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114年度中保險簡字第9號

原      告  廖錫彥  

訴訟代理人  廖佩玲  

被      告  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁  

訴訟代理人  劉瑩玲律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年9月23日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣伍萬貳仟陸佰捌拾元，及其中壹萬柒仟伍佰陸拾元自一一三年六月十二日起至清償日止，其中壹萬柒仟伍佰陸拾元自一一三年八月十三日起至清償日止，其中壹萬柒仟伍佰陸拾元自一一四年二月十八日起至清償日止，均按週年利率百分之十計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用百分之三十三由被告負擔，餘由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行；但被告以新臺幣伍萬貳仟陸佰捌拾元為原告預供擔保後，得免為假執行。

一、原告主張：

　㈠訴外人廖淑蓉於民國105年10月7日以自己為要保人、其配偶即原告為被保險人，向被告投保新終身壽險，並附加富康醫療健康保險附約（下稱系爭附約）。原告於113年5月10日至中國醫就診，經醫師診斷皮膚良性腫瘤，分別於113年5月10日、113年7月12日、113年9月27日接受治療，原告於113年5月24日、113年7月23日、114年2月14日申請理賠，被告僅理賠赫麗夫水性傷口敷料及倍舒痕凝膠費用，卻未依保單條款理賠手術依專業醫師建議自費購買術後必要醫療藥品之保險金（宜斑淨乳膏、得美棒皮膚接合自黏網片及薇樂欣凝合劑），拒賠理由為被告公司特約醫師認為前述拒賠之醫療材料非醫療必要、非一般醫療常規需使用。原告於112年11月15日相同手術的首次理賠，被告均有理賠相關醫療費之保險金（宜斑淨乳膏、得美棒皮膚接合自黏網片），顯然已坦承原告主張有理由，被告現自無拒絕理賠之理。

　㈡原告已盡善良管理人注意義務提出完整證據、符合保險人理賠範圍。爰依保險契約法律關係及保險法第54條第2項及消保法第11條第2項規定提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）160,680元，及自被告受理日起超過15日後至清償日止，並依系爭附約第21條按年息10%計算之利息。　　

二、被告則以：　　　

　㈠原告共進行3次手術，被告3次皆理賠之醫材為「赫麗夫水性傷口敷料數量2」及「倍舒痕凝膠數量2」。原告雖另自費購買「薇樂欣凝合劑」、「得美棒皮膚接合自黏網片」及「宜斑淨乳膏」，惟原告所進行之手術僅是皮下脂肪瘤之切除，不涉及血管，故無使用「薇樂欣凝合劑」來止血之必要；另「得美棒皮膚接合自黏網片」用於防水，與「赫麗夫水性傷口敷料」之特性相同，無須重複；又「宜斑淨乳膏」屬於美容及外觀改善功能，與皮膚腫瘤切除無關。故原告請求之「薇樂欣凝合劑」、「得美棒皮膚接合自黏網片」及「宜斑淨乳膏」，依評議中心專業醫療顧問之專業顧問意見，不符醫療常規，乃屬醫療浪費，並無使用之客觀必要。原告之請求無理由，請駁回原告之訴。

　㈡被告收到原告理賠聲請之時間分別為113年5月28日、113年7月29日及114年2月18日，假設原告之請求有理由，依照系爭附約第21條第2項「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之…」規定，則利息起算點分別為113年6月12日、113年8月13日及114年2月18日。　　

　㈢並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決願供擔保免為假執行。　

三、本院之判斷：　　

　㈠原告主張訴外人廖淑蓉於以自己為要保人，原告為被保險人，向被告投保新終身壽險，並附加富康醫療健康保險附約，嗣原告於113年5月10日至中國醫就診，經醫師診斷皮膚良性腫瘤，分別於113年5月10日、113年7月12日、113年9月27日接受治療並支出相關醫療費用，原告於113年5月24日、113年7月23日、114年2月14日向被告申請理賠，被告僅理賠赫麗夫水性傷口敷料及倍舒痕凝膠費用，拒絕理賠宜斑淨乳膏、得美棒皮膚接合自黏網片及薇樂欣凝合劑費用等事實，業據原告提出保險金申請書、遠雄人壽保險契約一覽表、富康醫療健康保險附約、中國醫藥大學附設醫院診斷證明書、病理報告、醫療收據、自費項目明細表、遠雄人壽理賠給付通知、書函等件為證，且為被告所不爭執，堪信為真。

　㈡本件爭點在於：原告因腫瘤切除手術而自費購買「宜斑淨乳膏」、「得美棒皮膚接合自黏網片」及「薇樂欣凝合劑」，是否屬於系爭附約承保範圍，而得依約請領保險金？

　1.依系爭附約第12條第1項規定：「被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但不超過依投保計劃別對應附表所列之『手術費用限額』」等語（見卷第43頁）。　　

　2.經查：

　⑴原告主張其因腫瘤切除手術自費購買醫療用品，被告僅理賠赫麗夫水性傷口敷料及倍舒痕凝膠之費用，拒絕給付宜斑淨乳膏、得美棒皮膚接合自黏網片及薇樂欣凝合劑之費用乙情，有上開中國醫藥大學附設醫院診斷證明書、醫療收據、自費項目明細表在卷可憑，復為被告所不爭執。

