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114年度中保險簡字第29號

原      告  黃琝博

訴訟代理人  王苡寧

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢

訴訟代理人  崔碩元  律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國115年4月15日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。 

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：原告於民國108年10月4日以其自己為被保險人，向被告保單號碼0000000000號契約並附加薰衣草醫療健康保險附約計畫一(下稱系爭附約)。原告於113年8月18日因意外導致鼻部外傷性骨折及鼻中膈彎曲塌陷住院治療，於113年8月19日接受鼻部復位手術及鼻中膈破損手術，共花費醫療費用及手術費用新臺幣(下同)188322元。原告於113年9月18日透過富士達保險經紀人申請理賠，被告於113年9月20日受理，於114年1月22日核定賠付37337元，先以接受手術過程順利，術後癒合良好，難認定有長期住院之必要，拒絕賠償實際住院日額，再以韓氏隆鼻手術(下稱系爭手術)屬契約所指除外責任，拒絕拒絕賠償手術費用，爰依系爭附約之法律關係，請求被告給付原告232635元及自113年9月18日起至清償日止，按年息10%計算之利息，並陳明願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：系爭手術為整型美容手術，不符合系爭附約第2條第11款約定之「手術」，屬於系爭附約第16條第2項第1款「美容手術、外科整型」之除外責任。原告超過3日之住院，不符合系爭附約第2條第9款「住院」之必要性等語置辯置辯，請求駁回原告之訴，並陳明如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。　　

三、按保險制度設計目的在於社會風險之共同分攤，涉及危險共同團體成員之整體利益，基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨；又因醫師進行診斷治療時，除各項理學檢查及報告外，仍須重視病人之主訴及感受，進而影響醫療作為之判斷，且醫療糾紛頻繁，亦無法排除防禦性醫療，依目前社會現況，亦不乏病患主動要求住院或延長住院期間之情形。是就本件原告有無住院之必要性，自應依住院當時之具體情形，考量醫師所接收的整體資訊，就一般醫學合理之治療程序、實際診斷經過及復原狀況等種種因素綜合判斷之，於兩造有爭執之情形下，應由具有相同專業醫師衡鑑於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始克相當，俾符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。本院經被告聲請，將原告病歷及光碟送請臺中榮民總醫院鑑定，認為：「原告無位移性骨折」、「系爭手術應為美容手術，與創傷性復原無關」、「原告接受治療之合理住院日數為1周」，有該院115年1月16日中榮醫企字第1154200308號附鑑定書在卷可稽，而被告於鑑定後，業已將合理住院7日之保險金差額及遲延利息給付原告，有被告提出匯款明細在卷可稽。從而，原告依系爭附約之法律關係，請求被告給付原告232635元及自113年9月18日起至清償日止，按年息10%計算之利息，即屬無據，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。  

四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　5 　　月　　27　　日

　　　　　　　　　臺中簡易庭　法　官　 劉正中

以上為正本，係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由(上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實)，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書(須附繕本)。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　5 　　月　　27　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黎欣樺