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臺灣高等法院臺中分院民事判決　　　 100年度保險上字第19號 上　訴　人　國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人　蔡宏圖 訴訟代理人　陳錫宗 上　訴　人　新光人壽保險股份有限公司 法定代理人　吳東進 訴訟代理人　洪牧慈 　　　　　　吳甲元 　　　　　　黃訓章律師 　　　　　　黃愛真 上　訴　人　南山人壽保險股份有限公司 法定代理人　陳潤權 訴訟代理人　林彤諭 　　　　　　蘇一寧 　　　　　　陳伯雅 上　訴　人　華山產物保險股份有限公司（即太平洋產物保險股 　　　　　　份有限公司） 法定代理人　財團法人保險事業發展中心 訴訟代理人　陳盈壽律師 複　代理人　柯連登 　　　　　　李杏如 　　　　　　沈靖家律師 上　訴　人　旺旺友聯產物保險股份有限公司（即友聯產物保險 　　　　　　股份有限公司） 法定代理人　洪吉雄 訴訟代理人　柯慶華 複　代理人　孫敬明 訴訟代理人　張家銘 被　上訴人　林郁婷 訴訟代理人　羅豐胤律師 複　代理人　黃靖閔律師 　　　　　　蘇若龍律師 　　　　　　陳小華 　　　　　　王鉦盛 訴訟代理人　游琦俊律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年 5月4日臺灣臺中地方法院97年度保險字第46號第一審判決提起上 訴，本院於101年11月28日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其 訴訟以前當然停止。民事訴訟法第170條定有明文。查本件 上訴人旺旺友聯產物保險股份有限公司（下稱旺旺友聯產險 公司）之總經理於民國（下同）100年4月20日變更為洪吉雄 ，此有經濟部100年4月20日經授商字第00000000000號函在 卷可稽（見本院卷㈠259至263頁），並經旺旺友聯產險公司 訴訟代理人於本院100年9月2日準備程序中聲明承受訴訟（ 見本院卷㈠257頁背面），揆諸上開規定，應准許其新任之 法定代理人洪吉雄承受本件訴訟。又南山人壽保險股份有限 公司（下稱南山壽險公司）之法定代理人於101年2月2日變 更為陳潤權（見本院卷㈢83頁），並經南山壽險公司訴訟代 理人於本院101年3月16日準備程序中聲明承受訴訟（見本院 卷㈢80頁背面），揆諸上開規定，亦應准許其新任之法定代 理人陳潤權承受本件訴訟。合先陳明。 貳、實體方面： 甲、被上訴人即原告主張： 一、被上訴人於81年5月27日及84年6月24日向上訴人國泰人壽保 險股份有限公司（下稱國泰壽險公司）；82年8月13日向上 訴人新光人壽保險股份有限公司（下稱新光壽險公司）；84 年5月26日向上訴人南山壽險公司；95年8月8日向上訴人華 山產物保險股份有限公司（下稱華山產險公司）之前手即太 平產物保險股份有限公司（下稱太平產險公司）及上訴人旺 旺友聯產險公司分別投保如原判決附表保險單明細表所載之 意外傷害殘廢險，保險金額依序為1,300,000元、600,000元 、600,000元、10,256,410元、5,000,000元、5,000,000元 ，並且均在有效期間內。（見原審卷㈠17至169頁原證1、2 、3、4、5）。 二、被上訴人因經營事業，為元兆實業股份有限公司（下稱元兆 公司）、俊泰工業股份有限公司（下稱俊泰公司）負責人（ 見原審卷㈠272至277頁），於96年1月31日晚間搭乘其子即 訴外人沈俊竹所駕駛大貨車回台中市○○區○○路公司，於 下車時不慎踩空摔落地並碰撞旁邊Ｈ型鋼柱意外受傷（見原 審卷㈢164至168頁附件1、2保險事故發生現場照片及現場圖 ），致其右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂合併右膝、右踝、 右腳趾僵直。 三、被上訴人受傷後就醫之各醫療院所對被上訴人傷況之診斷分 別為： ㈠、行政院衛生署署立豐原醫院（下稱豐原醫院）96年8月29 日所出具之診斷證明書記載：「…病名：右膝十字韌帶斷 裂及半月板破裂，術後合併右膝僵直。醫師囑言：右膝伸 展0度、屈曲5度、活動範圍5度，無法隨意識活動…」（ 見本院卷㈡283、本院卷㈣184頁診斷證明書、本院卷㈡1 64至168頁附件5─豐原醫院病歷資料）。 ㈡、財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）96年 11月19日診斷證明書記載：「…診斷：5.右膝十字韌帶斷 裂及半月板破裂，術後合併右膝僵直。醫師囑言：右膝伸 展0度、屈曲0度、活動範圍0度，無法隨意活動…」（見 本院卷㈣185頁診斷證明書、本院卷㈡22至29、285、286 頁）。 ㈢、財團法人佛教慈濟醫院台中分院（下稱台中慈濟醫院）9 6年12月10日診斷證明書記載：「…病名：膝後十字韌帶 陳舊性斷裂及半月板破裂，術後合併右膝僵直。醫師囑言 ：仍留存右膝及右踝僵直後遺症…」（見本院卷㈡284頁 、本院卷㈣184頁診斷證明書、原審卷㈢264至266頁、本 院卷㈡169至190頁病歷）。 ㈣、行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱 台中榮總醫院）之96年11月30日、97年1月25日、97年2月 22日診斷證明書記載：「…病狀：右膝僵直、伸展屈曲活 動範圍零度。診斷：右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂，術 後合併右膝僵直…」（見本院卷㈣190頁、288至290頁、 本院卷㈢121至123頁診斷證明書、本院卷㈡191至222頁病 歷）。 ㈤、中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）之98年4月1日、 98年6月29日、97年8月25日診斷證明書記載：「…右膝十 字韌帶斷裂及半月板破裂合併右膝、右踝、右腳趾僵直… 」（見原審卷㈠170、171頁原證6、原審卷㈡162至164頁 原證8、本院卷㈣197、198頁）、（外放之病歷）。 ㈥、原審刑事庭（98年度易字第2062號詐欺乙案）送請國立成 功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定（見原審卷 ㈢94頁），所函覆之99年10月6日成附醫復字第00000000 00號函鑑定報告（下稱成大醫院鑑定報告）及100年1月10 日成附醫復字第000 0000000號函（下稱成大醫院第二次 函覆），結果如下：「…被告（即本件原告）於96年1月 31日受傷，於96年2月8日接受手術治療，至今（99年）已 經3年多有餘，為能更加釐清病情，本部特地要求被告於 99年9月14日至本院門診接受診察。被告的右膝確實僵硬 難以搬動，而且當欲搬動其右膝時，被告會表現出極為疼 痛之狀，使診察無法繼續進行。然而，依據當時理學診察 實際所見，右膝確實有達到僵直的程度。至於其右足踝、 右腳趾的活動程度，雖然被告主訴其活動範圍（即主動性 關節活動範圍：activ e range of motion《AROM》）喪 失，但是實際診察卻發現其被動性關節活動範圍：passi ve range of motion（PROM），右腳踝大約仍有30度左右 ，右腳趾也大約有40至50度，因此，右腳踝與右腳趾可能 喪失主動性關節活動能力（但這與患者的主動意願與配合 度有關），但是右腳踝與右腳趾關節應還未達到僵直的程 度。…。」、「…四之㈠：依據所附之資料，被告所罹患 之傷勢，主要應為：膝部（前？後？）十字韌帶斷裂及半 月板破裂手術治療後合併右膝僵直。此部分與96年8月29 日豐原醫院的診斷證明書內容相符。…。」、「…四之㈡ ：依據本院目前（99年9月）的診察，被告的右腳踝、右 腳趾並未達到僵直的程度。…」、「…四之㈢：被告所罹 之右膝、右踝與右趾的病症，依據所附之病歷資料，應與 96年1月31日所遭受到的意外事件較為有關，與腰椎退化 或脊髓病變的關係較不顯著。被告目前所顯現的病症，右 膝關節應可達到『喪失機能』的程度；右腳踝、與右腳趾 至多僅有『運動障害』的程度。被告的病症，因已有三年 多，要由手術或是復建的方式來回復機能，其機率應該不 大，僅能些許改善症狀」（見原審卷㈢96頁、同旨見本院 卷㈡235、236頁成大醫院鑑定報告），及「…。實際說來 ，前十字韌帶、或後十字韌帶、或前與後十字韌帶受傷， 對本個案之後續病況，差別並不大。再度檢視X光片，前 十字韌帶、與後十字韌帶都有受傷並手術修復，殆無疑義 。⑵本人前次回覆，皆有參酌貴院所附之資料（病歷、診 斷書、照片、證詞…）。⑶所述之諸位醫師證詞，係針對 患者於97年1月10日的表現，本人對此表示尊重。不過， 光碟片所錄到的影像，太過短暫，且取景的角度亦不理想 ，要以此來論斷其右膝確切的活動角度，卻有困難，可以 確定的是其右膝的關節活動度，確實有障礙。本人所檢視 之患者狀況，為99年9月14日，時間相差已兩年有餘。就 醫學常理來說，即便是一個正常、沒有受過傷害的膝關節 ，假使刻意地（有目的地）限制其活動，經過三個月以上 ，也是會造成關節僵直的。僅就99年9月14日的病況來說 ，患者右膝是有達到僵直的程度，因此仍維持前述之下肢 機能障礙的：『右膝關節應可達到『喪失機能』的程度； 右腳踝、與右腳趾至多僅有『運動障害』的程度』。…。 」、「…傷勢本身造成，可能立即就會發現，也可能一開 始患者沒有查覺，過了兩三個禮拜才查覺出來。照護不週 有可能是其睡臥姿勢不正確，長期壓迫到腓神經，也會導 致垂足的現象。術後照護不周多久會出現垂足，很難斷言 ，幾個禮拜到幾個月的時間，都有可能。…。」等語（見 原審卷㈢245頁、同旨見本院卷㈡240之1頁成大醫院第二 次函覆）。 四、依上開鑑定報告之記載被上訴人所受之傷害殘廢程度符合行 政院金融監督管理委員會（下稱金管會）95年10月1日修正 施行前「殘廢程度與保險金給付表」（下稱舊殘廢等級表） 其中第四級第十八項「一下肢三大關節中，有一關節或二關 節之機能永久完全喪失者，給付比例35%」之理賠標準（見 原審卷㈠15頁）。且本件被上訴人意外受傷殘廢，勞工保險 局已核准傷病給付（見原審卷㈠172頁原證7勞工保險局核定 通知書），上訴人竟均拒付，有違誠信原則，爰本於保險契 約關係訴請各上訴人給付保險金及遲延利息如原審聲明所示 。 五、又「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五 日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定 期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，保險法第 34條定有明文。被上訴人爰依此請求上訴人給付遲延利息1 0%，並願供擔保請准予宣告假執行。 六、本件被上訴人如符合殘廢等級第四級第十八項時，各上訴人 應給付之保險金金額試算及應給付利息之起算日如下： ㈠、國泰壽險公司：665,000元（保額1,900,000元之35％）， 96年11月15日（96年10月30日申請理賠《見本院卷㈣183 頁理賠申請書，國泰壽險公司於原審及本院就被上訴人主 張96年10月30日申請理賠，及利息起算日為96年11月15日 並不爭執《見本院卷㈣231頁背面》）。 ㈡、新光壽險公司：210,000元（保額600,000元之35％），9 6年11月23日（96年11月7日申請理賠《見原審卷㈠197頁 被證5、本院卷㈣237頁理賠申請書，此部分為新光壽險公 司於原審不爭執《見原審卷㈠187頁新光壽險公司97年10 月2日答辯暨聲請調查證據狀》，但新光壽險公司嗣於10 0 年1月26日辯論意旨狀改稱應以新光壽險公司於99年10 月27日被上訴人於原審庭呈上述成大醫院鑑定報告之日為 交齊申請理賠證明文件之日，且主張利息起算日為99年11 月12日《見原審卷㈢255頁正面》，嗣於本院亦為相同之 主張《見本院卷㈣232頁正面》）。 ㈢、南山壽險公司：3,589,743元（保額10,256,410元之35％ ），96年9月18日（96年9月3日申請理賠《見原審卷㈠29 2頁被證2、本院卷㈣274頁保險金申請書》，南山產險公 司於原審及本院就被上訴人主張96年9月3日申請理賠及利 息起算日為96年9月18日均不爭執，見原審卷㈠288、289 頁答辯㈡暨聲請調查證據狀、本院卷㈣232頁正面）。 ㈣、華山產險公司：1,750,000元（保額5,000,000元之35％） ，96年9月18日（96年9月3日申請理賠《見本院卷㈤38頁 傷害險理賠申請書，華山產險公司於原審及本院就被上訴 人主張96年9月3日申請理賠及利息起算日為96年9月18日 並不爭執《見本院卷㈣232頁背面》）。 ㈤、旺旺友聯產險公司：1,750,000元（保額5,000,000元之3 5％）, 97年9月19日（96年3月3日申請理賠《見本院卷㈣ 234頁》，惟旺旺友聯產險公司要求被上訴人補齊證明文 件，被上訴人無法證明補件之送達日期，故以本件原審起 訴狀送達旺旺友聯產險公司之翌日即97年9月19日起算遲 延利息，被上訴人與旺旺友聯產險公司就被上訴人有於9 6年3月3日申請理賠及利息起算日為97年9月19日均不爭執 《見本院卷㈣232頁背面》）。 