　⑵觀諸中國醫藥大學附設醫院113年5月23日診斷證明書病名記載：「右上臂皮膚良性腫瘤」、醫師囑言則記載：「病患因上疾於113年05月10日接受腫瘤切除手術，113年05月23日門診，病人需要組織膠自黏貼片疤痕凝膠水性敷料除斑凝膠避免蟹足腫疤痕」等語（見卷第79頁）；113年7月23日診斷證明書病名記載：「左臂皮膚良性腫瘤」、醫師囑言則記載：「病患因上疾於113年07月12日接受腫瘤切除手術，113年07月23日門診，病人需要組織膠自黏貼片疤痕凝膠水性敷料除斑凝膠避免蟹足腫疤痕」等語（見卷第557頁）；113年10月8日診斷證明書病名記載：「軀幹右腰皮膚良性腫瘤」、醫師囑言則記載：「病患因上疾於113年09月27日接受腫瘤切除手術，113年10月08日門診，病人需要組織膠自黏貼片疤痕凝膠水性敷料除斑凝膠避免蟹足腫疤痕」等語（見卷第65頁）。且113年5月10日、113年7月12日、113年9月27日自費項目明細表（見卷第55、63、71頁），均包含「宜斑淨乳膏」、「得美棒皮膚接合」及「薇樂欣凝合劑」等醫材，可見原告係在合法醫院經領有醫師證書而合法執業之醫師診斷，接受系爭腫瘤切除手術，因健保對上開藥品未給付而自費購買上開醫療用品。

　⑶「宜斑淨乳膏」、「得美棒皮膚接合自黏網片」部分：　　

　　依中國醫藥大學附設醫院114年8月27日院醫事字第1140012808號回函可知，宜斑淨、得美棒主要用於術後照顧，目的在於預防疤痕形成及色素沉澱，提升傷口癒合品質，且目前無健保給付之相關藥品，以上產品皆需自費購買（見本院卷第319頁），足認該等醫材係原告接受系爭腫瘤切除手術之必要醫療用品，被告復未舉證證明原告自費醫材費超過每次手術費用保險金限額，故原告前揭醫療相關行為，應屬系爭附約承保範圍。況原告曾於112年11月15日接受右臂皮膚良性腫瘤手術，被告所理賠相關醫療費之保險金，即包含宜斑淨乳膏、得美棒皮膚接合自黏網片之費用，此有理賠給付通知書、112年11月28日診斷證明書、112年11月15日自費項目明細表（見卷第131、135、139頁）在卷可稽，益徵原告自費購買「宜斑淨乳膏」、「得美棒皮膚接合自黏網片」，自屬系爭附約承保範圍。

　⑷「薇樂欣凝合劑」部分：

　　薇樂欣凝合劑係用以改善止血，而原告3次進行皮膚腫瘤切除手術，非血管手術，中國醫藥大學附設醫院為教學醫院，於執行手術之專業上，不會有手術不足之疑慮，且原告切除腫瘤後之傷口已完全縫合，無開放性傷口，故手術中無使用薇樂欣凝合劑之必要。　　

　⑸是以，原告請求被告理賠其自費購買「宜斑淨乳膏」、「得美棒皮膚接合自黏網片」之費用，共計52,680元【計算式：（宜斑淨乳膏1,560元+得美棒皮膚接合自黏網片16,000元）×3次手術＝52,680元】，核屬有據，應予准許，「薇樂欣凝合劑」之費用部分，應屬無據。　　　　

　㈢復依系爭附約第21條第2項規定：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」（見卷第45頁）。本件被告收到原告理賠申請之時間分別為113年5月28日、113年7月29日及114年2月18日，有保險理賠申請書上之收文章可稽（見卷第253、255、257頁），故3次保險金之利息起算點分別為113年6月12日、113年8月13日及114年2月18日。

　㈣至被告特約醫師對於本院認應給付保險金購買自費藥品部分，認定「得美棒皮膚接合自黏網片」用於防水，與「赫麗夫水性傷口敷料」之特性相同，無須重複；又「宜斑淨乳膏」屬於美容及外觀改善功能，與皮膚腫瘤切除無關等意見，固非無見。惟「得美棒皮膚接合自黏網片」與「赫麗夫水性傷口敷料」之【特性】相同，不足成為可替代之術後藥品之正當化事由，執行手術之醫師為專業醫師，最了解病患術後回復健康之醫藥需求，而該專業醫師不會不知悉「得美棒皮膚接合自黏網片」與「赫麗夫水性傷口敷料」之【特性】相同，但是該醫師診斷上開2種藥品特性相似，但是對於術後回復卻差異頗大，所以會推薦家屬自費購買更優質之藥品，自然係對病人痊癒有莫大幫助，健保給付藥品與自費藥品無論從性質或是療效，均差異極大，執行手術醫師建議家屬購買上開自費藥品，必然對病人術後痊癒有頗大之差別，方提此建議，是本院以執行手術醫師判斷為準。又宜斑淨乳膏主要用於術後照顧，目的在於預防疤痕形成及色素沉澱，提升傷口癒合品質，基於上述同一法律上理由，亦應准許，附此敘明。

四、綜上所述，原告請求被告應給付原告52,680元，其中17,560元自113年6月12日起至清償日止，其中17,560元自113年8月13日起至清償日止，其中17,560元自114年2月18日起至清償日止，均按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。本件訴訟費用，依兩造勝敗比例，其中33%由被告負擔，餘由原告負擔。　　

五、本件原告勝訴部分，係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假執行；但被告聲明願供擔保，請准免為假執行，尚無不合，爰諭知相當擔保金准許之。　　

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論述。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　30　　日

　　　　　　　　　臺中簡易庭　法　官　　丁兆嘉

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本），如委任律師提起上訴者，

應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　30　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　　吳淑願