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114年度中保險簡字第36號

原      告  邱馨慧  

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啟賢  

訴訟代理人  吳彥明、吳孟益

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國115年6月3日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣15萬1200元，及自民國114年3月30日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決得假執行。但被告如以新臺幣15萬1200元預供擔保，得免為假執行。

二、被告則以：就「治療處置費」2000元部分不為爭執。惟原告申領保險金時，僅檢附醫療費用收據，並無提供醫療費用明細表，被告無法確認「特殊材料費」之內容為何，與系爭傷害之關係為何，是被告就此部分不予理賠。又國立臺灣大學醫學院附設醫院血小板濃厚液注射說明書載明，「DR.PRP PRP TUBE 20ML」為血小板濃厚液之一種，其主要治療對象係「慢性肌腱、韌帶、或關節炎疾病」，適應症為「退化性或其他原因所致肌腱、韌帶、關節發炎或損傷」。原告係於112年11月16日受傷，並於同年12月27日接受左膝關節鏡手術，通常3至6個月仍未痊癒始認定為慢性疾病，是原告傷勢應仍屬急性創傷，非血小板濃厚液之適應症，此部分不在被告承保範圍內。縱認「DR.PRP PRP TUBE 20ML」有使用之必要，然一般血小板濃厚液之價格約為1萬5000元，原告就此部分請求13萬5200元，換算約為9劑，用量不合常理，是否均使用於手術部位，實有疑義。又保險契約之目的在於填補損害，其給付範圍應以「醫療必要」為前提，此乃健康保險之本質，不因條款文字而異等語，資為抗辯。並聲明：(一)原告之訴駁回；(二)願供擔保，請准宣告免予假執行。

三、得心證之理由：

(二)又原告依系爭契約向被告請求保險金，為被告否認，並以前揭情詞置辯。則「DR.PRP PRP TUBE 20ML」、「特殊材料費」等項是否具醫療必要性，經查：

　1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。蓋保險契約大多為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷、保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，此亦基於保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院96年度台上字第133號、100年度台上字第2026號判決要旨參照）。

　2.系爭附約第10條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其給付金額最高以附表所列其投保計畫之「每次住院醫療費用保險金限額」為限。一、超等住院之病房費差額。二、管灌飲食以外之膳食費。三、特別護士以外之護理費。四、醫師診察費。五、醫師指示用藥。六、血液（非緊急傷病必要之輸血）。七、掛號費及證明文件。八、來往醫院之救護車費。九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」等語，有原告所提系爭附約在卷可稽。又被告以「DR.PRP PRP TUBE 20ML」、「特殊材料費」並非必要之醫療措施，不符合醫療常規及不具醫療必要性，拒絕給付該項費用等情，業據原告提出中清醫院診斷證明書及住院患者醫療費用帳單等件為證（本院卷第29至31頁、第149至155頁），復為被告所不爭執。然系爭附約第10條規定，並未約定被告同意給付醫療保險金之範圍，限於被保險人之治療行為需屬所受傷病之「常規醫療行為」，則被告可否於事後受理被保險人之理賠申請時，始以被保險人接受之醫療行為非屬必要而拒絕理賠，顯有所疑。且被告認系爭住院附約第10條所指超過全民健康保險給付之住院醫療費用，僅限符合醫療常規及具有必要性之醫療行為，係增加原契約內容未明定之理賠限制，顯對被保險人不利。本院依職權調閱本件醫療相關資料，主治醫師係因原告之前拉測試呈陽性，疑似十字韌帶損傷，且原告持續注射葡萄糖後效果不佳，始安排左膝關節鏡手術。又安福萃高濃度血小板血漿分離管為膠狀PRP，使用於韌帶上，具附著效果；利奇則為液狀PRP，使用於半月板及其他發炎空間，二者效果不同，均為醫療須使用之材料，具醫療必要性，中清醫院中清院部字第1150001614號函亦同此認定。是原告所支出「DR.PRP PRP TUBE 20ML」、「特殊材料費」均為醫療必要費用，依前揭說明，自符合上開保險金給付之請領條件，原告請求被告給付保險金15萬1200元，核屬有據，應予准許。

四、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。復按系爭附約第12條約定：要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金；本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付（見本院卷第47頁）。原告因本件事故，於113年3月14日向被告申請保險金，被告僅給付4萬9451元，有保險金理賠通知書附卷可稽（本院卷第35頁），復為被告所不爭執，是被告於接到通知後15日內即應給付保險金，詎被告拒絕給付差額15萬1200元，被告對於原告業已備齊請求給付保險金之資料交付被告，被告迄未給付並無爭執，依上開規定，應負遲延責任。是原告請求被告給付自聲請保險金給付15日滿後翌日即114年3月30日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，核無不合，應予准許。

四、綜上所述，原告依系爭附約、保險法第34條第2項規定，請求被告給付15萬1200元，及自114年3月30日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

五、本判決原告勝訴部分，係適用小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，原告聲請供擔保准予假執行，僅係促使法院注意，毋庸為准駁之諭知。被告就其敗訴部分，陳明願供擔保，請准宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，經審酌後，均與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　17　　日

　　　　　　　　　臺灣臺中地方法院臺中簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳學德