七、被上訴人確係因意外導致右膝受傷，此有證人沈俊竹、警員 林憲聲、漢忠醫院醫師周振熙等人於原審之供述（見原審卷 ㈢146、147頁；147、148頁），參諸被上訴人所受傷況為「 右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂」，且無外顯開放性之傷害 ，並確係經由漢忠醫院手術治療，除手術植入5根鋼釘，並 軟骨全部磨除，此有卷附漢忠醫院X光片一張可稽（外放） 。而上開傷況衡情顯非「自殘」所能造成，即連刑事案件部 份亦認：「…其（林郁婷於96年1月31日因意外受有右膝前 、後十字韌帶斷裂及半月板撕裂之傷害…」（詳如本院卷㈡ 129頁之原審98年度易字第2062號刑事判決書第1頁第25、2 6列所載），足見本件被上訴人所受傷況確係本件意外事故 所致。 八、各上訴人雖又上訴抗辯主張被上訴人96年2月2日至漢忠醫院 就醫時主訴：「右膝疼痛2個月之久」（見原審卷㈠191頁新 光壽險公司被證1），可見非上開日期受傷導致目前病狀云 云。惟查： ㈠、依原審卷附各醫療院所之病歷、病歷摘要及診斷證明書均 記載被上訴人林郁婷傷況為：「…右膝十字韌帶斷裂及半 月板破裂，術後合併…」等語或類似記載，並未認定被上 訴人目前狀況係因內在疾病所導致，且各上訴人亦未舉證 被上訴人目前狀況係因內在疾病所導致。按被保險人非因 罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致 之傷害或死亡，即屬外在事故（意外事故）。此有最高法 院91年度台上字第341號判決、92年度台上字第2710號判 決、93年度台上字第2391號判決、95年度台上字第205號 判決、95年度台上字第327號判決、97年度台上字第2377 號判決等意旨可資參照。故自難認彼等抗辯為可採! ㈡、原審卷附漢忠醫院所出具之診療結果摘錄報告之主訴欄雖 記載：「右膝疼痛失能2個月之久」（見原審卷㈠191頁新 光保險公司被證1）云云。惟查，被上訴人就診時確實未 對周振熙醫師主訴上開症狀，且依卷附之漢忠醫院病歷、 病歷摘要及診斷證明書亦均未記載上情（外放），顯見上 開漢忠醫院所出具之診療結果摘錄報告之主訴欄之記載有 誤。況退言之，縱設被上訴人於就診時果有上開主訴內容 ，惟一般病患主訴內容僅係其非專業之主觀描述，且衡情 多有誇大病情而希望醫師仔細為其檢查診治之心態，故本 件在無任何證據足認被上訴人所受傷況非因上開意外事故 所致前，殊難以上開漢忠醫院所出具之診療結果摘錄報告 之主訴欄之記載，即遽認被上訴人所受傷況非因上開意外 事故所致!各上訴人上開抗辯仍無足採!況周振𤋮醫師於原 審亦到庭證稱「伊看到被上訴人韌帶有受傷，從資料來看 ，伊認為被上訴人是受傷造成而不是自身疾病引起，一定 是外力強大撞擊才會導致右膝十字字韌帶斷裂及半月板破 裂等語（見原審卷㈢239頁背面）。 九、客觀上，被上訴人之右膝關節、右踝確已達到喪失機能之標 準： ㈠、被上訴人受傷後即積極就醫治療，依各醫療院所之診斷證 明書及病歷等資料（見原判決第17頁最後1行起）所載， 被上訴人之右膝關節、右踝，確已呈現僵直狀態、無法隨 意識活動： ㈡、被上訴人嗣於98年間再至台中榮總醫院診斷，右側下肢仍 呈完全麻痺狀態： ⒈依台中榮總醫院100年8月31日診斷證明書所示，被上訴人 於98年5月27日、同年10月12日至該院接受肌電圖與神經 傳導檢查，診斷結果為腓骨神經麻痺，有右側下肢麻木、 垂足之症狀（見本院卷㈢128頁）。另依腓總神經損傷之 醫學說明：「這類神經損傷範圍有時可達20-30厘米，治 療困難，預後差。」足認被上訴人因而受有右膝關節、右 踝麻痺之狀態，並非無稽。 ⒉又依上開98年5月27日門診之病歷資料所示：「患者右部 膝蓋無H-反射」（見本院卷㈢125頁）、上開同年10月12 日門診之病歷資料亦稱：「刺激患者右部膝蓋，結果無H -反射」、「針刺肌電圖檢查顯示，患者右部EDB肌肉缺乏 神經反應」（見本院卷㈢127頁）。 ⒊成大醫院之鑑定結果亦認被上訴人之右膝關節應可達到『 喪失機能』的程度：成大醫院鑑定報告確認定：「…四之 ㈢：被告（即林郁婷）所罹之右膝、右踝與右趾的病症， 依據所附之病歷資料，應與96年1月31日所遭受到的意外 事件較為有關，與腰椎退化或脊髓病變的關係較不顯著。 被告目前所顯現的病症，右膝關節應可達到『喪失機能』 的程度…」等語（見本院卷㈡235、236頁成大醫院鑑定報 告），足見依據當時理學診察實際所見，被上訴人右膝確 已達到喪失機能之程度，灼然甚明。 ⒋依舊殘廢等級表註五規定：「關節機能的喪失係指關節永 久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」（見本院卷㈢ 214頁）；又依新殘廢等級表註13-2規定：「下肢之機能 障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之 審定，參照上肢之各該項規定。」、而註9-3規定則以生 理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：⑴ 「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（ 見本院卷㈢212、213頁）。又依上開豐原醫院等醫療院所 之診斷結果所示，被上訴人之右膝關節確實無法隨意識活 動，應已達到關節機能喪失之程度，而依上開台中榮總醫 院98年5月27日、同年10月12日、及100年8月31日診斷結 果所載，被上訴人右膝關節並無反射反應、右側下肢麻木 、腓骨神經麻痺，應已達到完全強直或完全麻痺狀態而喪 失機能。是以，不論係依新、舊殘廢等級表關於關節機能 喪失之認定，被上訴人右膝關節、右踝之傷勢均已達到喪 失機能之標準。 ⒌上訴人指稱被上訴人接受針極肌電圖檢查時配合度不足， 因此檢查結果不能反映真實情形云云。惟查，被上訴人接 受針極肌電圖檢查時，因會重覆插針、拔針，其實非常疼 痛，被上訴人基於疼痛收縮之本能反應，實在無法完全依 照醫師要求出力，被上訴人並非故意不配合。況且，肌電 診斷共有三個部份：⑴神經傳導檢查，⑵針極肌電圖檢查 ，⑶誘發電位檢查，因此病患縱使無法完全配合出力，亦 不影響肌電診斷總體判斷結果。 十、上訴人所提被上訴人之光碟影像內容，乃是其等利用工具或 設備窺視被上訴人非公開之活動，業已嚴重戕害被上訴人之 私人領域，為免間接鼓勵私人不法取證，以致侵犯他人之私 人領域，應認上開影像內容不得作為證據。尤其，上開影像 內容又經上訴人刻意擷取剪接，尚難排除取鏡角度有視差之 虞，且該時距被上訴人之右膝手術已近1年，亦不能排除被 上訴人經休養及復健後，而得略微彎曲右膝關節之可能，自 不得以事後所見之復原狀況，否定被上訴人於請領保險金時 之嚴重傷勢，因此，上訴人遽以上開影像內容指摘被上訴人 右膝之病程變化云云，並不合理。 十一、臺北榮總醫院101年4月27日北總骨字第0000000000號函診 斷書意見（見本院卷㈢96頁），在鑑定方法上，臺北榮總 醫院僅憑書面與上訴人所提的沒有證據能力的影像，該影 像是根據上訴人請徵信社偷拍內容判斷，侵害被上訴人隱 私沒有證據能力，也有剪接，拍攝角度有誤差，不符合真 實情況。且沒有對被上訴人本人做實質診察，與上述豐原 醫院、聖馬爾定醫院、臺中榮總醫院、台中慈濟醫院、中 山醫院記載不符，與成大醫院鑑定亦不符，本件直到目前 為止，上訴人無法舉證成大醫院鑑定結果、鑑定方法有何 不妥、有何違背常規的地方，所以本件就鑑定方法的完整 性而言，應以成大醫院的鑑定結果較為可採，所以上述臺 北榮總醫院鑑定函的意見不可採。 十二、上訴人之右膝關節、右踝確已喪失機能，上訴人應依保險 契約給付保險金： ㈠、按新殘廢等級表對被保險人有利者，於實施日前已發售之 傷害保險有效契約亦適用之，有金管會95年8月10日金管 保二字第00000000000號函及其所附新、舊殘廢等級表可 參，是採從新、從優適用原則，應堪認定（見本院卷㈢ 206至208頁） 。 ㈡、比較新、舊殘廢等級表關於機能永久完全喪失之認定，新 殘廢等級表只須達到強直或麻痺之狀態即可，而不必達到 僵硬或關節不能隨意識活動之程度，顯然比較寬鬆，而較 有利於被保險人，自應適用新殘廢等級表。 ㈢、又依新殘廢等級表所示，其中第七級第9-4-5項「一下肢 髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久喪失機能者」，給 付比例40％，上訴人自應給付被上訴人保險金40％（見本 院卷㈢210頁）。 ㈣、退言之，縱認被上訴人僅有右膝關節僵直，本件並不屬殘 廢程度第七級，為殘廢程度第八級（見本院卷㈢210頁） ，亦應依從新、從優原則給付保險金： ⒈原判決認定：「依舊殘廢等級表，屬殘廢程度第四級，給 付保險金35％；依新殘廢等級表，則屬殘廢程度第八級， 給付保險金30％，經比較修正前後殘廢等級表適用之結果 ，應以舊殘廢等級表較有利於被保險人，故本件應適用舊 殘廢等級表。」云云。 ⒉惟查，就構成要件而言，關於機能永久完全喪失之認定， 新殘廢等級表顯較舊殘廢等級表寬鬆，而較有利於被保險 人，自應適用新殘廢等級表。至就法律效果而言，新殘廢 等級表係給付保險金30％，而舊殘廢等級表則給付保險金 35％，則在保險理賠時，亦應從新、從優，選擇對保戶較 有利的方式理賠，即應給付保險金35％。 十三、主觀上，本件被上訴人並無故意造成右膝關節、右踝僵直 之可能： ㈠、查被上訴人於96年1月31日右下肢受傷後，即積極尋求治 療，而於同年2月2日至漢忠醫院就診、於同年2月8日進行 右膝手術，並自手術後至同年8月29日請領保險金之6個月 期間，分別至漢忠醫院（11次）、慈濟醫院（3次）、豐 原醫院（2次）持續接受右膝關節多達16次之治療，平均 每11天即因右膝關節、右踝之病情回診（參見上開醫院之 病歷資料）；且被上訴人受傷後除積極尋求治療外，並請 復健師潘麗芬等人來到家中協助被上訴人進行復健，業經 證人潘麗芬於本院100年11月9日證述屬實。衡諸經驗法則 ，被上訴人自係因意外事故而受傷害，始會積極尋求治療 及為復健。否則，被上訴人如有詐領保險金之意圖，自應 拒絕接受右膝手術治療，才有可能達到完全喪失機能之程 度，怎會正常就醫？又何須斥資聘請復健師前來家中積極 進行復健？ ㈡、再者，被上訴人係於81年5月27日、82年8月13日、84年5 月26日、92年6月25日、95年8月8日等，依經濟狀況分隔 數年陸續投保本件保險，最久之保險至今已達15年之久， 顯屬一般性之合理投保行為，核與保險詐欺犯皆屬短時間 內密集高額投保情形，顯然有間，足證被上訴人確係於多 年後始因意外傷害請領保險金，並非詐領保險金。況且， 被上訴人現任元兆公司及俊泰公司之負責人，經營手工具 、木工藝品、家具、裝設品等製造及相關之進出口貿易， 迄今並無任何停止營業之跡象，被上訴人自無急需保額數 千萬元保險金之經濟壓力，難認被上訴人有何因圖謀詐領 保險金而故意受傷或誘使醫生開立不實之診斷證明書之動 機。 ㈢、又按人壽保險單示範條款第16條「殘廢保險金的申領」規 定：「受益人申領「殘廢保險金」時應檢具下列文件：一 、保險單或其謄本。二、殘廢診斷書。三、保險金申請書 。四、受益人的身分證明。」，從而，被上訴人既係因為 意外事故而受傷害，並於事故發生後180日內檢附相關文 件證明及為保險給付之申請，上訴人即應依據保險契約及 上開規定給付保險金，如有疑義也應該要在事故發生後及 早查證，而不應故意延宕、恣意推託，否則顯然違反商業 誠信。 ㈣、如上所述，被上訴人受傷後積極尋求治療及為復健，復健 次數高達五百餘次，足見被上訴人確實期待早日康復，顯 然可知。惟上訴人竟擬制猜測被上訴人長期刻意限制其右 膝活動，因而導致右膝關節僵硬云云，並未舉證以實其說 ，實不足取。從而，被上訴人既已證明受有右膝關節、右 踝喪失機能之傷害，本件又無確切證據證明被上訴人故意 造成上開傷害，則依保險法第54條第2項規定，保險契約 係採有利於被保險人之解釋原則，上訴人自應依約給付保 險金。 十四、本件刑事部分，雖經臺灣臺中地方法院98年度易字第206 2號判決認定林郁婷以不實之診斷證明書向保險公司詐騙 殘廢理賠金，及經本院100年度上易字第894號判決維持此 一認定云云。惟查，被上訴人並無故意匿飾實情，而請求 開立不實診斷書之行為，上開刑事判決所為認定，誠有諸 多違誤。茲分述如下： ㈠、首核，被上訴人現任元兆公司及俊泰公司之負責人，經營 手工具、木工藝品、家具、裝設品等製造及相關之進出口 貿易，有臺中縣政府營利事業登記證2張，迄今均未有停 止營業之跡象，顯見並無急需保額數千萬元保險金之經濟 壓力（本件僅請領1千萬餘元保險金，含與訴外人安聯壽 險公司和解前之請求金額350萬元），難認被上訴人有何 因圖謀詐領保險金而故意受傷或誘使醫生開立不實之診斷 證明書之動機。 ㈡、其次，被上訴人係於81年5月27日、82年8月13日、84年5 月26日、92年6月25日、95年8月8日等，依經濟狀況分隔 數年陸續投保本件保險，最久之保險至今已達15之久，顯 屬一般性之合理投保行為，核與保險詐欺犯皆屬短時間內 密集高額投保情形，顯然有間，足證被上訴人確係於多年 後始因意外傷害請領保險金，並非詐領保險金。 ㈢、再者，被上訴人於96年1月31日右下肢受傷後，即積極尋 求治療，而於96年2月2日至漢忠醫院就診、於96年2月8日 進行右膝手術，並自手術後至96年8月29日請領保險金之 6個月期間，分別至漢忠醫院（11次）、慈濟醫院（3次） 、豐原醫院（2次）持續接受右膝關節多達16次之治療， 平均每11天即因右膝關節之病情回診（參見上開醫院之病 歷資料）。如被上訴人確有詐領保險金之意圖，自應期待 其右膝傷勢愈嚴重，始愈可能達到完全喪失機能之程度， 甚而拒絕接受右膝手術治療，避免術後癒合情況良好而破 壞原先計畫，實無仍正常就醫之理。 ㈣、又查，原審刑事庭（98年度易字第2062號）送請成大醫院 鑑定報告及成大醫院第二次函覆），結果如下：「…被告 （即本件原告）於96年1月31日受傷，於96年2 月8日接受 手術治療，至今（99年）已經3年多有餘，為能更加釐清 病情，本部特地要求被告於99年9月14日至本院門診接受 診察。被告的右膝確實僵硬難以搬動，而且當欲搬動其右 膝時，被告會表現出極為疼痛之狀，使診察無法繼續進行 。然而，依據當時理學診察實際所見，右膝確實有達到僵 直的程度。…。」、「…四之㈠：依據所附之資料，被告 所罹患之傷勢，主要應為：膝部(前?後?)十字韌帶斷裂及 半月板破裂手術治療後合併右膝僵直。此部分與96年8月 29日豐原醫院的診斷證明書內容相符。…。」、「…四之 ㈢：被告所罹之右膝、右踝與右趾的病症，依據所附之病 歷資料，應與96年1月31日所遭受到的意外事件較為有關 ，與腰椎退化或脊髓病變的關係較不顯著。被告目前所顯 現的病症，右膝關節應可達到『喪失機能』的程度…」。 ㈤、再查，個人對於疼痛之忍耐度不同，醫師以生理學之按壓 方式測量被上訴人之右膝關節彎曲度，既已表明於被上訴 人喊痛時即行停止，因而認定被上訴人右膝關節僵直，此 乃醫生之專業判斷，縱醫生事後表明此種施測方式極易受 受測者之主觀意識影響，亦不能遽憑以推論被上訴人係故 意佯裝傷症，而忽略被上訴人確有右膝疼痛及行動障礙之 情事。況且，證人李凌岳醫師於原審刑事庭已證稱：「（ 問：你如何作出判斷？）答：利用徒手方式被動去彎曲病 人的膝關節，由我主觀感覺來判斷可否繼續彎曲，譬如從 有無阻力，或我更大的力量能否讓腳部繼續更大的活動來 判斷。另外還有從病人的疼痛情況，譬如病人無法忍受的 疼痛，一般是從病人有無疼痛的反射性動作或表情來判斷 。」、「（問：有無可能是病人假裝？）答：疼痛部分可 能可以，但被動的感覺比較沒辦法。譬如說我去扳動的時 候關節有明顯阻力，病人可以造成的通常是肌肉阻力，這 種是突然出現且不平穩的，如果是關節阻力通常阻力比較 一致性。」（見原審刑事庭99年5月26日審判筆錄）」， 意即經由醫師實際觸診及施力後，被上訴人右膝可彎曲情 形根本無從偽裝，被上訴人就診當時絕無欺瞞右膝屈度病 情之可能，自無詐術之實施。由上可知被上訴人於就診時 ，係依自身感受陳述疼痛，無法且從未阻止醫師實際彎曲 觸診檢查，絕無施詐，該等診斷證明書則是醫師依據當下 判斷所開立，醫師從未陷於錯誤。部分醫師雖於刑案偵訊 中及原審刑事庭立場動搖，稱被上訴人可能假裝病情、診 斷證明書內容可能與病情不符云云；惟查，渠等事後證詞 顯係受到前述經過特殊角度取景且畫面模糊不清之竊錄畫 面所誤導，擔憂渠等之診斷內容有誤而受所疑，有礙聲譽 信譽，始稱可能受被上訴人誤導云云，動機可議，證詞顯 不足採。是以本件自應以診斷證明書認定被上訴人當時病 情，而非以事後長久復健改善後所攝得之畫面，逕行猜測 被上訴人過去之病情。 ㈥、上開原審刑事判決雖稱：「本件之錄影均在被告提出申請 之後，依『關節僵直』是一種『不可逆』的病變，被告錄 影時如無『關節僵直』，在錄影前之申請理賠日亦應無『 關節僵直』」云云。惟查證人李凌岳醫師證稱：「（問： 是否可能在97年1月10日被告是這樣的情況，而在97年5月 中變成你所謂的屈曲0到5度？）答：這中間有4個月時間 ，依我的臨床經驗來看有可能，…有病人在1個月之內腳 部變化可以大到3、40度，在我的臨床經驗確實有這種情 形，且是真的。」、「復健部分，被告中間曾經有中斷過 ，但我忘記有多久，被告平均一個月至少有5到10次回來 復健，一直到今天，被告都還是有回來復健。…復健改善 定義很廣，必如疼痛降低也是改善，…我不能百分之百講 復健是造成被告可以走路的唯一功勞，也可能是被告的意 志力，醫療也可能是影響的一部份。」（見原審刑事庭9 9年5月26日審判筆錄），足見『關節僵直』是否為『不可 逆』的病變，非無商榷餘地。 ㈦、縱以上訴人所提上開錄影光碟2份及照片8張等證據，尚不 能排除取鏡角度有視差之虞，且該時距被上訴人之右膝手 術已近1年，亦不能排除被上訴人經休養及復健後，而得 略微彎曲右膝關節之可能，自不得以事後看似尚佳之復原 狀況否定被上訴人於請領保險金時之嚴重傷勢。 十五、爰依被上訴人與上訴人等人間系爭保險契約之法律關係， 聲明請求「⑴國泰壽險公司應給付被上訴人1,140,000元 ，及自96年11月15日起至清償日止，按年利率10%計算之 利息。⑵新光壽險公司應給付被上訴人360,000元，及自 96年11月16日起至清償日止，按年利率10%計算之利息。 ⑶南山壽險公司應給付被上訴人6,153,846元，及自96年 9月14日起至清償日止，按年利率10%計算之利息。⑷華山 產險公司應給付被上訴人3,000,000元，及自96年9月14日 起至清償日止，按年利率10%計算之利息。⑸旺旺友聯產 險公司（即友聯產險公司）應給付被上訴人6,000,000元 ，及自96年9月27日起至清償日止，按年利率10%計算之利 息。⑹願供擔保請准予宣告假執行。」，原審判決「⑴國 泰壽險公司應給付被上訴人665,000元，及自96年11月15 日起至清償日止，按年利率10%計算之利息。⑵新光壽險 公司應給付被上訴人210,000元，及自96年11月23日起至 清償日止，按年利率10%計算之利息。⑶南山壽險公司應 給付被上訴人3,589,743元，及自96年9月18日起至清償日 止，按年利率10%計算之利息。⑷華山產險公司應給付被 上訴人1,750,000元，及自96年9月18日起至清償日止，按 年利率10%計算之利息。⑸旺旺友聯產險公司（即友聯產 險公司）應給付被上訴人1,750,000元，及自97年9月19日 起至清償日止，按年利率10%計算之利息。」，並准為假 執行之宣告，並無不合（被上訴人敗訴部分，未聲明不服 ，已告確定）。上訴人等人之上訴並無理由。答辯聲明「 ⑴上訴駁回。⑵第二審訴訟費用由上訴人負擔」。 乙、上訴人即被告則以： 一、國泰壽險公司部分： ㈠、被上訴人確實於81年5月27日向其投保「國泰萬代福211終 身壽險」1,000,000元（保單號碼0000000000），附加「 國泰附加傷害保險給付特約」及死殘1,000,000元「國泰 平安保險附約」死殘300,000元及84年6月24日投保「國泰 長青保險」300,000元（保單號碼0000000000），附加「 國泰附加傷害保險給付特約」死殘300,000元、增購死殘 300,000元，合計投保意外死殘保險金1,900,000元。惟查 ，被上訴人其膝、踝關節等實際上尚可自由彎曲，行走自 如（僅稍跛行），並無各大醫院診斷書所載右膝右踝右腳 趾僵直，活動範圍0度之現象，故其是否符合保險契約條 款所約定之殘廢定義部份顯有疑義。 ㈡、又針對關節活動角度測量正確性問題，於刑事案件審理時 證人豐原醫院吳晉淵醫師曾表示「一般來講，門診無法量 得很準確，如果要判斷正確的話，應該要麻醉之後再用X 光去量人的角度」。但依吳晉淵、林英超（台中慈濟醫院 醫師）、高定憲醫師（台中榮總醫師）等3位醫師刑事案 件之證述，其判斷病人關節是否僵直，均僅是徒手去彎病 人膝蓋，看病人膝蓋可彎曲幾度，再從病人有無疼痛的反 射性動作或表情來判斷其活動角度大約是幾度，由於被上 訴人『稍微動一下就很痛』，故上述96年8月29日至97年 2月22日各大醫院診斷書均開立膝關節僵直、活動範圍0度 。然同一期間即97年1月10日台中慈濟醫院量血壓起身的 畫面，3位醫師均證述為其膝關節至少仍有25至40度以上 之活動程度，即與診斷書明顯記載不符；且如中山醫院復 健物理治療師李凌岳所言，被上訴人97年1月10日及97年 2月24日可持仗至慈濟醫院就診，97年5月時是坐輪椅去中 山醫院復健，測量結果是「0度到5度」，認為「這中間有 4個月時間，依我的臨床經驗來看有可能，但什麼原因無 法判斷」，故各上開診斷書均不足以作為殘廢程度之證明 （含膝關節、踝關節部份）。而系爭成功大學鑑定報告之 鑑定方法，因仍是採用傳統之施壓方法，並未如吳晉淵醫 師所言，是用先麻醉之後再用X光去量病人的角度，故其 鑑定方法仍存在相同之瑕疵。 ㈢、又上述臺北榮民總醫院101年4月27日以北總骨字第00000 00000號函覆說明：「茲就病患林郁婷之醫療鑑定事項， 敬覆如次：㈠、依據病患林郁婷之光碟影像內容顯示，並 未達僵直之程度。㈡、病患右膝之病程變化並不合理；其 右膝於一日之內呈現數種變化之可能性是極低的。㈢、依 據97年1月24日慈濟醫院開立之診斷書，顯示病患為右膝 僵直；又病患於96年2月9日接受手術，於術後門診複查時 ，執行手術之醫師並未敘述其右膝狀況，據常理推斷，應 無嚴重併發症。其上開兩段期間之右膝病況應相似。㈣、 另因接受此種手術（膝關節韌帶重建手術）而導致右膝完 全僵直之可能性相當低，且手術主治醫師於病患門診追蹤 之病歷記載申均未提及此狀況。當然，病患若長期刻意限 制其右膝活動，保持膝蓋固定不彎曲，是會導致其右膝關 節僵直的。」等語（見本院卷㈢96頁）之結論亦與原審及 鈞院刑事庭之認定相一致，殊值參考。 ㈣、被上訴人現右下肢垂足，經診斷係因腓骨神經麻痺，與本 件保險事故發生原因間，無因果關係：被上訴人嗣於本院 審理時，始提出臺中榮總醫院100年8月31日診斷證明書（ 其上載有：『症狀：右側下肢麻木、垂足』，『診斷：腓 骨神經麻痺』）並謂：被上訴人接受肌電圖與神經傳導檢 查之診斷結果為腓骨神經麻痺，有右側下肢麻木、垂足之 症狀，足見腓總神經病變確會造成膝蓋機能喪失云云，然 該診斷證明書係作成於100年8月31日，距被上訴人所稱保 險事故發生日（96年1月31日）已逾4年又7月，期間被上 訴人曾於96年5月21日因腰椎退化性脊椎炎於慈濟醫院住 院、96年8月15日因「頸椎挫傷」、「腰部挫傷」至慈濟 醫院住院、96年8月23日因腰椎閉鎖性骨折至臺中榮總醫 院急診，右膝關節僵直，則如何能證明「腓骨神經麻痺」 造成之「右側下肢麻木、垂足」症狀，即係被上訴人於9 6年1月31日所受之右膝前後十字韌帶斷裂傷害所引起？而 非被上訴人本身另患腰椎病症所致？其間因果關係之不當 連結，甚有可議！ ㈤、又縱令被上訴人所受傷害已符保險理賠要件，然因此傷害 係被上訴人故意所為，是保險人對此不負保險責任。 ⒈按保險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害，負 賠償責任。但出於要保人或被保險人之故意者，不在此限 。保險法第29條第2項定有明文。 ⒉查本件請求給付保險金事件，於一開始被上訴人即因投保 多家保險公司之意外險而經調查，嗣並以詐欺犯嫌經起訴 、審理，於刑事第一審（臺灣臺中地方法院98年度易字第 2062號）、第二審（本院100年度上易字第209號）均判決 有罪確定在案，嗣經被上訴人聲請再審，本院又以100年 度聲再字第209號駁回聲請而告確定。從而，被上訴人確 有保險詐欺之犯行，其係意圖為自己不法之所有，而故意 致令自己有符合保險理賠標準之傷害而申請保險理賠金， 應可堪認。是保險人依法不須負賠償責任。 ㈥、且縱使被上訴人的傷情確實時好時壞，有時坐輪椅，有時 可自行走路，應仍不符合『永久喪失機能』之定義。惟假 若被上訴人符合殘廢等級即舊殘廢等級表四級18項殘廢等 級（35％）「一下肢三大關節中的一關節或二關節的機能 永久完全喪失」，可領取保險金665,000元（即1,900,00 0元×35％＝665,000元）。又被上訴人向國泰壽險公司提 出理賠申請時間，為96年10月30日，故遲延利息應自96年 11月15日起算。等語置辯。 ㈦、爰答辯聲明「⑴被上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。⑵ 如受不利判決，願提供國泰世華銀行可轉讓定存單或台灣 銀行支票或等值現金擔保請准宣告免為假執行」。原審判 令國泰保險公司應給付被上訴人665,000元，及自96年11 月15日起至清償日止，按年利率10%計算之利息。，並准 該部分假執行之宣告，自有違誤。爰提起上訴，上訴聲明 「⑴原判決關於命國泰保險公司給付部分，暨該部分假執 行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。⑵上開廢棄部分， 被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。⑶第一、 二審訴訟費用由被上訴人負擔」。 二、新光壽險公司部分： ㈠、被上訴人確實於82年8月13日以自己為要保人及被保險人 向新光保險公司投保長樂終身壽險（保單號碼：5A07668 9），並附加綜合給付附約約定保險金額為600,000元。但 依最高法院99年度台上字第1026號、98年台上字第2096號 、96年度台上字第1257號、95年度台上字第1452號、92年 度台上字第1353號、91年台上字第99號等判決意旨，被上 訴人應先舉證證明有符合此保險附約約定之意外傷害事故 發生、有符合契約約定之殘廢狀態存在，以及此意外傷害 事故係導致該殘廢結果之「直接且單獨」的原因，新光壽 險公司始有給付是項意外殘廢保險金之義務。而被上訴人 不能證明確有其所述96年1月31日之事故發生。況縱有該 事故之發生，依其於96年2月2日至漢忠醫院就診主訴「右 膝疼痛失能2個月之久」觀之，被上訴人亦不能證明其傷 害係導因於系爭保險附約所定之「意外傷害事故」。 ㈡、證人林憲聲、沈俊竹均坦承未親眼目睹被上訴人受傷之過 程，且沈俊竹係被上訴人之子，其證詞難免有所偏頗，此 由其證述：「當時我停車的地方，鋼柱離我的車約一個車 門的距離…。…停車後，車門不能完全打開須開斜斜的， 人才能下車。…當時門是開著，我媽媽是跌在車子與車門 中間。」（見原審卷㈢147頁正背面）。