故之突發性及不可預料之要件。

　㈣縱系爭聽力障礙係意外傷害事故所致，亦須原告因系爭附約第2條約定之疾病或傷害住院時，被告始有依系爭附約負給付保險金之責，然原告僅於門診進行聽力檢查，並未住院接受治療，被告自無給付保險金之義務。

　㈤倘原告得依系爭契約向被告請求保險金，原告於109年9月9日向被告辦理系爭契約減額繳清後，保險金額已自100,000元降低至4,390元，依系爭契約第13條約定，被告應給付之殘廢扶助保險金應僅為3,293元(計算式：保險金額4,390元15％5年＝3,292.5元，元以下4捨5入)。況系爭聽力障礙於109年11年14日即已發生，則原告至遲於110年2月8日即已診斷確定，依系爭契約第11條、第30條約定，原告110年及111年之殘廢扶助保險金之給付請求權，已罹於時效等語，資為抗辯。

　㈥並聲明：⒈駁回原告之訴。⒉如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

　　原告主張其與被告訂有系爭契約，並附加系爭附約。嗣原告於109年11月14日擔任系爭工作，當日一整天8個小時為了趕工，致吊籃上鋸樹的噪音及爪子車抓起地上鋸下的樹幹所產生之各種噪音透過原告之助聽器放大，因此全天8個小時遭受噪音傷害，造成原告受有系爭聽力障礙，已符合系爭契約附表二殘廢程度表項目「神經障害」之等級等情，固據原告提出系爭契約暨保險條款、系爭附約保單條款、施工紀錄、中國附醫出具之診斷證明書、聽力檢查表、公教人員保險失能證明書等件為證，然為被告所否認，並以情詞置辯。則本件之爭點即為原告是否得依約向被告請求保險金？茲析述如下：

　㈠當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文；民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院110年度台上字第1096號、109年度台上字第123號、108年度台上字第129號判決意旨參照）。而保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固定有明文。然契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；僅於契約文字有疑義時，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。

　㈡經查，系爭契約要保書載明「保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款」等語，有系爭保險契約要保書在卷可參（見本院卷第31頁）。又「被保險人於本契約有效期間內符合下列條件者，本公司依照本契約約定給付保險金或退還所繳保險費（並加計利息)。一、身故或致成全殘廢。二、年齡到達七十五歲之保單週年日前診斷確定致成全殘廢、二級殘廢或三級殘廢者。三、年齡到達一一○歲之保單週年日仍生存時。」「三、『殘廢扶助保險金』：被保險人於本契約有效期間內且年齡到達七十五歲之保單週年日前，致成附表一『全殘廢程度表』或附表二『二、三級殘廢程度表』中所列殘廢程度之一者，本公司自被保險人殘廢診斷確定日後之每一保單週年日於被保險人仍生存時，按保險金額的15％給付『殘廢扶助保險金』至被保險人到達一一○歲之保單週年日止。『殘廢扶助保險金』於本契約有效期間內之每一保單年度，以給付一次為限。申領『殘廢扶助保險金』後，本公司不再受理變更本契約內容。」等情，系爭契約第5條及第13條第1項第3款分別約定有明文（見本院卷第36頁、38頁），

　　顯見依兩造系爭契約約定，原告於系爭契約有效期間內且年齡到達75歲之保單週年日前有如系爭契約附表一、二所列殘廢程度之一者，被告始有給付保險金之義務。

　㈢觀諸系爭契約附表二之二、三級殘廢程度表係約定「神經障害（註1)中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者。」及系爭契約附表二之註1之1-2記載「『平衡機能障害與聽力障害』等級之審定：因頭部損傷引起聽力 障害與平衡機能障害同時併存時，須綜合其障害狀況定其等級。」等語（見本院卷第41頁至42頁)，可知應綜合系爭契約附表二之二、三級殘廢程度表內容與上開註l之1-2就「平衡機能障害與聽力障害」審定方法及障害症狀之補充說明，無從加以割裂解釋。則系爭契約已將殘廢給付項目約定至少應為「機能遺存顯著障害者」、「終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」、「終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」等要件，亦即須兼備「機能遺存顯著障害者」、「終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」、「終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」，方符合附表二之二、三級殘廢程度之定義、以及符合符合該項殘廢保險金之給付要件。然原告所提中國附醫114年7月10日診斷證明書係記載「雙側聽力障礙、病人因上述疾病於110年2月8日至門診接受純音聽力檢查，聽力闔值結果為右耳71分貝；左耳78分貝。宜配戴助聽器。」等語（見本院卷第63頁、69頁、71頁、135頁、139頁、151頁），尚無從證明原告已達終身不能從事任何工作之程度，而未符合上開附表二之二、三級殘廢程度表之殘廢情形。

　㈣原告另主張其所罹之系爭聽力障礙該當勞保失能給付標準附表第4-2項第7等級「兩耳聽力平均閾值在七十分貝以上者」之失能程度。惟勞工保險乃立法機關本於憲法保護勞工、實施社會保險之基本國策所建立之社會福利制度，旨在保障勞工生活安定、促進社會安全，因此勞工保險制度之性質自有別於一般之普通商業保險，依此，縱勞保局本於勞工保險條例之立法精神及目的，給付原告失能給付，與被告應否理賠給付第7級失能保險金之要件有異，尚無援引之餘地，不能遽採為有利原告之論據。

　㈤再系爭附約第二條第六款、第七款各約定：「『傷害』：係指被保險人在本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。」「『意外傷害事故』：係指非由疾病引起之外來突發事故」等語。而觀原告提出之手寫施工日曆、上開診斷證明書內容，尚無從證明被告係因系爭工作致2耳聽力受損一情，況原告在起訴書內自陳其從事系爭工作時已配戴助聽器等語（見本院卷第16頁），益徵原告主張其因系爭意外事件，造成原告2耳聽力受損，被告應依系爭附約給付雙耳助聽器共60,000元（每個30,000元）等語，並非可採。

四、綜上所述，原告依系爭契約及系爭附約約定，請求被告給付原告保險金共135,000元，均無理由，不應准許，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經

　　審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不逐一論述，附此

　　敘明。　　

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　115 　年 　　1　　月　　12　　日

　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳玟珍

以上正本係照原本作成。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　12　　日

　　　　　　　　　　　　　　  書記官 王素珍