可知鋼柱之位置 應在該輛貨車車門以外，被上訴人何以能如其於起訴狀所 述「碰撞旁邊H型鋼柱意外受傷」？顯見其證述並不合理 ，礙難相信有被上訴人主張之事故發生。 ㈢、再者，由與本案相關之刑事案件（原審刑事庭98年度易字 第2062號）審判筆錄觀之，吳晉淵醫師、高定憲醫師、李 凌岳醫師、張虔峰（南山產險公司理賠部調查員）、林英 超醫師等證人之證述，及被上訴人之日常生活影片與照片 ，均顯示被上訴人之右膝並無保險附約約定之殘廢程度， 且由系爭成大醫院鑑定報告可知被上訴人之右腳踝、與右 腳趾至多僅有運動障害的程度，不符合綜合給付附約附表 任何一項之殘廢程度，是以被上訴人尚不能證明有符合系 爭保險附約約定之殘廢程度存在。 ㈣、系爭成大醫院鑑定報告就被上訴人右踝與右腳趾病症之意 見實屬中肯，惟就被上訴人右膝病症之意見，因其所採之 檢驗方式與吳晉淵、高定憲及林英超等3位醫師原來所採 之檢驗方式並無不同，極有受被上訴人誤導之可能，此由 成大醫院第二次函覆：「答覆說明二之㈠問題：…本個案 所診察者，係指被動地搬動患者的膝關節所做的檢查。此 種檢查方式，非常容易受到患者主動意願與配合度所影響 。施行得不夠用力，可能會得到錯誤的結果。…」，可見 成大醫院對於被上訴人右膝之診察結果，非常容易受到被 上訴人主動意願與配合度而影響其正確性，而證人吳晉淵 等醫師業已具結證稱刑事案件錄影光碟畫面中之被上訴人 右膝並未僵直，顯見成大醫院就被上訴人右膝病症之意見 ，並非可採。退言之，縱論上訴人右膝目前已達僵直之程 度，由成大醫院第二次函覆之意見：「答覆說明二之㈡問 題：…⑶…就醫學常理來說，即便是一個正常、沒有受過 傷害的膝關節，假使刻意地（有目的地）限制其活動，經 過三個月以上，也是會造成關節僵直的。」，可知縱使被 上訴人之右膝關節目前已經僵直，其所述96年1月31日之 事故是否係「直接且單獨」造成其僵直之原因，實有疑問 。 ㈤、又縱認系爭成大醫院鑑定報告內容皆為可採，被上訴人右 膝、右踝與右腳趾之病症若係由保險附約約定之意外傷害 事故所致，並有系爭成大醫院鑑定報告所示殘廢程度即1 右膝：喪失機能、2右腳踝：運動障害、3右腳趾：運動障 害，則依上述金管會95年8月10日金管保二字第00000000 000號函釋及系爭保險附約第3條約定，應適用新殘廢等級 表，被上訴人僅符合第9-4-6項「一下肢髖、膝及足踝關 節中，有二大關節永久喪失機能者。」之殘廢程度，即殘 廢等級第8級，依系爭保險附約第8條第1項及新殘廢等級 表第9-4-6項之約定，新光保險公司應給付之保險金數額 為180,000元（計算式：600,000×30％=180,000）。 ㈥、按保險法第34條規定：「保險人應於要保人或被保險人交 齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限 者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於 自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延 利息年利一分。」，次按系爭保險附約第8條第6項約定： 「被保險人申領殘廢保險金時，應檢具下列文件：⒈廢診 斷書及警方證明文件。⒉保險單及保險金申請書。⒊被保 險人印鑑證明書。」，經查，被上訴人雖曾於96（誤載為 97）年11月7日提出本件殘廢保險金之理賠申請文件予新 光壽險公司（見原審卷㈠197頁），惟該等診斷書與其真 實狀況並不相符，已如上述，故不能認其於96年11月7日 已「交齊」證明文件。縱論被上訴人之狀況係如系爭成大 醫院鑑定報告所述，符合系爭保險附約約定之殘廢程度第 8級，則應以上訴人收受該分鑑定報告之日即99年10月27 日為交齊證明文件之日（被上訴人係於此日庭呈成大醫院 鑑定報告，詳原審卷㈢123、127、128頁被上訴人於原審 99年10月27日呈報狀），依前揭法律規定，利息起算日應 為99年11月12日。其餘辯解詳國泰壽險公司所述。等語置 辯。 ㈦、爰答辯聲明「⑴被上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。⑵ 如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行」。原審判 令新光壽險公司應給付被上訴人210,000元，及自96年11 月23日起至清償日止，按年利率10%計算之利息。並准該 部分假執行之宣告，自有違誤。爰提起上訴，上訴聲明「 ⑴原判決關於命新光壽險公司給付部分，暨該部分假執行 之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。⑵上開廢棄部分，被 上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。⑶第一、二 審訴訟費用由被上訴人負擔」。 三、南山壽險公司部分： ㈠、被上訴人確實於84年5月26日向南山壽險公司投保保單號 碼Z000000000之保險契約，保額10,256,410元。 ㈡、吳晉淵及高定憲醫師於原審刑事庭審理中，觀看該案之證 據資料即AVSEQ01-9錄影光碟及編號97.01.10慈濟醫院量 血壓錄影畫面後，分別證稱：被告（即本件被上訴人）右 膝應有30度至60度；被告右膝屈曲至少有40度等語，足證 被上訴人之右膝曲度並非為0度或不能彎曲。再審諸系爭 成大醫院鑑定被上訴人之右膝是否僵直係以徒手搬動、肉 眼觀查之方式為之，並無使用麻醉後測量角度之方式，因 此該診察判斷之結果不具可信性。 ㈢、另被上訴人提出之診斷證明書固有「右膝十字韌帶斷裂及 半月板破裂」而致右膝、右踝及右腳趾僵直云云之記載， 惟與刑事案件之錄影光碟畫面及證人吳晉淵醫師及高定憲 醫師證述不符，又上開刑事案件中醫師證人係根據其醫療 專業判斷所為之證述，應較諸未經過詰問程序之機關鑑結 果更具有可信性。 ㈣、本件證人沈俊竹與被上訴人為母子關係，其證述內容必以 有利於被上訴人之情形為之，故其證言不具公平性，亦不 具可信性。而證人林憲聲並未親眼見聞被上訴人發生事故 之經過，證述內容不得作為有利被上訴人之證據。故是否 確有發生如被上訴人所稱之意外，被上訴人仍未善盡舉證 責任。 ㈤、被上訴人於保險事故發生時，所投保並有效之契約為「南 山人壽新人身意外傷害保險附約」，被上訴人亦據此保險 契約關係向南山壽險公司及同業保險公司請求給付保險金 ，在其所提之民事訴訟狀所附證物亦為新殘廢等級表，併 上開金管會95年8月10日之函釋，本件應適用新殘廢程度 與保險金給付表作為審核及認定殘廢等級、給付金額之標 準。被上訴人若符合新殘廢等級表第9-4-6「一下肢髖、 膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」之認定， 該殘廢程度給付比例為30%，被上訴人可得請求之金額為 3,076,923元（即保額10,256,410×30%＝3,076,923）。 而南山壽險公司受理理賠申請書並收受相關理賠文件之日 為96年9月3日，故倘被上訴人之訴有理由，其利息起算日 應自96年9月18日起算。其餘辯解詳國泰壽險公司所述。 等語置辯。 ㈥、答辯聲明「⑴被上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。⑵如 受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行」。原審判令 南山保險公司應給付被上訴人3,589,743元，及自96年9月 18日起至清償日止，按年利率10%計算之利息。並准該部 分假執行之宣告，自有違誤。爰提起上訴，上訴聲明「⑴ 原判決關於命新光保險公司給付部分，暨該部分假執行之 宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。⑵上開廢棄部分，被上 訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。⑶第一、二審 訴訟費用由被上訴人負擔」。 四、華山產險公司部分： ㈠、被上訴人確實於95年8月8日向華山產險公司即太平洋產險 公司投保保單號碼95ＮＩＰN25625之保險契約，保額5,0 00,000元。依被上訴人96年2月2日至漢忠醫院就診時主訴 其「右膝疼痛失能2個月之久」推算，被上訴人右下肢病 症應非96年1月31日下車時所造成，故否認被上訴人主張 之病症係意外事故所導致。又縱被上訴人所言屬實，參酌 原審刑事庭審理被上訴人詐欺案件（98年易字第2062號） 時，證人吳晉淵、高定憲、林英起等醫師之證述，其經治 療後至保險公司委託他人拍攝相關影片時，其右膝應尚未 達永久喪失機能程度，故本件被上訴人病徵應未達保險契 約所定之殘障程度（查豐原醫院骨科主治醫師吳晉淵於9 9年4月23日原審刑事庭作證時，於審判長諭知當庭播放當 初保險公司之拍攝被上訴人上下樓梯及上下車輛畫面時， 已證述被告即本件被上訴人右膝應有30度至60度之彎曲角 度；關節固定一段時間就會因不動而僵硬，這段時間需復 健，病人如果在復健中因怕痛不敢彎，以後就會變成永久 性僵直；於觀看被上訴人於台中慈濟量血壓畫面後，亦證 述上訴人膝蓋屈曲約30到60度。另證人即醫師高定憲於同 日至刑事庭作證時，其於觀看被上訴人至慈濟醫院量血壓 及上下車畫面後，亦證述被上訴人右膝屈曲至少有40度， 與當初其所診斷之情況不相符。而台中慈濟醫院林英起醫 師於99年6月30日到刑事庭作證，於觀看完被上訴人行走 及坐上自小客車畫面後，亦證稱被上訴人右膝可以彎，至 少大於25度，膝蓋並無僵直等語；於看完被上訴人到慈濟 醫院量血壓畫面，證述被上訴人右膝屈曲大於45度，接近 90度，且不符合關節機能喪失的情形）。 ㈡、嗣雖經成大醫院鑑定被上訴人右膝關節應可達喪失機能之 程度，惟該鑑定結果恐有疑義？蓋若如被上訴人所稱於9 6年1月31日發生意外受傷，嗣卻先後於96年11月26日、9 7年1月10日，分別在聖馬爾定醫院及台中慈濟醫院均被攝 得被上訴人之右膝明顯得以彎曲，且於97年1月20日被攝 得於行動上車時之右膝明顯得以彎曲之錄影光碟，則被上 訴人應無可能於99年9月14日至成大醫院鑑定時，突然惡 化造成右膝僵直之程度。退步言，若被上訴人於成大醫院 鑑定之右膝達僵直程度為真，則與其所稱之96年1月31日 發生傷害，亦無因果關係，蓋被上訴人所稱之於96年1月 31日受傷後，右膝並未達僵直程度已如上述，事後恐係因 有其他原因（如未積極復健等）造成被上訴人右膝僵直， 此亦不符保險理賠之要件。另依成大醫院之鑑定意見，認 被上訴人右腳踝與右腳趾關節並未達僵直的程度，至多僅 有「運動障害」，此部分被上訴人主張其右踝、右腳趾僵 直，永久喪失機能，即有不實。 ㈢、證人黃循武於100年4月6日原審證稱：「（法官問：你第 一次接觸該病患，病歷所載二個月，係如何記載？）答： 我都是聽病患所言，才會記載的」、「（法官問：除了書 面記載，有無印象？）答：因時間太久，且我只有看過一 次病患，所以不太有印象。」、「（法官問：原告林郁婷 後來有動手術，且手術是之前證人周振熙醫師，病歷又載 明二個星期？）答：我們到病房後，主治醫師會詳細再問 病人，又再次記載，所以我們是各自聽到所記載的」、「 （法官問：是否會有誤載情形？）答：應該不會誤寫，我 們是聽到什麼就寫什麼。」（見原審卷㈣35頁）。故被上 訴人主張其右踝、右腳趾僵直，永久喪失機能，即有不實 。 ㈣、若本件被上訴人符合新殘廢等級表第8級時，被上訴人得 請求理賠金額為1,500,000元（5,000,000×30%＝1,500, 000），利息起算日則為96年9月18日（被上訴人是96年9 月3日才申請理賠）。其餘辯解詳國泰壽險公司所述。等 語置辯。 ㈤、並答辯聲明「⑴被上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。⑵ 如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行」。原審判 令華山壽險公司應給付被上訴人1,750,000元，及自96年 9月18日起至清償日止，按年利率10%計算之利息。並准該 部分假執行之宣告，自有違誤。爰提起上訴，上訴聲明「 ⑴原判決關於命華山產險公司給付部分，暨該部分假執行 之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。⑵上開廢棄部分，被 上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。⑶第一、二 審訴訟費用由被上訴人負擔」。 五、旺旺友聯產險公司： ㈠、被上訴人僅向旺旺友聯產險公司投保一張保單（保單號碼 004BGPAHX00001），保險金額為意外身故、殘廢最高5,0 00,000元，保險期間自95年8月8日午夜12時起為期一年。 原告所請求之項目，即殘廢程度與保險金給付表中第9-4 -5項及第9-5-2項，其給付比例各為保險金額之百分之40 及百分之20，金額各為2,000,000元及1,000,000元，但依 本件保險契約條款第7條殘廢保險金的給付第二項之規定 ：「被保險人因同一意外事故致成附表所列二項以上殘廢 程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險 金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給 付一項殘廢保險；若殘廢項目所屬殘廢等級不同時，給付 較嚴重項目的殘廢保險金」，依被上訴人所請求之項目而 言，其請求金額應該只有2,000,000元。 ㈡、前項保單條款之約定係產壽險業對意外事故風險評估，經 精算保險費後，所為承保範圍之限定，保單條款並經主管 機關金管會核准在案，就意外險之殘廢給付等級及標準， 各公司均屬一致，並無被上訴人所謂免除或減少預定契約 當事人責任，或有顯失公平情事。 ㈢、又查: ⒈96年2月8日被上訴人於漢忠醫院就醫主訴因跌倒意外，右 膝疼痛已兩周，兩月前右膝曾有外傷。並表示因95年12月 跌倒導致頭部外傷及右膝疼，自行至外院求診及住院數日 ，後近日感右膝疼痛加劇故求診。 ⒉96年5月21日於台中慈濟醫院就醫時表示，自96年2月起因 為跌落受傷在漢忠醫院及他院就醫，之後又在家跌倒受傷 。 ⒊96年8月15日台中慈濟醫院就醫時表示，因為腰椎的問題 已經吃藥3、4年了，自96年2月起因為跌落受傷在漢忠醫 院及他院就醫之後，今天早上跌倒，四肢麻木，家人打 119求救。 ⒋96年12月18日台中慈濟醫院就醫時表示，下午二點站在路 邊被倒車的卡車撞到。本件旺旺友聯產險公司所承保之保 險期間係自95年8月8日至96年8月8日，換言之，倘被上訴 人右膝、右踝與右趾之病症係96年8月15日及之後，被上 訴人所稱之各事故所致，旺旺友聯產險公司即不負給付保 險金之責，而系爭成大醫院鑑定報告四之㈢點表示，被上 訴人右膝、踝與右趾之病症應與96年1月31日所遭受之意 外事件較為有關，與腰椎退化或脊髓病變較不顯著，然此 項函覆係以意外事故與腰椎病變兩者作比較，所得之結論 。就前述各項事故皆未論及，故被上訴人現今之病症是否 純係由96年1月31日之事故造成即有疑問，依系爭成大醫 院鑑定報告所得之結論顯然尚不足認定旺旺友聯產險公司 應負給付保險金責任。 ㈣、被上訴人自95年至96年間頻頻跌倒，當時被上訴人已因腰 椎的問題已經吃藥3、4年，倘被上訴人主張之96年1月31 日意外事件屬實，觀之被上訴人於96年1月31日前即因腰 椎退化及脊髓病變就醫多年，於96年1月31日前及後又多 次跌倒而送醫，足見，被上訴人多次跌倒係因腰椎退化及 脊髓病變所致，不符合保險契約所約定之意外事故，必須 非由疾病引起之定義。 ㈤、本件若依新殘廢等級表，被保險人一下肢一膝關節永久喪 失機能符合9-4-6「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大 關節永久喪失機能者」，可請領保額之30％保險金，即 1,500,000元（5,000,000元×30％＝1,500,000元）；如 依舊殘廢等級表，被保險人一下肢一膝關節永久喪失機能 ，則符合第四級第18項「一下肢三大關節中之一關節或二 關節機能永久喪失機能者」，可請領保額之35％保險金， 即1,750,000元（5,000,000元×35％＝1,750,000元）。 ㈥、又本件被上訴人迄今尚未交齊證明文件，則旺旺友聯產險 公司並無逾15日給付而得起算遲延利息之情形，故被上訴 人僅得請求自起訴狀繕本送達翌日（即97年9月19日）起 計付之遲延利息。其餘辯解詳國泰壽險公司所述。等語置 辯。 ㈦、並答辯聲明「⑴被上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。⑵ 如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行」。原審判 令旺旺友聯保險公司應給付被上訴人1,750,000元，及自 97年9月19日起至清償日止，按年利率10%計算之利息。並 准該部分假執行之宣告，自有違誤。爰提起上訴，上訴聲 明「⑴原判決關於命旺旺友聯產險公司給付部分，暨該部 分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。⑵上開廢棄 部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。⑶ 第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔」。 丙、不爭執事項： 一、被上訴人於81年5月27日以自己為要保人及被保險人向國泰 壽險公司投保「國泰萬代福211終身壽險」1,000,000元（保 單號碼0000000000），附加「國泰附加傷害保險給付特約」 及死殘1,000,000元「國泰平安保險附約」死殘300,000元（ 見原審卷㈠17至53頁原證1），及84年6月24日投保「國泰長 青保險」300,000元（保單號碼0000000000），附加「國泰 附加傷害保險給付特約」死殘300,000元、增購死殘300,00 0 元（見原審卷㈠54至91頁），合計投保意外死殘保險金1, 900,000元。 二、被上訴人於82年8月13日以自己為要保人及被保險人向新光 壽險公司投保新光長樂終身壽險（保單號碼：5Ａ076689） ，並附加綜合給付附約約定保險金額為600,000元（見原審 卷㈠92至112頁原證2）。 三、被上訴人於84年5月26日以自己為要保人及被保險人向南山 壽險公司投保保單號碼Z000000000之新人身意外傷害保險 契約，保額10,256,410元（見原審卷㈠113至161頁原證3） 。 四、被上訴人於95年8月8日以自己為要保人及被保險人向華山產 險公司（前身為太平產險公司）投保保單號碼95ＮＩＰ252 65之「太平產物個人傷害保險」5,000,000元（見原審卷㈠ 162至167頁原證4）。 五、被上訴人於95年8月8日以自己為要保人及被保險人向旺旺友 聯產險公司投保一張保單（保單號碼004ＢＧＰＡＨＸ0000 1 ），保險金額為意外身故、殘廢最高5,000,000元，保險 期間自95年8月8日午夜12時起為期一年（見原審卷㈠168、 16 9頁原證5）。 丁、爭執事項： 一、被上訴人是否確在96年1月31日搭乘車輛下車時，發生意外 事故致其右下肢受傷？其傷勢是否符合保險契約約定之殘廢 程度，即被上訴人右膝關節、右踝是否已經達系爭契約約定 之喪失機能之標準？被上訴人有無故意造成右膝關節、右踝 達系爭契約約定之喪失機能情形？ 二、被上訴人如果右膝關節、右踝確已喪失機能，且無故意造成 右膝關節、右踝達系爭契約約定的喪失機能情形，則上訴人 各應給付之保險金數額為何？上訴人應給付之利息如何起算 ？ 戊、本院判斷： 一、本件被上訴人主張之上開事實，業據被上訴人提出國泰壽險 公司保險單、要保書、新光壽險公司保險單、南山壽險公司 保險單、要保書、契約內容變更申請書、太平產險公司（嗣 更名為華山保險公司）要保書暨保險單、友聯產險公司（嗣 改為旺旺友聯產險公司）傷害保險理賠文件補件通知函，以 及豐原醫院、聖馬爾定醫院、台中慈濟醫院、台中榮總醫院 、中山醫院之診斷證明書（見原審㈠卷17至171頁原證1、2 、3、4、5、6、7）及病歷（外放）等為證，並經原審刑事 庭98年度易字第2062號函送系爭成大醫院鑑定報告（見原審 卷㈢96頁、同旨見本院卷㈡235、236頁）及成大醫院第二次 函覆（見原審卷㈢245頁、同旨見本院卷㈡240之1頁）等為 證，惟為上訴人等人所堅詞否認，並以前詞置辯。是本件應 審究者厥為如上開爭執事項所示。 二、被上訴人是否確在96年1月31日搭乘車輛下車時，發生意外 事故致其右下肢受傷？其傷勢是否符合保險契約約定之殘廢 程度，即被上訴人右膝關節、右踝是否已經達系爭契約約定 之喪失機能的標準？ ㈠、按「意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金， 雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證 明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、 偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。」（參照最高 法院96年台上字第28號判決）。又「保險契約之解釋，應 探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑 義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」（保險法第5 4條第2項）。另按「保險契約率皆為定型化契約，被保險 人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷， 保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解 釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則 之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險 法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍 ，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失 保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。意外傷害 保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失 ；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害 或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（ 意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人 因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所 致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在 原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然 性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意 外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍」（見最高法院9 2年度台上字第2710號判決、93年度台上字第2391號判決 、95年度台上字第205號判決、95年度台上字第327號判決 、97年度台上字第2377號判決等意旨）。 ㈡、查，被上訴人主張其於96年1月31日晚上，搭坐其子沈俊 竹駕駛之大貨車，返回臺中市○○區○○路公司，於下車 之際不慎踩空，因而摔落地面並碰撞旁邊Ｈ型鋼柱受傷， 致右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂合併右膝、右踝、右腳 趾等右下肢受傷等情，核與證人沈俊竹於原審證述略以： 「（法官問：96年1月31日原告搭你的車回中山路公司時 ，在下車時不小心踩空受傷的經過情形為何？）答：那天 我是要去廠商那邊載貨，我媽媽說他要去公司對帳，要跟 我一起去，當時是接近下班的時間車很多，回到公司我媽 媽說他很累，說他要進去休息，當時我是開貨車，我媽媽 是坐在駕駛座旁邊，她下車時可能是疲勞或不小心踩空跌 倒，我媽媽下車的地方是水泥地，地很平，我開進廠房內 停車，我媽媽下車時我聽到她叫了一聲，我下車看我媽媽 是跌坐在地上，當時公司的廠長跑過來扶我媽媽，而林憲 聲警員是剛好開車經過停在我們公司門口，他可能看到裡 面圍了很多人所以進來，問發生什麼事情，他當時只有問 我媽媽要不要去看醫生，人就離開了。」、「（法官問： 你媽媽為何當天不去看醫生？）答：我媽媽可能覺得無大 礙且太累了，所以當天才沒有去看醫生，第二天是我叔叔 （繼父陳清祥）建議我媽媽去國術館看醫生，我繼父有陪 她去（因為之前我繼父家也是開國術館的）」（以上見原 審卷㈢146頁背面）等語，即被上訴人下車時跌坐在地上 等語；及證人即事發時之巡邏（霧峰分局）員警林憲聲於 原審結證：「（法官問：你與原告及其配偶有無私交？認 不認識？）答：並無私交，也不認識。」、「（法官問： 96年1月31日你到原告工廠附近的經過情形為何？）答： 我是看到一群人圍在那邊，看到原告坐在地上，我說受傷 了趕快送醫院，我們只是巡邏並不辦刑案，我們只會詢問 不會特別去注意，當天我與一位同事一起去巡邏，是我同 事開車只有我下車看。」、「（被告南山保險公司訴訟代 理人問：原告工廠的門是打開的？）答：工廠門有遮雨棚 ，車停在工廠裡面，車頭應該是朝外，因為原告工廠的大 門很大，大門是鐵捲門當時大門是打開的。」、「（法官 問：你說你是聽到有人在叫？）答：我是聽到有人驚呼的 聲音我才進去的。」、「（被告旺旺支聯保險公司訴訟代 理人問：你是聽到有人被車撞？）答：我是聽到有人叫， 是他們說有人受傷，我並沒有看到受傷的過程。」等語（ 見原審卷㈢147頁背面、148頁正面），即林憲聲聽到有人 叫，看到被上訴人坐在地上，他們說有人受傷等語相符。 並有現場照片6張、現場示意圖（見原審卷㈢165至168頁 ）、漢忠醫院98年1月1日漢忠醫字第547號函原審所附被 上訴人病歷載明：被上訴人於96年2月8日入該院進行右膝 手術時，主訴為右膝疼痛失能2個禮拜（原文：Painful disability of Rt knee for 2 weeks）在卷可稽（外放 ），顯見被上訴人因96年1月31日之意外受傷，致右下肢 疼痛而有就醫需求之事實，足堪認定。 ㈢、證人即為被上訴人診療、手術之漢忠醫院骨科醫師周振熙 於原審100年1月26言詞辯論期日到庭證述：「……。後來 病人在二月八日住院準備手術，主治醫師是我，我們依照 一般常規會詢問受傷住院這次住院的主要病史，按照目前 提示資料紀錄，應該是病人跟我說二星期前因從高處掉落 而受傷。其實從病人客觀上看起來症狀，病人是二星期或 是二個月前受傷無從分辨，都有可能導致他的韌帶受損， 而需要住院手術。…。」、「（原告訴訟代理人游琦俊律 師問：按照你於96年2月8日第一次診療，判斷原告林郁婷 傷痛，她十字韌帶斷裂是受傷引起或是自身疾病而斷裂？ ）答：就原告林郁婷核磁共振，及我的檢查及受傷病史， 我是幫她開刀醫師，我有看到她韌帶有受傷，從資料看來 ，我認為原告林郁婷是受傷造成而不是自身疾病引起。且 據我所知並無因自身疾病會引起韌帶斷裂受傷，且文獻也 無記載。」、「（法官問：是否可能因腰椎問題而導致惡 化？）答：認為此機會幾乎等於○。一定是外力強大撞擊 才會導致。」等語（見原審卷㈢239頁正反面、240頁正面 ）。再參諸被上訴人所受傷況為：「右膝十字韌帶斷裂及 半月板破裂」且無外顯開放性之傷害，並確係經由漢忠醫 院手術治療，除手術植入5根鋼釘，並軟骨全部磨除，此 有卷附漢忠醫院X光片一張可稽（外放）。而上開傷況衡 情顯非「自殘」所能造成，且刑事判決亦認定：「…其（ 林郁婷）於民國96年1月31日因意外受有右膝前、後十字 韌帶斷裂及半月板撕裂之傷害…」（詳如本院卷㈡129頁 原審98年度易字第2062號刑事判決第1頁第25、26列所載 ），並參酌上述最高法院92年度台上字第2710號判決等意 旨，及保險法第54條第2項規定，足見本件被上訴人所受 傷況確係意外事故所致。從而，被上訴人之主張，自屬有 據。 ㈣、上訴人等雖又上訴辯稱被上訴人林郁婷96年2月2日至漢忠 醫院就醫時主訴：「右膝疼痛2個月之久」（見原審卷㈠ 191頁被證1），可見非上開日期受傷導致目前病狀云云。 惟查： ⒈依原審及本院卷附各醫療院所之病歷、病歷摘要及診斷證 明書均記載被上訴人傷況為：「…右膝十字韌帶斷裂及半 月板破裂，術後合併…」等語或類似記載，並未認定被上 訴人目前狀況係因內在疾病所導致（⑴豐原醫院96年8月 29日所出具之診斷證明書及病歷《見本院卷㈡283、本院 卷㈣184頁診斷證明書、本院卷㈡164至168頁附件5─豐原 醫院病歷資料；⑵聖馬爾定醫院96年11月19日診斷證明書 《見本院卷㈣185頁診斷證明書、本院卷㈡22至29、285、 286頁》；⑶台中慈濟醫院之96年12月10日診斷證明書及 病歷《見本院卷㈡284頁、本院卷㈣184頁診斷證明書、原 審卷㈢264至266頁、本院卷㈡169至190頁病歷》；⑷台中 榮總醫院之96年11月30日、97年1月25日、97年2月22日診 斷證明書及病歷《見本院卷㈣190頁、288至290頁、本院 卷㈢121至123頁診斷證明書、本院卷㈡191至222頁病歷》 ；⑸中山醫院98年4月1日、98原證8、98年6月29日、97年 8月25日診斷證明書及病歷《見原審卷㈠170、171頁原證 6、原審卷㈡162至164頁、本院卷㈣197、198頁、外放之 病歷》）。且各上訴人亦未舉證被上訴人目前狀況係因內 在疾病所導致，尚難認上訴人等抗辯為可採。 ⒉原審卷附漢忠醫院所出具之診療結果摘錄報告之主訴欄雖 記載：「右膝疼痛失能2個月之久」（見原審卷㈠191頁被 證1）云云。惟查，被上訴人陳稱伊就診時確實未對周振 熙醫師主訴上開症狀，且依卷附之上述漢忠醫院病歷、病 歷摘要及診斷證明書亦均未記載上情，參酌上述漢忠醫院 醫師周振熙於原審證稱：被上訴人右膝十字韌帶斷裂不可 能因腰椎問題而導致惡化，一定是外力強大撞擊才會導致 惡化等語（見原審卷㈢239頁正反面、240頁正面），顯見 上開漢忠醫院所出具之診療結果摘錄報告之主訴欄之記載 並非事實。退言之，縱被上訴人於就診時果有上開主訴內 容，惟一般病患主訴內容僅係其非專業之主觀描述，且衡 情多有誇大病情而希望醫師仔細為其檢查診治之心態，上 訴人復未能舉證證明被上訴人所受傷況非因上開意外事故 所致，尚難以上開漢忠醫院所出具之診療結果摘錄報告之 主訴欄之記載，即遽認被上訴人所受傷況非因上開意外事 故所致。上訴人等上開抗辯，亦無可採。 ⒊至於證人即漢忠醫院之院長黃循武固於審理時到庭具結證 稱：伊係依照病患（即原告）所言，而記載原告於上開時 期就診時，主訴為右膝疼痛失能2個月；又根據護理資料 ，原告於96年2月2日至伊門診，即記載腰痛2個星期，膝 蓋痛2個多月」云云（見原審卷㈣35頁正面）。然而證人 黃循武同時表明：我們到病房後，主治醫師會詳細再問病 人，又再次記載，所以我們是各自聽到所記載的等語（見 原審卷㈣35頁正面），可知主治醫師周振熙於病歷所載原 告右膝疼痛失能2個禮拜等語（見原審卷㈣35頁正面）， 縱使與證人黃循武所為診斷紀錄不同，仍有所憑，而無不 實可言。參諸周振熙醫師所載之「右膝疼痛失能2個禮拜 」等語，核與上開證人沈俊竹、林憲聲所言較為相符，足 認被上訴人之主張為可採，而上訴人則未能反證被上訴人 於95年12月即已發生意外致右下肢受傷，從而不論係被上 訴人口誤抑或證人黃循武有所誤解，均無礙被上訴人於上 揭時地發生右下肢受傷意外之認定。 ⒋況系爭成大醫院鑑定報告（見原審卷㈢97、98頁、同旨見 本院卷㈡235、236頁）亦認定「…四之㈢：被告所罹之右 膝、右踝與右趾的病症，依據所附之病歷資料，應與96年 1月31日所遭受到的意外事件較為有關，與腰椎退化或脊 髓病變的關係較不顯著。被告目前所顯現的病症，右膝關 節應可達到『喪失機能』的程度；右腳踝、與右腳趾至多 僅有『運動障害』的程度。」，尤徵上訴人等此部分所辯 要無可採。 ㈤、客觀上，被上訴人之右膝關節或右踝是否已達到喪失機能 之標準？ ⒈如上述，被上訴人於96年1月31日因意外受有右膝前、後 十字韌帶斷裂及半月板撕裂之傷害等事實，已如上述。被 上訴人受傷後即積極就醫治療，依各醫療院所之診斷證明 書及病歷等資料所載，被上訴人之右膝關節或右踝，呈現 僵直狀態、無法隨意識活動： ⑴豐原醫院96年8月29日所出具之診斷證明書記載：「… 病名：右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂，術後合併右膝 僵直。醫師囑言：右膝伸展0 度、屈曲5度、活動範圍 5度，無法隨意識活動…」（見本院卷㈡283、本院卷㈣ 184頁診斷證明書、本院卷㈡164至168頁附件5─豐原醫 院病歷資料）。 ⑵聖馬爾定醫院96年11月19日診斷證明書記載：「…診斷 ：5.右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂，術後合併右膝僵 直。醫師囑言：右膝伸展0度、屈曲0度、活動範圍0度 ，無法隨意活動…」（見本院卷㈣185頁診斷證明書、 本院卷㈡22至29、285、286頁）。 ⑶台中慈濟醫院96年12月10日診斷證明書記載：「…病名 ：膝後十字韌帶陳舊性斷裂及半月板破裂，術後合併右 膝僵直。醫師囑言：仍留存右膝及右踝僵直後遺症…」 （見本院卷㈡284頁、本院卷㈣184頁診斷證明書、原審 卷㈢264至266頁、本院卷㈡169至190頁病歷）。 ⑷台中榮總醫院96年11月30日、97年1月25日、97年2月2 2日診斷證明書記載：「…病狀：右膝僵直、伸展屈曲 活動範圍零度。診斷：右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂 ，術後合併右膝僵直…」（見本院卷㈢121頁診斷證明 書）。台中榮總97年1月25日、97年2月22日診斷證明書 記載：「…病狀：右膝右踝僵直、伸展屈曲活動範圍零 度、右腳趾關節活動範圍零度。診斷：右膝十字韌帶斷 裂及半月板破裂，術後合併右膝右踝右腳趾僵直…」（ 見本院卷㈢122至123頁診斷證明書），病歷部分（見本 院卷㈡191至222頁）。 ⑸中山醫院98年4月1日、98年6月29日、97年8月25日診斷 證明書記載：「…右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂合併 右膝、右踝、右腳趾僵直…」（見原審卷㈠170、171頁 原證6、原審卷㈡162至164頁、本院卷㈣197、198頁） 、（外放之病歷）。 ⒉依上開醫院診斷證明書之記載，其中豐原醫院及聖馬爾定 醫院診斷證明書均僅記載「被上訴人右膝十字韌帶斷裂及 半月板破裂，術後合併右膝僵直」；其餘台中慈濟醫院之 診斷證明書一併記載「右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂術 後合併右膝右踝僵直」，而台中榮總醫院97年1月25日、 97年2月22日、中山醫院之診斷證明書則均一併記載「右 膝十字韌帶斷裂及半月板破裂術後合併右膝右踝右腳指僵 直」。參酌原審刑事庭（98年度易字第2062號詐欺乙案） 送請成大醫院鑑定，所函覆之系爭成大醫院鑑定報告及成 大醫院第二次函覆，結果如下：「…被告（即本件原告） 於96年1月31日受傷，於96年2月8日接受手術治療，至今 （99年）已經3年多有餘，為能更加釐清病情，本部特地 要求被告於99年9月14日至本院門診接受診察。被告的右 膝確實僵硬難以搬動，而且當欲搬動其右膝時，被告會表 現出極為疼痛之狀，使診察無法繼續進行。然而，依據當 時理學診察實際所見，右膝確實有達到僵直的程度。至於 其右足踝、右腳趾的活動程度，雖然被告主訴其活動範圍 （即主動性關節活動範圍：active range of motion《A ROM》）喪失，但是實際診察卻發現其被動性關節活動範 圍：passive range of motion（PROM），右腳踝大約仍 有30度左右，右腳趾也大約有40至50度，因此，右腳踝與 右腳趾可能喪失主動性關節活動能力（但這與患者的主動 意願與配合度有關），但是右腳踝與右腳趾關節應還未達 到僵直的程度。…。」、「…四之㈠：依據所附之資料， 被告所罹患之傷勢，主要應為：膝部（前？後？）十字韌 帶斷裂及半月板破裂手術治療後合併右膝僵直。此部分與 96年8月29日豐原醫院的診斷證明書內容相符。…。」、 「…四之㈡：依據本院目前（99年9月）的診察，被告的 右腳踝、右腳趾並未達到僵直的程度。…」、「…四之㈢ ：被告所罹之右膝、右踝與右趾的病症，依據所附之病歷 資料，應與96年1月31日所遭受到的意外事件較為有關， 與腰椎退化或脊髓病變的關係較不顯著。被告目前所顯現 的病症，右膝關節應可達到『喪失機能』的程度；右腳踝 、與右腳趾至多僅有『運動障害』的程度。被告的病症， 因已有三年多，要由手術或是復建的方式來回復機能，其 機率應該不大，僅能些許改善症狀」（見原審卷㈢97、9 8頁、同旨見本院卷㈡235、236頁成大醫院鑑定報告）； 及「…。實際說來，前十字韌帶、或後十字韌帶、或前與 後十字韌帶受傷，對本個案之後續病況，差別並不大。再 度檢視X光片，前十字韌帶、與後十字韌帶都有受傷並手 術修復，殆無疑義。⑵本人前次回覆，皆有參酌貴院所附 之資料（病歷、診斷書、照片、證詞…）。⑶所述之諸位 醫師證詞，係針對患者於97年1月10日的表現，本人對此 表示尊重。不過，光碟片所錄到的影像，太過短暫，且取 景的角度亦不理想，要以此來論斷其右膝確切的活動角度 ，卻有困難，可以確定的是其右膝的關節活動度，確實有 障礙。本人所檢視之患者狀況，為99年9月14日，時間相 差已兩年有餘。就醫學常理來說，即便是一個正常、沒有 受過傷害的膝關節，假使刻意地（有目的地）限制其活動 ，經過三個月以上，也是會造成關節僵直的。僅就99年9 月14日的病況來說，患者右膝是有達到僵直的程度，因此 仍維持前述之下肢機能障礙的：『右膝關節應可達到『喪 失機能』的程度；右腳踝、與右腳趾至多僅有『運動障害 』的程度』。…。」、「…傷勢本身造成，可能立即就會 發現，也可能一開始患者沒有查覺，過了兩三個禮拜才查 覺出來。照護不週有可能是其睡臥姿勢不正確，長期壓迫 到腓神經，也會導致垂足的現象。術後照護不周多久會出 現垂足，很難斷言，幾個禮拜到幾個月的時間，都有可能 。…。」等語（見原審卷㈢245頁、同旨見本院卷㈡240之 1頁成大醫院第二次函覆）。質言之，僅認定被上訴人之 右下肢機能障礙為：「右膝關節應可達到『喪失機能』的 程度；右腳踝、與右腳趾至多僅有『運動障害』的程度」 。本院審酌上述各醫療院所之診斷證明書及病歷等資料所 載，及系爭成大醫院鑑定報告及成大醫院第二次函覆等資 料，亦認定被上訴人之右下肢機能障礙為：「右膝關節應 可達到『喪失機能』的程度；右腳踝、與右腳趾至多僅有 『運動障害』的程度」。再查，依舊殘廢等級表註五規定 ：「關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨 意識活動而言」（見本院卷㈢214頁），又依新殘廢等級 表註13-2規定：「下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著 運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規 定。」、而註9-3規定則以生理運動範圍，作審定關節機 能障害之標準，規定如下：⑴「喪失機能」，係指關節完 全強直或完全麻痺狀態者。（見本院卷㈢212、213頁）， 從而，不論係依新、舊殘廢等級表關於關節機能喪失之認 定，被上訴人右膝關節之傷勢已達到喪失機能之標準。被 上訴人雖主張其右膝關節、右踝、右腳趾之傷勢均已達到 喪失機能之標準云云，委無可採；而上訴人等辯稱被上訴 人之右膝關節、右踝之傷勢均未達僵直、喪失機能之程度 ，僅有『運動障害』的程度云云，亦無可採。 ⒊被上訴人雖主張：被上訴人嗣於98年間再至台中榮總醫院 診斷，右側下肢仍呈完全麻痺狀態：即⑴依台中榮總醫院 100年8月31日診斷證明書所示，被上訴人於98年5月27日 、同年10月12日至該院接受肌電圖與神經傳導檢查，診斷 結果為腓骨神經麻痺，有右側下肢麻木、垂足之症狀（見 本院卷㈢128頁）。⑵依上開98年5月27日門診之病歷資料 所示：「患者右部膝蓋無H-反射」（見本院卷㈢125頁） 、上開同年10月12日門診之病歷資料亦稱：「刺激患者右 部膝蓋，結果無H-反射」、「針刺肌電圖檢查顯示，患者 右部EDB肌肉缺乏神經反應」（見本院卷㈢127頁）。足認 被上訴人因而受有右膝關節、右踝之傷勢均已達到喪失機 能之標準云云。惟查，被上訴人於本院提出之該診斷證明 書係作成於100年8月31日，距被上訴人所稱保險事故發生 日（96年1月31日）已逾4年又7月，如何能證明「腓骨神 經麻痺」造成之「右側下肢麻木、垂足」症狀，即係被上 訴人於96年1月31日所受之右膝前後十字韌帶斷裂傷害所 引起？質言之，被上訴人並不能因而證明其右踝之傷勢亦 已達到喪失機能之標準。 ⒋至於上訴人所提被上訴人之光碟影像內容，乃是其等利用 工具或設備窺視被上訴人非公開之活動，尚難排除取鏡角 度有視差之虞，且該時距被上訴人之右膝手術已近1年， 亦不能排除被上訴人經休養及復健後，而得略微彎曲右膝 關節之可能，自不得以事後所見之復原狀況否定被上訴人 於請領保險金時之嚴重傷勢，因此，上訴人遽以上開影像 內容指摘被上訴人右膝之病程變化云云，並不合理，亦無 可採。 ⒌上訴人另引用上述臺北榮民總醫院101年4月27日以北總骨 字第0000000000號函覆說明：「茲就病患林郁婷之醫療鑑 定事項，敬覆如次：㈠、依據病患林郁婷之光碟影像內容 顯示，並未達僵直之程度。㈡、病患右膝之病程變化並不 合理；其右膝於一日之內呈現數種變化之可能性是極低的 。㈢、依據97年1月24日慈濟醫院開立之診斷書，顯示病 患為右膝僵直；又病患於96年2月9日接受手術，於術後門 診複查時，執行手術之醫師並未敘述其右膝狀況，據常理 推斷，應無嚴重併發症。其上開兩段期間之右膝病況應相 似。㈣、另因接受此種手術（膝關節韌帶重建手術）而導 致右膝完全僵直之可能性相當低，且手術主治醫師於病患 門診追蹤之病歷記載申均未提及此狀況。當然，病患若長 期刻意限制其右膝活動，保持膝蓋固定不彎曲，是會導致 其右膝關節僵直的。」等語（見本院卷㈢96頁）。而辯稱 被上訴人不會因而導致其右膝關節僵直云云。惟查，上述 臺北榮總醫院101年4月27日北總骨字第0000000000號函診 斷書意見，在鑑定方法上，臺北榮總醫院僅憑書面與上訴 人所提的沒有證據能力的影像，該影像是根據上訴人請徵 信社偷拍內容判斷，拍攝角度有誤差，不符合真實情況。 且沒有對被上訴人本人做實質診察，與上述豐原醫院、聖 馬爾定醫院、臺中榮總醫院、台中慈濟醫院、中山醫院診 斷證明書及病歷之記載不符，與成大醫院鑑定及第二次函 覆亦不符，本件直到目前為止，上訴人無法舉證成大醫院 鑑定結果、鑑定方法有何不妥、有何違背常規之處，所以 本件就鑑定方法的完整性而言，仍應以成大醫院的鑑定結 果及第二次函覆較為可採，所以上述臺北榮總醫院鑑定函 的意見並不可採，無從資為有利上訴人等人之依據。 ㈥、被上訴人有無故意造成右膝關節達系爭契約約定之喪失機 能情形？ 查客觀上，被上訴人於系爭時地下車時不慎踩空摔落地並 碰撞旁邊Ｈ型鋼柱意外受傷，致其右膝十字韌帶斷裂及半 月板破裂合併右膝僵直，達系爭契約約定的喪失機能之標 準，已如上述。被上訴人主張主觀上，其並無故意造成右 膝關節僵直之可能；惟上訴人等人則辯稱係被上訴人故意 所為，上訴人等人不負保險責任，並陳稱：被上訴人乃有 意佯裝右膝關節無法彎曲，以誘騙診察之醫生開具不實之 診斷證明書，而提出被上訴人分別於96年11月26日在聖馬 爾定醫院、97年1月10日在台中慈濟醫院活動之錄影光碟 2份，有原審刑事庭勘驗筆錄附卷可查；於97年1月20日被 上訴人在外獨自行走及上車之照片8張，並於原審刑事庭 審理時，聲請傳喚證人即96年5月17日診察之林英超醫師 、96年8月29日診察之吳晉淵醫生、96年11月30日診察之 高定憲醫師到庭具結證述：渠等認定被上訴人右膝關節僵 直之診察結果與被上訴人於卷內照片及錄影光碟所示之活 動程度不符等語綦詳云云。查： ⒈查被上訴人於96年1月31日右下肢受傷後，即積極尋求治 療，而於同年2月2日至漢忠醫院就診、於同年2月8日進行 右膝手術，並自手術後至同年8月29日請領保險金之6個月 期間，分別至漢忠醫院（11次）、台中慈濟醫院（3次） 、豐原醫院（2次）持續接受右膝關節多達16次之治療， 平均每11天即因右膝關節、右踝之病情回診（見上開醫院 之病歷資料）；且被上訴人受傷後除積極尋求治療外，並 請復健師潘麗芬等人來到家中協助被上訴人進行復健，業 經證人潘麗芬於本院100年11月9日到庭證述屬實（見本院 卷㈡34至36頁）。衡情，被上訴人應係因意外事故而受傷 害，始會積極尋求治療及為復健。否則，被上訴人如有詐 領保險金之意圖，自應拒絕接受右膝手術治療，以達到完 全喪失機能之程度，何須正常就醫？又何須斥資聘請復健 師前來家中積極進行復健？ ⒉再者，被上訴人係於81年5月27日、82年8月13日、84年5 月26日、92年6月25日、95年8月8日等，分隔數年陸續投 保本件保險，最久之保險至今已達15年之久，屬一般性之 合理投保行為，核與保險詐欺犯皆屬短時間內密集高額投 保情形，尚屬有間，足證被上訴人確係於多年後始因意外 傷害請領保險金，並非詐領保險金。況被上訴人現任元兆 公司及俊泰公司之負責人，經營手工具、木工藝品、家具 、裝設品等製造及相關之進出口貿易（見原審卷㈠272至 277頁），迄今並無任何停止營業之跡象，被上訴人無急 需保額數千萬元保險金之經濟壓力，難認被上訴人有何因 圖謀詐領保險金而故意受傷或誘使醫生開立不實之診斷證 明書之動機，。 ⒊又按人壽保險單示範條款第16條「殘廢保險金的申領」規 定：「受益人申領「殘廢保險金」時應檢具下列文件：一 、保險單或其謄本。二、殘廢診斷書。三、保險金申請書 。四、受益人的身分證明。」，又依系爭保險契約給付附 約條款樣本第8條殘廢保險金約定，自傷害之日起180日以 內致成殘廢者，給付殘廢保險金（見原審卷㈠30、68、1 99、140、164頁）。從而，被上訴人既係因為意外事故而 受傷害，並於事故發生後180日後檢附相關文件證明及為 保險給付之申請，上訴人即應依據保險契約及上開規定給 付保險金，如有疑義也應該要在事故發生後及早查證，方 為正辦，惟上訴人等並未如此為之，而拒絕給付保險金， 自有未合。 ⒋如上所述，被上訴人受傷後積極尋求治療及為復健，復健 次數高達百餘次，足見被上訴人確實期待早日康復，顯然 可知。惟上訴人竟擬制猜測被上訴人長期刻意限制其右膝 活動，因而導致右膝關節僵硬云云，並未舉證以實其說， 實不足取。從而，被上訴人既已證明受有右膝關節、右踝 喪失機能之傷害，本件又無確切證據證明被上訴人故意造 成上開傷害，則依保險法第54條第2項規定，保險契約係 採有利於被保險人之解釋原則，上訴人自應依約給付保險 金。 ⒌本件刑事部分，經臺灣臺中地方法院98年度易字第2062號 刑事判決認定被上訴人以不實之診斷證明書向保險公司詐 騙殘廢理賠金共六罪（包括被上訴人向安聯壽險公司詐得 3,500,000元部分）分別處有期徒刑3月、3月、3月、3月 、2月、6月，均得易科罰金，合併處1年2月，得易科罰金 ，及經本院刑事庭100年度上易字第894號判決，雖撤銷原 刑事判決，但仍維持此一認定被上訴人以不實之診斷證明 書向保險公司詐騙殘廢理賠金共六罪（包括被上訴人向安 聯壽險公司詐得3, 500,000元部分），亦分別處有期徒刑 3月、3月、3月、3月、2月、6月，均得易科罰金，合併處 1年2月，得易科罰金確定在案，嗣被上訴人聲請再審，亦 因所提理由及證據不符刑事訴訟法所定提起再審聲請之程 序要件（刑事訴訟法第420條第1項第6款、第421條）而遭 駁回（見本院刑事庭100年度聲再209號）（以上各刑事判 決見本院卷㈤39至77頁）。惟被上訴人堅詞否認有故意匿 飾實情，而請求開立不實診斷書之行為，上開刑事判決所 為認定，有諸多違誤之處等語。茲分述如下： ⑴該刑事確定判決認定被上訴人有罪之主要證據為被上訴 人於96年11月26日在聖馬爾定醫院之活動照片4張（見 97年度偵字第10671號卷㈡186至187頁）、97年1月10日 在台中慈濟醫院拍攝之被上訴人活動照片21張（見警聲 卷402至409頁）及被上訴人於97年1月20日在街上活3動 之蒐證照片17張（見警聲卷395至396、399至401頁）及 上開蒐證光碟中檔案97.01.10臺中慈濟醫院、檔案AVSE Q004、AVSEQ005等內容。惟查上開蒐證錄影光碟及照片 係告訴人（即本件上訴人等保險公司）之職員或其委任 之民間公司（黑狗攝影有限公司）所拍攝，性質上與告 訴人於審判外之陳述（指訴）無異，而上開蒐證光碟、 照片內容會因拍攝者就拍攝角度、時間之操弄技巧而呈 現出其所欲表達之內容，未必符合真實狀況，故上開蒐 證光碟、照片內容尚難遽執為認定被上訴人林郁婷果有 詐欺犯罪行為之證據。參酌最高法院29年度台上字第1 640號判例意旨，本件民事訴訟之裁判不受其拘束，得 為與上開刑事判決相異之認定。 ⑵證人吳晉淵、高定憲、林英超、李冠華等四位醫師係依 其醫學專業及實際診視被上訴人傷況而開立系爭之診斷 證明書。彼等於刑事案件偵查、審理中所為之證言衡情 或係因恐遭懷疑為詐欺共犯始避重就輕、脫卸己責而為 ，而彼等依據上開不符真實狀況之蒐證光碟、照片內容 所為之證言，未必符合真實狀況符之證言，尚不足執為 認定被上訴人果有詐欺犯罪行為之證據。況系爭成大醫 院第二次函覆「⑶所述之諸位醫師證詞，係針對患者於 97年1月10日的表現，本人對此表示尊重。不過，光碟 片所錄到的影像，太過短暫，且取景的角度亦不理想， 要以此來論斷其右膝確切的活動角度，卻有困難，可以 確定的是其右膝的關節活動度，確實有障礙。」等語（ 見原審卷㈢245頁背面），益徵被上訴人無詐欺本件保 險金之故意。 ⑶原審刑事卷附之系爭成大醫院鑑定報告及第二次函覆之 病患診療資料摘要表中雖認：「…。至於其右足踝、右 腳趾的活動程度，雖然被告主訴其活動範圍（即主動性 關節活動範圍：active range of motion（AROM）喪失 ，但是實際診察卻發現其被動性關節活動範圍：passi ve range of motion（PROM），右腳踝大約仍有30度左 右，右腳趾也大約有40～50度，因此，右腳踝與右腳趾 可能喪失主動性關節活動能力（但這與患者的主動意願 與配合度有關），但是右腳踝與右腳趾關節應還未達到 僵直的程度。⑵依據所附之資料，被告所罹患之傷勢， 主要應為：膝部十字韌帶斷裂及半月板撕裂手術治療後 合併右膝僵直。此部分與96年8月29日豐原醫院的診斷 證明書內容相符。至於右腳踝與右腳趾僵直的部分，本 部對此抱持保留的態度。⑶依據本院99年9月的診察， 被告的右腳踝、右腳趾並未達到僵直的程度。「關節僵 直」是一種『不可逆』的病變，如果現在即99年的關節 沒有僵直，那麼2～3年前（即96~97年）的關節，應不 至於已有僵直的關節病變，…。」等語，而上開刑事確 定判決亦據此認：「…，顯見被告於本案案發當時確有 故意隱匿右踝、右腳趾病情無訛。至該醫院雖認於99年 9月鑑定當時，被上訴人右膝確已達僵直之程度，惟依 本院勘驗被告於97年1月10日慈濟醫院量血壓、97年1月 20日外出之蒐證光碟及上述醫師證詞，可證被告當時之 右膝確未達僵直之程度，已如前述，況就醫學常理來說 ，即便是個正常、沒有受過傷害的膝關節，假使刻意地 （有目的地）限制其活動，經過三個月以上，也是會造 成關節僵直的，此有成大醫院第二次函覆檢送之病患診 療資料摘要表在卷可稽（見本院卷二第192頁），是尚 難以被告於99年9月14日經成大醫院鑑定時其右膝已達 僵直之程度，而為被告有利之認定。」等語。惟查，本 件並無證據足供認定被上訴人有「…刻意地（有目的地 ）限制其膝關節活動，經過三個月以上…」而造成關節 僵直之事實，且依證人吳晉淵、高定憲、林英超於刑事 案件中之證言亦可知膝關節僵直、受傷之人經過復健治 療，其傷況亦有改善之可能，再參諸系爭保險契約相關 殘廢等級之認定係以關節僵直或喪失機能與否作為認定 標準，而非以「不能行走」作為認定標準，顯見被上訴 人傷況縱有改善或能移動行走，亦不得執此認定被上訴 人有詐欺本件保險金行為。上開刑事確定判決上開認定 理由，自不足資為本件被上訴人有詐欺本件保險金之依 據。 ⑷又查，被上訴人於96年1月31日右下肢受傷後，即積極 尋求治療，而於96年2月2日至漢忠醫院就診、於96年2 月8日進行右膝手術，並自手術後至96年8月29日請領保 險金之6個月期間，分別至漢忠醫院（11次）、台中慈 濟醫院（3次）、豐原醫院（2次）持續接受右膝關節多 達16次之治療，平均每11天即因右膝關節之病情回診（ 見上開醫院之病歷資料）。如被上訴人確有詐領保險金 之意圖，衡情自應期待其右膝傷勢愈嚴重，始愈可能達 到完全喪失機能之程度，甚而拒絕接受右膝手術治療， 避免術後癒合情況良好而破壞原先計畫，而無仍正常就 醫之理。又個人對於疼痛之忍耐度不同，醫師以生理學 之按壓方式測量被上訴人之右膝關節彎曲度，既已表明 於被上訴人喊痛時即行停止，因而認定被上訴人右膝關 節僵直，此乃醫生之專業判斷，縱醫生事後表明此種施 測方式極易受受測者之主觀意識影響，亦不能遽憑以推 論被上訴人係故意佯裝傷症，而忽略或否定被上訴人確 有右膝疼痛及行動障礙之情事。參以被上訴人向上訴人 等投保之保險契約多於81、82、84年間即生效，保險期 間長達10年餘，且被上訴人現任元兆公司及俊泰公司之 負責人，經營手工具、木工藝品、家具、裝設品等製造 及相關之進出口貿易，有臺中縣政府（現改制為臺中市 政府）營利事業登記證2張可證（見原審卷㈠276、277 頁），其迄今均未有停止營業之情形，顯見並無急需保 額數千萬元保險金之經濟壓力（本件僅請領1千萬餘元 保險金，含與訴外人安聯壽險公司和解前之請求金額 350 萬元），難認被上訴人有何因圖謀詐領保險金而故 意受傷或誘使醫生開立不實之診斷證明書之動機。況被 上訴人係因右膝關節手術後僵直，需靠復健之物理性治 療，始得改善，有證人高定憲醫師於原審刑事庭結證在 卷（見原審刑事卷㈠224頁背面）。縱以各保險公司所 提上開錄影光碟2份及照片8張等證據，尚不能排除取鏡 角度有視差之虞，且該時距被上訴人之右膝手術已近1 年，亦不排除被上訴人經休養及復健後，而得略微彎曲 右膝關節之可能，自不得以事後看似尚佳之復原狀況， 因而否定被上訴人於請領保險金時之嚴重傷勢。再者， 證人吳晉淵醫師亦於原審刑事庭結證稱：膝關節半月板 縫合手術後，會以石膏或支架固定膝蓋關節約6週，關 節固定一段時間就會因不動而僵硬，需要復健彎曲，如 果病人在復健中因痛不敢彎，就會變成永久性僵直等語 綦詳（見原審刑事卷㈠220頁背面），足見被上訴人右 膝關節僵直並非必然係基於右膝手術所致，而亦可能係 復健過程中可能產生之後遺症。被上訴人既無詐領保險 金之動機，復自意外受傷迄今，持續積極尋求右膝關節 之治療及復健，仍有右膝關節行動障礙之情狀，經成大 醫院鑑定報告為右膝關節確實達到僵直之程度，即使被 上訴人於96年11月26日、97年1月10日、同年1月20日得 以在外獨自行走及略彎膝蓋上車屬實，亦係復健過程中 受身體狀況、執行程度及成效好壞影響之問題，並非於 手術後被上訴人之右膝關節即必然復原，自不足執此反 證被上訴人於請領保險金時，客觀上右膝關節係非屬僵 直之情狀。亦即被上訴人應無該刑事確定判決所認定之 如該刑事確定判決附表一所示5件詐欺未遂（本件系爭5 件保險契約）及1件詐欺既遂（安聯壽險公司保險契約 ）之情形。 ⒌綜上，被上訴人並無故意造成右膝關節達系爭契約約定之 喪失機能情形。被上訴人主張為可採。 三、被上訴人如果右膝關節確已喪失機能，且無故意造成右膝關 節達系爭契約約定的喪失機能情形，則上訴人各應給付之保 險金數額為何？上訴人應給付之利息如何起算？ ㈠、查，被上訴人如果右膝關節確已喪失機能，且無故意造成 右膝關節達系爭契約約定的喪失機能情形，已如上述。依 金管會95年10月1日修正施行前「殘廢程度與保險金給付 表」即舊殘廢等級表其中第四級第十八項「一下肢三大關 節中，有一關節或二關節之機能永久完全喪失者，給付比 例35%」之理賠標準（見原審卷㈠15頁）。又按新殘廢等 級表對被保險人有利者，於實施日前已發售之傷害保險有 效契約亦適用之，有金管會95年8月10日金管保二字第00 000000000號函及其所附新、舊殘廢等級表可參，是採從 新、從優適用原則，應堪認定（見原審卷㈣40頁、本院卷 ㈢206至208頁）。另金管會95年9月13日金管保二字第00 0000000000號函亦採從新、從優適用原則（見原審卷㈣2 9頁）。比較新、舊殘廢等級表關於機能永久完全喪失之 認定，新殘廢等級表只須達到強直或麻痺之狀態即可，而 不必達到僵硬或關節不能隨意識活動之程度，顯然比較寬 鬆，而較有利於被保險人，自應適用新殘廢等級表。查， 本件被上訴人僅有右膝關節僵直，不屬新殘廢等級表之殘 廢程度第七級，而為新殘廢等級表之殘廢程度第八級（見 本院卷㈢210頁），亦應依從新、從優原則給付保險金： 依舊殘廢等級表，屬殘廢程度第四級，給付保險金35％； 依新殘廢等級表，則屬殘廢程度第八級，給付保險金30％ ，經比較修正前後殘廢等級表適用之結果，應以舊殘廢等 級表較有利於被保險人，故本件應適用舊殘廢等級表即應 給付保險金35％。原判決亦本此採從新（原判決誤載為從 舊）、從優適用原則，而認定上訴人等人應給付保險金3 5％，核無違誤。上訴人認應採給付保險金30％云云，違 反上述採從新、從優適用原則之適用，自無可採。從而， 被上訴人依舊殘廢等級表所定之殘廢等級第四級第十八項 規定，請求給付比例35％之保險金，應屬有據。 ㈡、查，本件被上訴人符合舊殘廢等級表之殘廢等級第四級第 十八項，已如上述。則被上訴人得向上訴人等人請求給付 下列金額之保險金及利息： ⒈按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約 定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後 十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前 項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」， 保險法第34條定有明文。又按人壽保險單示範條款第16條 「殘廢保險金的申領」規定：「受益人申領「殘廢保險金 」時應檢具下列文件：一、保險單或其謄本。二、殘廢診 斷書。三、保險金申請書。四、受益人的身分證明。」， 另依系爭保險契約給付附約條款樣本第8條殘廢保險金約 定，自傷害之日起180日以內致成殘廢者，給付殘廢保險 金（見原審卷㈠30、68、199、140 、164頁）。 ⒉查，被上訴人於96年1月31日因摔跌意外導致右下肢受有 右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂，術後合併右膝僵直喪失 機能之傷害，於96年2月8日進行右膝手術治療之6個月後 ，經診斷為右膝關節僵直，依舊殘廢等級表，符合殘廢等 級第四級第十八項，給付比例為35％保險金等情，已如上 述。而上訴人等人於分別接到被上訴人通知申請理賠後， 均未於15日內給付系爭保險金，從而，被上訴人自得依與 上訴人等人之系爭保險契約，分別向國泰壽險公司請求給 付保險金665,000元（計算式：1,900,000×35%＝665,00 0）；向新光壽險公司請求210,000元（計算式：600,000 ×35%＝210,000）；向南山壽險公司請求3,589,743元（ 計算式：10,256,410×35%＝3,589,743）；向華山產險公 司請求1,750,000元（計算式：5,000,000×35%＝1,750, 000）；向旺旺友聯產險公司請求1,750,000元（計算式： 5,000,000×35%＝1,750,000），均屬有據，應予准許。 逾此部分之請求，則為無據，應予駁回。 ⒊被上訴人請求上訴人給付之利息起算日：被上訴人主張保 險人即上訴人等人因可歸責於自己之事由致未在於分別接 到被上訴人通知申請理賠後，均未於15日內給付系爭保險 金，請求上訴人均應給付遲延利息年利一分等語，而查上 訴人等人未於5日內給付系爭保險金，確係因可歸責於上 訴人等人自己之事由，故被上訴人請求遲延利息年利一分 ，自屬有據，茲就上訴人等人應負遲延利息年利一分之起 算日，分述如下： ⑴國泰壽險公司：被上訴人就此部分於96年10月30日申請 理賠（見本院卷㈣183頁理賠申請書），而國泰壽險公 司於原審及本院就被上訴人主張96年10月30日申請理賠 ，及利息起算日為96年11月15日並不爭執（見本院卷㈣ 231頁背面）。故被上訴人請求此部分利息起算日為96 年11月15日，自屬有據。 ⑵新光壽險公司：被上訴人就此部分於96年11月7日申請 理賠（見原審卷㈠197頁被證5、本院卷㈣237頁理賠申 請書，此部分為新光壽險公司於原審不爭執（見原審卷 ㈠187頁），新光壽險公司嗣於100年1月26日辯論意旨 狀及本院改稱應以新光壽險公司於99年10月27日被上訴 人於原審庭呈上述成大醫院鑑定報告之日為交齊申請理 賠證明文件之日，且主張利息起算日為99年11月12日（ 見原審卷㈢255頁正面、本院卷㈣232頁正面）。惟依上 被上訴人所繳齊之上述各醫院診斷證明書及病歷記載等 文件，已足認定被上訴人於96年1月31日因摔跌意外導 致右下肢受有右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂，術後合 併右膝僵直喪失機能之傷害，且新光壽險公司如有疑義 也應該要在事故發生後及早查證，方為正辦，惟上訴人 等並未如此為之，而拒絕給付保險金，其辯稱應自99年 11月12日起算利息，自有未合。故被上訴人主張利息自 96年11月23日起算，自屬有據。 ⑶南山壽險公司：被上訴人就此部分於96年9月3日申請理 賠（見原審卷㈠292頁被證2、本院卷㈣274頁保險金申 請書），請求利息起算日為96年9月18日，而南山產險 公司於原審及本院就被上訴人主張96年9月3日申請理賠 及利息起算日為96年9月18日均不爭執，見原審卷㈠288 、289頁答辯㈡暨聲請調查證據狀、本院卷㈣232頁正面 ）。故請求利息起算日為96年9月18日，亦屬有據。 ⑷華山產險公司：被上訴人就此部分於96年9月3日申請理 賠（見本院卷㈤38頁傷害險理賠申請書），請求利息起 算日為96年9月18日，而華山產險公司於原審及本院就 被上訴人主張96年9月3日申請理賠及利息起算日為96年 9月18日並不爭執（見本院卷㈣232頁背面）。故請求利 息起算日為96年9月18日，亦屬有據。 ⑸旺旺友聯產險公司：被上訴人就此部分於96年3月3日申 請理賠《見本院卷㈣234頁》，惟旺旺友聯產險公司要 求被上訴人補齊證明文件，被上訴人無法證明補件之送 達日期，故被上訴人主張以本件原審起訴狀送達旺旺友 聯產險公司之翌日即97年9月19日起算遲延利息，而被 上訴人與旺旺友聯產險公司就被上訴人有於96年3月3日 申請理賠及利息起算日為97年9月19日均不爭執（見本 院卷㈣232頁背面）。故請求利息起算日為97年9月19日 ，亦屬有據。 ⒋綜上所述，被上訴人於96年1月31日因摔跌意外導致右下 肢受有右膝十字韌帶斷裂及半月板破裂，術後合併右膝僵 直喪失機能之傷害，於96年2月8日進行右膝手術治療之6 個月後，經診斷為右膝關節僵直，依舊殘廢等級表，符合 殘廢等級第四級第十八項，給付比例為35％保險金。從而 被上訴人本於與上訴人等人間之系爭保險契約，聲明請求 「⑴國泰壽險公司應給付被上訴人665,0000元，及自96年 11 月15日起至清償日止，按年利率10%計算之利息；⑵新 光壽險公司應給付被上訴人210,000元，及自96年11月23 日起至清償日止，按年利率10%計算之利息；⑶南山壽險 公司應給付被上訴人3,589,743元，及自96年9月18日起至 清償日止，按年利率10%計算之利息；⑷華山產險公司應 給付被上訴人1,750,000元，及自96年9月18日起至清償日 止，按年利率10%計算之利息；⑸旺旺友聯產險公司應給 付被上訴人1,750,000元，及自97年9月19日起至清償日止 ，按年利率10%計算之利息」，均為有理由，應予准許。 逾此部分之請求，則為無理由，應予駁回（被上訴人敗訴 部分，未聲明不服，已告確定）。上開應予准許部分，兩 造分別陳明願供擔保聲請准為或免為假執行之宣告，亦為 有理由，爰分別酌定擔保金額准為或免為；假執行之宣告 ；至上開不應准許部分，其假執行之聲請，因敗訴而失所 依附，併予駁回（此部分，被上訴人亦未聲明不服，已告 確定）。原審就上開應予准許部分，判決上訴人等人應如 數給付如上述，而為上訴人等人敗訴之判決，並依兩造陳 明願供擔保而併諭知准為或免為假執行之宣告，並無不合 。上訴人等人分別仍執前詞指摘原判決此部分不當，聲明 廢棄改判，均為無理由，應予駁回。 ⒌本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦及證據資料， 核與本件判決結果並無影響，毋庸審酌之，併此敘明。 已、據上論結，本件上訴人國泰人壽保險股份有限公司、新光人 壽保險股份有限公司、南山人壽保險股份有限公司、華山產 物保險股份有限公司（即太平洋產物保險股份有限公司）、 旺旺友聯產物保險股份有限公司（即友聯產物保險股份有限 公司）之上訴，均為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、 第78條、第85條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 101 年 12 月 12 日 民事第一庭 審判長法 官 吳火川 法 官 陳繼先 法 官 胡景彬 以上正本係照原本作成。 上訴人等人均得上訴。 如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書 狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上 訴理由書（須按他造人數附具繕本）。 上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法 第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具 律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文 書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 書記官 陳振海 中 華 民 國 101 年 12 月 13 日